ЭПИЛЕПСИЯ: современное решение проблемы

Т.А. Литовченко, д.м.н., профессор, Харьковская академия последипломного образования

1_4.jpgЭпилепсия – одно из наиболее распространенных тяжелых неврологических заболеваний, которое встречается в 10 раз чаще рассеянного склероза и в 100 раз – болезни мотонейронов [1-3].
По современному определению эпилепсия является хроническим полиэтиологическим заболеванием, которое характеризуется повторными неспровоцированными какими-либо причинами эпилептическими припадками. Международная противоэпилептическая Лига и Бюро по эпилепсии определяют данное заболевание как мозговое расстройство, характеризующееся стойкой склонностью к возникновению эпилептических припадков, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Диагноз эпилепсии требует наличия, как минимум, одного эпилептического припадка (ILAE, IBE, 2005).
В последнее десятилетие фундаментальные и инновационные клинические исследования дали возможность улучшить понимание механизмов эпилептогенеза и терапевтических стратегий. Генетические и молекулярные исследования, новые возможности нейровизуализации способствовали установлению причинно-следственных связей нарушений структуры и функции, совершенствованию классификации и диагностики, повышению эффективности лечения. Однако никакие инновации последних десятилетий не смогли достигнуть конечной цели – полного излечения эпилепсии [4, 5].
В развитых странах количество зарегистрированных неспровоцированных повторных эпилептических припадков колеблется от 24 до 53 случаев на
1 тыс. человек ежегодно. Распространенность эпилепсии в популяции составляет 0,5-1%. Кроме того, эти показатели не включают в себя однократные спровоцированные припадки и фебрильные судороги у детей. Ежегодно регистрируемая заболеваемость эпилепсией варьирует от 20 до 120 случаев, в среднем 70 на 100 тыс. населения в год. Для эпилепсии характерна возрастная специфика манифестации: заболеваемость у детей в 4,5-5 раз выше, чем в популяции. Наиболее высокие показатели у детей первых месяцев жизни (первый «пик» заболеваемости), несколько ниже – в молодом возрасте. Второй «пик» заболеваемости наблюдается в возрасте после 65-70 лет. В последние годы наблюдается уменьшение абсолютных показателей числа детей и резкое увеличение пожилых людей с эпилепсией. Отмечается некоторое превалирование эпилепсии у мужской части населения [1, 5].
Количество больных эпилепсией на планете составляет более 40-50 млн человек, в Украине – около 500 тыс. человек. В Европейской декларации по эпилепсии от 25.10.1998 г. отмечено, что эпилепсия приводит к тяжелым физическим, психологическим и социально-экономическим последствиям, а стоимость лечения эпилепсии только в странах Европы составляет более 20 млн ЭКЮ ежегодно.
Взгляд на эпилепсию как на неизлечимое заболевание был опровергнут современными эпидемиологическими исследованиями, которые свидетельствуют, что:
• около 70% пациентов через 5 лет адекватного лечения не имеют эпилептических припадков;
• у 20% больных наступает длительная ремиссия (2-5 лет);
• до 20-30% больных страдают эпилепсией всю жизнь.
Существует большое количество факторов, влияющих на прогноз заболевания (форма эпилепсии, тип приступов, этиология заболевания и др.). Одним из прогностически значимых является количество припадков до начала терапии. Раннее начало лечения эпилепсии является предиктором благоприятного прогноза в дальнейшем, а длительная ремиссия снижает риск развития очередного припадка. Острые симптоматические припадки обычно имеют более благоприятный прогноз, чем симптоматические или идиопатические эпилептические припадки. Однако второй припадок в 80% случаев развивается у лиц, имевших в анамнезе единичный эпиприпадок. Риск повторения эпилептического приступа наиболее высок в первые 6 месяцев и снижается до 20% через 1,5 года. Это доказывает необходимость ранней диагностики и лечения заболевания [5-7].
Эффективность лечения эпилепсии напрямую зависит от правильной диагностики и верификации типа припадков. Еще во II столетии нашей эры Гален создал первую классификацию пароксизмов, разделив их на припадки, обусловленные поражением мозга, и приступы вследствие патологии сердца и других органов. В XVII-XVIII веках эпилептические припадки классифицировались в зависимости от типа и продолжительности, а в XIX веке J. Delasiauve предложил термины «идиопатическая» и «симптоматическая» эпилепсия. В конце XIX века H. Jackson впервые установил взаимосвязь между эпилептическими разрядами нейронов определенной области и развитием «локальных конвульсий» и предложил классифицировать эпилептические пароксизмы на генерализованные (с вовлечением обоих полушарий) и парциальные (с вовлечением конкретной области мозга).
В 1981 г. Международная противоэпилептическая Лига (ILAE) приняла «Клиническую и электроэнцефалографическую классификацию эпилептических припадков», а в 1989 г. – «Международную классификацию эпилепсий и эпилептических синдромов» [5, 6, 8]. В основу классификации положены два основных принципа:
1. Выделение «генерализованных» и «локализационно-обусловленных» (фокальных, парциальных) припадков и эпилепсий.
2. Определение этиологии заболевания – «идиопатические» и «симптоматические» (при невозможности точной верификации причины – криптогенные) эпилепсии и эпилептические синдромы.
Однако за последние годы применение новых методов исследования – электроэнцефалографии с интракраниальными электродами, магнитно-
резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, генетических исследований – привело к накоплению новых данных и к необходимости пересмотра и уточнения некоторых положений классификаций. В настоящее время эпилептология располагает знанием ряда новых базисных механизмов заболевания, эволюции эпилептического процесса. Создана рабочая группа ILAE по пересмотру и разработке новых классификаций эпилепсий, эпилептических синдромов и эпилептических припадков.
В последние десятилетия значительно расширились возможности нейровизуализации структурных и функциональных повреждений головного мозга. Использование МРТ, SPECT, PET, MRS позволяет выявить иктальные и интериктальные изменения при эпилепсии, определить их взаимосвязь с припадками.
Компьютерная томография (КТ) – один из наиболее старых нейровизуализационных методов, в настоящее время малоинформативна в диагностике эпилепсии. Применяется для выявления значительных морфологических повреждений, опухолей, кальцификатов.
Использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) явилось значительным шагом в визуализации структурных изменений при эпилепсии. В клинической практике рутинная МРТ применяется в основном для уточнения данных об этиологии заболевания и при отборе пациентов для хирургического лечения. Комиссия Международной противоэпилептической Лиги по нейровизуализации рекомендует использовать магнитно-резонансную томографию в следующих случаях:
• при наличии парциальных припадков, подтвержденных ЭЭГ-исследованием у пациентов любого возраста;
• при манифестации генерализованных припадков в первые годы жизни или у взрослых;
• в случае наличия очаговой патологии при неврологическом исследовании;
• при сложности в подборе противосудорожной терапии;
• при подозрении на наличие прогрессирующего заболевания при учащении эпиприпадков и неэффективности терапии или изменении характера припадков.
Наиболее эффективно применение МРТ для выявления гиппокампального склероза, небольших повреждений вещества мозга, не определяемых при СТ-исследовании, кавернозных гемангиом, кортикальных дисгенезий. Развитие технических возможностей МРТ в последние годы значительно расширило информативность метода. Так, применение функциональной магнитно-резонансной томографии (fМРТ) дает возможность определить изменения регионального церебрального кровотока, эпилептический фокус во время эпилептического статуса и т. д. [5, 9].
Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) – информативна для определения фокусов с нарушенным метаболизмом в головном мозге, что позволяет идентифицировать патологические изменения
у 87% пациентов с гиппокампальным склерозом. Этот метод применяется для определения изменений содержания g-аминомасляной кислоты (GABA), глютамата и ряда других нейротрансмиттеров в коре головного мозга, что дает информацию о наличии кортикальных эпилептических очагов при отсутствии морфологических изменений при рутинной нейровизуализации. Наибольшее значение эти методы исследования имеют при проведении дифференциальной диагностики типа приступов и формы эпилепсии, а также при планировании нейрохирургического вмешательства.
Диагноз эпилепсии предполагает наличие специфических электроэнцефалографических изменений во время припадка, а зачастую и в интериктальном периоде. Электрофизиологические исследования являются обязательными при эпилепсии. Электроэнцефалография (ЭЭГ) фактически является наиболее старым, наименее инвазивным и одним из самых информативных методов исследования при всех типах эпилептических припадков.
Впервые регистрация электрической активности мозга была произведена почти 130 лет назад в эксперименте на срезах коры. В середине 30-х годов
ХХ века в исследованиях F.A. Gibbs, W. Lennox (1935) установлено наличие изменений ЭЭГ при эпилепсии. Совершенствование метода, использование таких ЭЭГ-методик, как внутричерепные и глубинные электроды, автоматический и частотный анализ
(40-е годы ХХ века), микроэлектродная техника и исследования во сне (50-е годы), компьютерная ЭЭГ (60-е годы), изучение вызванных потенциалов
(70-е годы) и компьютерное картирование, значительно расширили возможности ЭЭГ и подтвердили клиническую значимость для изучения функций головного мозга [9, 10].
При эпилепсии ЭЭГ-исследование имеет особенно важное значение. Специфика заболевания, когда припадки появляются периодически на фоне общего благополучия, часто отсутствие объективной симптоматики и жалоб в межприступный период, амнезия припадка больным и отсутствие достоверного описания приступа сильно затрудняют, а зачастую и делают невозможной диагностику без помощи ЭЭГ. Кроме того, в ряде случаев клиницисту приходится решать сложные дифференциально-диагностические задачи по разграничению эпилепсии и расстройств сознания и поведения, связанных с другими заболеваниями, истерических и синкопальных приступов.
При диагностике эпилепсии при проведении ЭЭГ решаются такие задачи:
1. Диагностика эпилепсии и дифференциация ее от других пароксизмальных состояний.
2. Определение типа эпиприпадков и формы эпилепсии.
3. Контроль течения заболевания, оценка эффективности и коррекция лечения, прогноз.
Для получения информативных данных при рутинном ЭЭГ-исследовании используются накожные электроды. Регистрация ЭЭГ осуществляется по международной системе отведений 10-20 в течение не менее 20 минут фоновой записи с обязательным проведением провокационных процедур (фотостимуляции, гипервентиляции, соматосенсорной стимуляции и др.).
Наиболее просто вопрос о наличии или отсутствии эпилепсии решается при обнаружении на ЭЭГ несомненно эпилептиформной или эпилептической активности (острые высокоамплитудные волны, спайки, комплексы спайк-волна, острая волна – медленная волна). В связи с этим возникает правомерный вопрос о том, возможно ли ставить диагноз «эпилепсия» на основании данных ЭЭГ без наличия клинических проявлений заболевания (припадков). Несомненно, ЭЭГ-феномены не являются основанием для постановки диагноза, однако должны служить поводом для более тщательного обследования и наблюдения за больным.
При отсутствии характерных изменений на рутинной ЭЭГ, по показаниям используется долговременная запись ЭЭГ (ЭЭГ-мониторирование), запись ЭЭГ сна.
До сих пор важная роль принадлежит ЭЭГ с использованием вживленных электродов. Эти исследования применяются только в специализированных центрах перед хирургическим вмешательством или интраоперационно для более точного определения эпилептического очага и объема вмешательства [12].
В некоторых случаях, при подозрении на наличие цереброваскулярных нарушений как возможной причины эпилепсии, применяется транскраниальная ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, значительно реже – ангиография.
Особенно важным является комплексная оценка данных нейровизуализации и электрофизиологических исследований, что дает возможность неинвазивным путем определить эпилептический очаг, уточнить диагноз, сопоставить топографию анатомического повреждения и очага патологической активности.
Одним из современных направлений в исследовании эпилепсии является одновременная регистрация ЭЭГ и МРТ/fМРТ для динамического изучения функций мозга у пациентов с эпилепсией, определения функциональной значимости определенных регионов, прогрессирования эпилептогенеза, классификации припадков, выработки терапевтических стратегий.
Также для диагностики причин приступов, контроля безопасности лечения важны лабораторные исследования, объем которых значительно варьирует в зависимости от предполагаемой причины заболевания, противоэпилептического лечения, течения эпилепсии.
Эпилепсия и эпилептические синдромы полиэтиологичны. Основными этиологическими факторами можно считать: генетические, сосудистые заболевания мозга, пре- и перинатальные повреждения нервной системы, черепно-мозговую травму, опухоли мозга, дегенеративные заболевания центральной нервной системы, инфекции, неустановленные факторы.
Важная роль в развитии эпилепсии принадлежит генетическим факторам. Много веков назад не без основания предполагалось, что эпилепсия либо является наследственным заболеванием, либо имеет наследственную предрасположенность. Еще в 1896 г. В. Говерс утверждал, что около половины случаев эпилепсии являются «результатом прирожденного расположения, переданного через посредство родителей». С тех пор было проведено множество исследований по изучению генетической детерминированности эпилепсий. Однако конкретная роль генетических факторов до конца не изучена. В настоящее время установлено, что идиопатические эпилепсии представляют собой гетерогенную группу, которая характеризуется различными типами припадков, возрастом клинической манифестации и ЭЭГ-характеристиками. Установлено, что большинство синдромов имеет полигенный тип наследования, и только некоторые идиопатические эпилепсии имеют аутосомально-доминантный тип наследования. За последние десятилетия картированы гены для целого ряда эпилепсий и синдромов: доброкачественные семейные неонатальные судороги, ювенильная миоклоническая эпилепсия, аутосомально-
доминантная лобная эпилепсия, парциальная эпилепсия со слуховыми симптомами, генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами и другие синдромы [1, 5, 9] .
Наряду с генетическими факторами, определяющими развитие эпилепсии или предрасположенность к ней, большое значение имеют факторы внешней среды, оказывающие повреждающее действие на головной мозг. Около 70% всех эпилепсий у взрослых составляют симптоматические эпилепсии – эпилепсии с известной причиной развития заболевания.
Основной и наиболее сложной задачей врача является лечение заболевания. В конце XIX века Holmes писал: «Если мне необходимо показать студентам пациента, которому совершенно не помогает никакое лечение, то я демонстрирую историю болезни эпилептика…». За прошедшие годы достигнуты значительные успехи в лечении эпилепсии, и только в 20% случаев лечение не оказывает положительного эффекта и приходится говорить о резистентности.
Целью лечения эпилепсии является полное прекращение припадков и устранение их психических, психологических и социальных последствий и обеспечение профессиональной и социальной адаптации. По возможности, это должно быть достигнуто без нервно-психических и соматических побочных явлений [1, 6, 12].
До настоящего времени конкурируют две точки зрения на противоэпилептическую терапию. Первая – предполагает, что противоэпилептическое лечение, подавляя эпилептическую нейрональную активность, препятствует прогрессированию эпилептического процесса, а при успешности и способствует его обратному развитию. Это положение можно признать верным, если рассматривать эпилепсию в качестве самоподдерживающегося патологического процесса, при котором сама эпилептическая гиперсинхронная активность нейронов ведет к вовлечению в эту активность других систем мозга, прогрессированию и распространению эпилептизации.
Вторая точка зрения представляет эпилепсию как устойчивое патологическое состояние дисбаланса нейротрансмиттерных систем, при котором в нервной системе процессы возбуждения преобладают над торможением, вследствие чего возникают гиперсинхронные разряды. Гиперсинхронные разряды клинически проявляются эпилептическими припадками. Учитывая это мнение, можно предположить, что антиэпилептические препараты не лечат эпилепсию, а только восполняют нейротрансмиттерный дисбаланс, блокируют эпилептические разряды, купируют эпилептические припадки и частично нормализуют актуальное состояние больного, являясь в какой-то мере заместительной терапией
[4, 10, 11].
Эпилепсия – полиэтиологическое заболевание, отличающееся многообразием форм и синдромов, поэтому необходимо признать каждую из точек зрения справедливой для определенной формы. При развитии симптоматических эпилепсий необходимо раннее начало лечения и предотвращение припадков, что значительно улучшает прогноз. В отличие от этого, ряд идиопатических эпилепсий детского возраста склонны к самопроизвольному прекращению после созревания основных тормозных механизмов. Лечение таких больных, учитывая потенциальную токсичность антиэпилептических препаратов, должно быть тщательно взвешено.
На современном этапе существует несколько методов лечения эпилепсии: антиэпилептическая фармакотерапия, стимуляция n.vagus, хирургическое лечение, аддитивная терапия [1, 5, 6, 9]. Основным методом лечения эпилепсии является фармакотерапия антиэпилептическими препаратами (АЭП).
Все АЭП потенциально токсичны, а лечение должно быть интенсивным и продолжительным, нередко в течение всей жизни пациента, поэтому решение о начале лечения принимается после оценки ожидаемых положительных результатов и отрицательных последствий.
Специфическое долгосрочное медикаментозное противоэпилептическое лечение начинают только при уверенном диагнозе эпилепсии и убежденности в необходимости лечения у данного больного. Перед началом лечения необходимо определить причину заболевания и по возможности проводить симптоматическое лечение (опухоль, цереброваскулярная патология, интоксикации, инфекции и др.). По современным представлениям о патогенезе заболевания «профилактическое лечение эпилепсии» является абсолютно недопустимым, так как не только не препятствует развитию эпилептических припадков, но и может послужить причиной развития вторичной медикаментозной резистентности и побочных явлений в дальнейшем.
Назначение АЭП должно быть результатом тщательной оценки целого ряда медицинских и социальных факторов.
Лечение начинают при наличии у больного двух неспровоцированных эпилептических припадков. Можно начинать лечение после первого припадка, если:
• он был генерализованным тонико-клоническим;
• заболевание манифестировало эпилептическим статусом или серией припадков любого типа;
• есть основание предполагать высокую вероятность повторения припадка и невозможно устранить причину (опухоль, прогрессирующее заболевание головного мозга, инфекция и др.), эпилептиформные изменения на ЭЭГ, наличие наследственной отягощенности, социальные причины.
Правильная диагностика является залогом успешного лечения. До начала лечения необходимо провести полный комплекс исследований, исключить наличие у больного неэпилептического приступа церебрального происхождения (мигрень, синкоп, транзиторная ишемическая атака, паническая атака, психические нарушения и др.) и нецеребрального генеза (кардиоваскулярные, метаболические и др.). Обязательно проведение ЭЭГ-исследования и нейровизуализации структур головного мозга (предпочтительно МРТ).
Классификация приступов должна быть основана на исследовании и наблюдении симптомов и признаков их проявления. Минимальное требование – субъективное описание приступов самим пациентом в сопоставлении с детальными подробностями, полученными от одного или нескольких свидетелей. Для более точного определения типа припадка необходимо ЭЭГ-исследование.
В основу классификации синдромов положено соотношение клинических и электрофизиологических данных, так называемая клинико-электрофизиологическая корреляция. Однако и другая диагностическая информация (неврологический статус, психофизический комплекс, генетический тип) также необходима. Синдром – это совокупность, сумма информации, рассчитанная на основе совмещения диапазонов данных, полученных из различных диагностических источников (клиническое исследование, анамнез, электрофизиологические, нейровизуализационные и лабораторные данные).
Обычно первый генерализованный тонико-клонический припадок является причиной обращения пациента к врачу, но при тщательном опросе нередко выявляются в анамнезе абсансы, миоклонические припадки, ауры и фокальные комплексные припадки, которые ранее не оценивались пациентом как болезненные проявления.
Острые симптоматические приступы определяются как приступы вследствие актуального церебрального заболевания, возникающие во время его острой манифестации. Такие припадки относят к ситуационно-обусловленным, но ситуационно-обусловленные припадки также включают в себя спровоцированные приступы (например, после депривации сна). Острые симптоматические припадки обычно не требуют специфического длительного лечения АЭП, за исключением некоторых эпилепсий со спровоцированными припадками (таких как ювенильная миоклоническая эпилепсия), которые требуют назначения АЭП.
Риск повторения припадка после первого генерализованного тонико-клонического припадка, по мнению многих авторов, значительно варьирует и составляет то 14 до 82% в течение 1 года, и зависит от целого ряда причин. Риск в несколько раз уменьшается через год после первого приступа. После второго припадка риск развития эпилепсии составляет 33-73%. Факторы, определяющие высокий риск развития эпилепсии, достаточно многообразны: этиология (симптоматические эпилепсии), наличие эпилептиформных изменений на ЭЭГ, выявление неврологического дефицита и особенно его нарастание после приступа, патология при нейровизуализации, манифестация заболевания с эпилептического статуса, первый припадок во время сна, возраст от
16 до 59 лет, отягощенный семейный анамнез, фебрильные судороги в анамнезе. Риск повторения припадка значительно снижается при первом остром симптоматическом припадке и некоторых доброкачественных детских формах эпилепсии [1, 2, 5].
Раннее начало лечения, по мнению большинства исследователей, снижает риск повторения эпилептического припадка в 2,8 раза. Хотя существует точка зрения, что немедленное начало АЭП терапии после первого генерализованного тонико-клонического припадка не влияет на окончательный прогноз заболевания.
Длительное лечение АЭП неприменимо к больным с неуточненным диагнозом «эпилепсия», при острых симптоматических эпилептических припадках, единичных приступах неясного характера.
Антиэпилептические препараты назначают в соответствии с типом припадков и/или эпилептическим синдромом. Продолжительность применения препарата зависит от его эффективности и переносимости. Начинать противоэпилептическое лечение следует только с монотерапии препаратом первой линии выбора. В общих случаях вначале назначают минимальную дозировку препарата или 2/3 от этой дозы (в зависимости от возраста, веса, формы заболевания). Постепенно дозу препарата повышают до эффективно действующей или до появления побочных явлений. Если при достижении максимально допустимой дозы для данного пациента положительный эффект не достигнут, осуществляют переход на другой препарат. В таблице 1 представлены основные противосудорожные препараты, зарегистрированные в Украине, среднесуточные дозировки и терапевтические концентрации в плазме крови.
Еще 15-20 лет назад в арсенале врача-эпилептолога было всего 5-6 основных АЭП. В настоящее время в клинической практике используются более
20 антиэпилептических препаратов, что значительно расширяет возможности моно- и политерапии заболевания. Однако в повседневной практике обычно оптимальным является выбор из 3-4 наиболее часто применяемых препаратов, которыми возможно эффективно лечить большинство больных. ВОЗ рассматривает как необходимые следующие 6 антиконвульсантов: вальпроат, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, диазепам и этосуксимид. Несомненно, другие противоэпилептические препараты также являются эффективными и применимыми при ряде форм эпилепсии и специфических синдромов в качестве второго или третьего препарата при лечении резистентных форм эпилепсии. Понятие «препараты первой линии выбора», то есть препараты, удовлетворяющие требованиям улучшения здоровья у большинства больных конкретной популяции, несколько варьирует в различных странах, но в большинстве европейских стран к ним относят вальпроаты и карбамазепин (табл. 2).
Нередко врачи затрудняются в определении типа эпилептического припадка и формы эпилепсии и не имеют возможности по различным причинам уточнить диагноз. В таких случаях существует негласное правило: если врач уверен, что пациент имеет эпилептические припадки, но не может точно определить их тип – лечение необходимо начинать с вальпроатов. Вальпроаты эффективны при всех формах эпилепсии и не вызывают аггравации никаких эпилептических припадков (табл. 3).
Вальпроат натрия используется с конца 60-х годов, когда впервые была установлена его эффективность при различных типах припадков и эпилептических синдромах. Основным механизмом действия вальпроата является повышение уровня ГАМК,
обусловленное ингибированием ГАМК-трансаминазы, активацией декарбоксилирования глютаминовой кислоты, ингибированием дегидрогеназы сукцинового семиальдегида. Также через ГАМК-ергическую систему потенцирует постсинаптическое торможение. Снижает потенциал деполяризации, блокируя вольтаж-чувствительные натриевы каналы. Воздействует на кальциевые каналы Т-типа. Высокая эффективность, широкий спектр действия, большой выбор дозировок и форм выпуска депакина и хорошая переносимость предопределяют широкое использование препарата в клинической практике в качестве препарата первого выбора практически при всех типах припадков.
При эпилепсии с парциальными (связанными с локализацией очага) припадками препаратами первого выбора являются вальпроат и карбамазепин, а в последние годы – ламотриджин.
Парциальные симптоматические формы эпилепсии наиболее часто бывают резистентными к терапии. В случае неэффективности моно- и дуотерапии препаратами первого выбора в максимально переносимых дозировках применяются АЭП из арсенала «новых» препаратов. Все новые АЭП обычно проходят исследование эффективности при рефрактерных парциальных эпилепсиях, чаще с комплексными парциальными припадками. К сожалению, по данным последних клинических исследований, новые АЭП снижают частоту припадков на 50% и более у 20-50% пациентов с резистентной эпилепсией и только в 1-10% случаев приводят к полному контролю припадков. Обычно «новые» АЭП применяют в качестве второго или третьего препарата при политерапии труднокурабельных случаев.
Даже при необходимости назначения политерапии не рекомендуется одновременное применение
более трех препаратов из-за неконтролируемого межлекарственного взаимодействия, возможного усиления побочных эффектов, сложностей подбора эффективной дозы каждого из средств. Обычно политерапия требует контроля концентрации препаратов в крови.
Несмотря на значительное расширение возможностей диагностики и фармакотерапии эпилепсии, до 20-30% пациентов остаются резистентными к монотерапии и к различным комбинациям АЭП. В некоторых случаях резистентной эпилепсии альтернативным методом является нейрохиругическое лечение [9, 12]. По последним данным, нейрохирургическое лечение применяется у 1,3-3,3% пациентов с эпилепсией.
Кандидатами для нейрохирургического лечения могут считаться пациенты с эпилептическими припадками, не поддающимися медикаментозному контролю, как минимум, двумя адекватно подобранными АЭП в максимально переносимых дозировках и вызывающими значительную социальную дезадаптацию. При нейрохирургическом лечении применяются следующие вмешательства: иссечение эпилептогенной мозговой ткани (кортикальная топэктомия, лобэктомия, мультилобэктомия, гемисферэктомия, амигдалогиппокампэктомия), каллозотомия и функциональное стереотаксическое вмешательство, другие функциональные операции (множественное рассечение мягкой мозговой оболочки и др.), хирургическое исследование без иссечения (биопсия), вагусная стимуляция. Эффективность нейрохирургического вмешательства зависит от формы эпилепсии, этиологии, области поражения и составляет от 25 до 45%. Во всех случаях необходимо тщательное предоперационное исследование с использованием нейровизуализирующих методов для выявления структурного и функционального дефицита, клиническое и ЭЭГ исследование с подтверждением зоны эпилептогенеза. При необходимости – локализация эпилептогенной зоны с использованием внутричерепных электродов, оценка операционного риска и ожидаемого послеоперационного функционального дефицита.
Одной из серьезных проблем в клинической эпилептологии является умственная отсталость и другие психические нарушения при эпилепсии. Эпилепсия сочетается с умственной отсталостью в 14-37% случаев. Эпилепсия и эпилептические синдромы нередко коморбидны с рядом тяжелых нервно-психических заболеваний (дегенеративными заболеваниями центральной нервной системы, психозами, депрессией и др.), что требует специализированного наблюдения и лечения психиатра. Кроме того, все больные эпилепсией независимо от наличия сопутствующих психических нарушений имеют повышенную психологическую и социальную ранимость и требуют наблюдения психолога и психологической поддержки.
К сожалению, летальность у пациентов с эпилепсией до настоящего времени остается достаточно высокой. Максимальная летальность в различных возрастных группах отмечается у больных в возрасте до 40 лет и снижается после 75 лет. Среди детей наибольший уровень летальности наблюдается на первом году жизни – у 6,6%. К причинам летальности, непосредственно обусловленным эпилепсией, относятся эпилептический статус, внезапная смерть, несчастные случаи, суицидальные попытки. Среди больных височной эпилепсией и с резистентными формами эпилепсии риск суицидальных попыток в 2,5 и 5 раз выше, чем в популяции [3, 13].
Таким образом, за последние годы достигнут значительный прогресс в исследовании и лечении эпилепсии, внедрены новые методы диагностики, расширено понимание механизмов развития заболевания. Эпилепсия не является абсолютно неизлечимым заболеванием. Однако эффективное лечение эпилепсии требует глубоких знаний об этом заболевании и совместных усилий врачей различных специальностей, психологов и социальных работников.

Литература
1. Эпилепсии и судорожные синдромы у детей / Под ред. Темин П.А., Никанорова М.Ю. – М.: Медицина, 1999. – C. 656.
2. Shorvon S. The epidemiology of epilepsy // In: Duncan J.S., Gill J.Q. (eds.) Lecture notes. British branch of the international League Against Epilepsy. – Oxford: Keble College, 1995. – P. 1-6.
3. Brodie M.J., DeBoer H.M., Joannessen S.I. (editors) Epidemiology. Epilepsy: safety, excess mortality and sudden death / In: European White Paper on Epilepsy // Epilepsia. – 2003. – Vol. 44 (Suppl. 6). – P. 17- 20.
4. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. Руководство. – М.: Медицина, 1997. – С. 352.
5. Stefan H., Halasz P., Gil-Nagel A. et al. Recent advances in the diagnosis and treatment of epilepsy // Eur J Neurol. – 2001. –
Vol. 8 (6). – P. 519-539.
6. Brodie M.J., DeBoer H.M., Joannessen S.I. (editors) European Declaration on Epilepsy October 25, 1998 / In: European White Paper on Epilepsy // Epilepsia. – 2003. – Vol. 44 (Suppl. 6). – P. 2-3.
7. ILAE Commission report. Commission of European Affairs: Appropriate Standards of Epilepsy Care across Europe // Epilepsia. – 1997. – Vol. 38 (11). – P. 1245-1250.
8. Comission on Classification and Terminology of the International League against epilepsy. Proposal for classification of epilepsies and epileptic syndromes // Epilepsia. – 1997. – Vol. 30. – P. 389-399.
9. Luders H., Noachtar S. [edited by] Epileptic Seizures: pathophysiology and clinical semiology (1st ed.) – USA: Churchill Livingstone, 2000. – P. 796.
10. Дзяк Л.А., Зенков Л.Р., Кириченко А.Г. Эпилепсия. – К.: Книга-плюс, 2001. – C. 168.
11. Cole A.J. Is epilepsy progressive disease? The neurobiological consequences epilepsy // Epilepsia. – 2000. – Vol. 41 (Suppl. 2.) – P. S13-S22.
12. Engel J.Jr. Surgery for seizures // New Engl J Med. – 1996. – Vol. 334, № 10. – P. 647-652.
13. Stephen L.J., Mohanraj R., Norrie J., Brodie M.J. Mortality in people with epilepsy // Epilepsia. – 2003. – Vol. 44 (Suppl. 9). – P. 64.

Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип