Разделы: Практика |

МКБ-11 и DSM-V: пересмотр классификаций психических болезней

N. Sartorius 1
В настоящее время идет активная работа над новыми версиями Международной классификации болезней (МКБ) и Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств (DSM). Планируется, что 11­й пересмотр МКБ будет представлен для утверждения на Международной ассамблее здравоохранения в 2013­2014 гг., и в случае утверждения через год или два его опубликуют на основных рабочих языках Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Таким образом, МКБ­11 увидит свет более чем через 20 лет после публикации МКБ­10 (1992), что сущес­твенно меняет паттерн пересмотра, который обычно проводился раз в 10 лет. Есть множество преимуществ в удлинении интервала между пересмотрами. Во­первых, это поможет избежать таких проблем, как повышенная сложность внедрения новой классификации (зачастую изощренной, иногда – недоработанной) в национальную систему здравоохранения, предложения по изменению которой были часто основаны на недостаточно серьезных научных доказательствах, во­вторых – необходимости консультировать большое количество посредников, в­третьих – финансовых ограничений ВОЗ.

Организация пересмотра
Подготовка МКБ следующего пересмотра предполагает обсуждение классификации не только с разработчиками и учреждениями, которые будут в последующем ее использовать, но и с правительством, дающим официальное разрешение на внедрение новой классификации как части системы отчетности по заболеваемости и смертности в определенной стране и во всем мире. Пересмотр классификации предусматривает широкий обзор литературы по исследованиям, результаты которых относятся к классификации психических заболеваний. Техническая подготовка пересмотра – задача специального тех­нического подразделения ВОЗ, в обязанности которого входит сбор и обработка всех материалов для классификации. Однако переговоры, обработка предложений и их проверка в изучаемой сфере, оценка данных литературы и критериев для использования в каждой категории, а также другие приготовления к выходу пересмотров занимают много времени.

Тематическая консультативная группа
Тематическая консультативная группа ВОЗ организована в 2007 г. для помощи подразделению психического здоровья и наркоконтроля (ТAG/MND) в подготовке предложений по классификации психических расстройств в МКБ­11. Она разделена на подгруппы, которые разрабатывают определенные темы. Так, одна из групп изучала открытия в области эпидемиологии, значимые для пересмотра (например, информация о частоте и формах психических заболеваний в различных культурах). Подгруппа гармонизации обеспечивала максимальную близость МКБ­11 (ВОЗ) и DSM­V (Американская пси­хиатрическая ассоциация), она состояла из экспертов, работавших над 5­м пересмотром DSM, и нескольких членов TAG/MND. Дополнительная группа приглашена для решения проблем разработки протоколов профильных тестов для МКБ­11.
Координирующая группа ВОЗ предназначена обеспечить глобальную сеть научного сотрудничества, она включает экспертов по различным дисциплинам и национальным традициям в психиатрии. Эксперты координационного комитета владеют арабским, китайским, английским, французским, немецким, японским, португальским, русским и испанским языками. В настоящее время сеть только организовывается, ее роль будет состоять в том, чтобы собирать информацию, анализировать научные данные, имеющие отношение к классификации, разработке дизайна профильных исследований, оценке адекватности перевода классификационных критериев, а также для подтверждения классификационных гипотез и др.

АПА и DSM­V
Разработку предложений для 5­го пересмотра DSM, которое издает АПА, доверили комиссии под руководством профессора D. Kupfer и доктора D. Regier. Комиссия АПА издала организационные документы, каждый из которых посвящен определенной тематике, относящейся к подготовке нового пересмотра DSM. Совместно с ВОЗ комиссия провела 14 конференций по всем группам заболеваний, на данный момент включенных в раздел психических заболеваний МКБ­10. На финальной конференции, проходившей в Женеве, рассматривались аспекты общественного здоровья в классификации психических расстройств и изменения в ней.

Проблемы, включенные в пересмотр
TAG/MND как советник ВОЗ в разработке классификации психических расстройств в МКБ­11 и комиссия АПА по DSM­V столкнулись со следующими спорными вопросами и дилеммами.
1. Каковы критерии изменения классификации или ее категорий?
2. Чему отдать предпочтение: категории или характеристике?
3. Должна существовать одна или более версий классификации?
4. Есть ли необходимость в культуральной адаптации МКБ как способа введения в нее специфических для данной культуры проблем?
5. Какова версия классификации – директивная или размышляющая?
6. Какой вариант классификации необходимо представить для применения в медицинской практике?
7. Что произойдет, когда классификация будет завершена и опубликована?
Рассмотрим варианты решения некоторых из них.

Критерии изменения классификации и ее категорий
Данный вопрос касается определения критериев, которые необходимо использовать для внедрения новой и устранения неактуальной категории. Сегодня достигнут консенсус в том, что решение следует принимать на основании таких критериев:
• значимость для общественного здоровья (полезен ли критерий для здравоохранения);
• практическая значимость критерия (станет ли классификация проще в использовании и соответствует ли расстройству, которое обычно встречается на практике);
• критерий достоверности (достаточно ли новых доказательств в пользу изменений).

Категории или характеристика?
Как в МКБ, так и в DSM, психические заболевания объединены по их ведущим симптомам в группы, которые и составляют классификацию. В других отраслях медицины, где больше информации о патогенезе болезней, категории представляют в соответствии с этиологией. Поскольку патогенез большинства психических расстройств еще не до конца изучен, категории сгруппированы по предполагаемым причинам их развития, а критерии определяются в соответствии с каждой категорией, в которой встречается данная патология. Очевидно, что некоторые расстройства не могут быть помещены в одну категорию, схожие симптомы присутствуют во всех или в большинстве категорий.
Проблема, которая возникнет, когда психичес­кие заболевания будут включены в точно очерченные категории, приведет к тому, что категориальную классификацию (группировку расстройств по критериям) заменят на серию качеств (аспектов), соответствующих большинству симптомов психических болезней. В некоторых случаях эти аспекты биполярные (диапазон от сверхнормального IQ до интеллектуальной недостаточности), в других – униполярные (тревога). Состояние пациента можно будет описать профилем, полученным в результате перечисления определенного количества характеристик. Однако опыт использования многоосевой версии МКБ и пяти осей DSM­III и DSM­IV (АПА, 1980, 1994) однозначно доказал, что психиатры и другие специалисты здравоохранения находят их слишком сложными для использования при постановке более чем одного основного диагноза.
В некоторых случаях качественный подход входит в категориальную классификацию. Так, в МКБ­10 присутствовали три категории депрессивных расстройств, различных по степени выраженности. Возможно, создатели следующего пересмотра МКБ и DSM выберут похожее решение объединить категориальный и качественный подходы в описании ряда заболеваний.

Одна или более версий классификации?
В 1970 г. в программе по психическому здоровью ВОЗ предполагалось, что категории в разделе МКБ, посвященном психическим заболеваниям, сопровождались коротким описанием расстройств данной группы. Эту идею поддержали, МКБ­8 уже содержала короткие описания как неотъемлемую часть классификации (ВОЗ, 1971). Никакая другая группа заболеваний в МКБ не имеет подобной организации, потому что, во­первых, диагноз большинства психиатрических заболеваний не может быть верифицирован на основании лабораторных анализов, во­вторых, психиатры, больше, чем другие специалисты, имеют трудности при согласовании названия заболеваний, которые они используют.
Следующие шаги – создание более детального описания каждой категории и издание классификации в виде клинического руководства для использования в психиатрической практике (ВОЗ, 1992). Руководство не было излишне строгим в своих рекомендациях, в нем часто использовали выражения «обычно встречающееся», «приблизительно», что делало руководство удобным для клиницистов, но не удовлетворяло исследователей. Опубликованный вариант рекомендаций (ВОЗ, 1993) помог ученым в их попытках обозначить гомогенные группы субъектов для различных исследований.
Однако ни один из этих документов нельзя было рекомендовать для специалистов, работающих в сфере оказания первой помощи. Категорий в данных публикациях было множество, определения каждой категории сложны, их практическая польза ограниченна. По этой причине была опубликована версия МКБ для первичной сети медицинской помощи (ВОЗ, 1996), в которую включены 22 категории, определения сформулированы в простых выражениях, описывающих симптомы, с которыми обычно имеет дело врач при оказании первой помощи. В каждой категории после описаний следовали рекомендации о том, что предпринять психиатру или работнику первичной медицинской помощи в той или иной ситуации.
АПА также издала версию для первичной медицинской цепи – DSM­IV­PC – более сложный документ по сравнению с версией МКБ­10 для первичной отрасли оказания медицинской помощи.
Вопросы, которые стоят сегодня перед комиссией АПА и ВОЗ, следующие.
1. Какая стратегия упрощения классификаций более успешна?
2. Следует ли создавать несколько версий МКБ­11 и DSM­V для использования в различных учреждениях, в клинической психиатрической практике, исследованиях, а также при оказании первой помощи?
Как вариант, исследовательскую версию предлагается разработать особой комиссии АПА, а ВОЗ сконцентрировать усилия на версии для учреждений первичной помощи. Основная версия (в которую преобразуют исследовательскую и версию для первичной помощи) будет разрабатываться в тесном сотрудничестве, она станет служить основой для всех других версий.

Проблема культуральной адаптации
Около полвека назад один американский антрополог, выступая на съезде на Гавайах, выступил с лекцией на тему «Почему все остальные имеют культурально специфические психические расстройства, и только мы имеем дело с реальными вещами?». Это касалось тех форм психических болезней, которые не соответствовали описанию психических патологий, созданных классиками европейской психиатрии, и назывались «культурально специфическими» заболеваниями. Первой реакцией психиатров, проживавших в странах, где данные расстройства существовали, было желание создать собственную классификацию, в которой присутствовали бы категории для всех состояний, часто встречающихся в практике. Однако создание таких национальных адаптаций и систем классификации в действительности может содействовать злоупотреблению психиатрией, как это было, например, в бывшем СССР, где психиатрию использовали в политических целях. В национальной классификации присутствовали категории, которыми клеймили диссидентов с целью их насильственного помещения и удержания в психиатрических стационарах для «лечения».
Несомненно, вопрос о создании национально адаптированной МКБ встанет снова. Однако изменения, которые могут возникать в результате появления подобных адаптаций, можно смягчить посредством разработки конкретных предложений ВОЗ совместно с общественностью (возможно, с Международной ассоциацией психиатров). Классификация с примечаниями относительно определенных категорий потребует дополнительных нагрузок для департаментов психического здоровья и злоупотребления психоактивными вещес­твами, а также ресурсов и времени. В настоящее время этот вопрос остается открытым.

Какой вариант классификации использовать в медицинской практике?
Первичная цель классификации психических и любых других расстройств в МКБ – обеспечить статистическую отчетность в системе здравоохранения. Классификация, конечно, может иметь и другое применение, одно из которых – принятие решения по поводу лечения на определенном уровне оказания помощи. Однако категории классификации, используемой в учреждениях первой помощи, следует выбирать, имея в виду потенциальную возможность оказания помощи. Если все пациенты первичной сети с психиатрическими расстройствами требуют однотипных манипуляций, например, седации и консультации специалиста, нет никакой надобности разделения психозов по их генетическим формам. Не будет в новой классификации и редко встречающихся состояний, но они могут быть включены в группу «другие». Еще одной важной характеристикой является простота использования классификации в часто загруженных отделениях общей практики. Классификация, которая будет использоваться в первичном звене оказания помощи, должна обладать возможностью создания отчетности о проведенной работе, позволять сравнивать оценку эффективности с другими службами. Версия 5­й главы МКБ для первичной медицинской сети содержала простые инструкции по диагностике, показаниям к наиболее подходящему лечению при данном диагнозе и другие советы (например, рекомендации для членов семьи или опекунов, показания для консультации специалистов, способы борьбы с побочными эффектами), ценные в клинической практике. Эта версия была очень хорошо принята психиатрами, практикующими в сфере первичной помощи, и до сих пор не потеряла своей популярности.
Составители МКБ­11 для первичной цепи здравоохранения должны принять непростое решение, использовав прежний принцип и подготовив классификацию, содержащую инструкции по распознаванию и лечению, или выбрать альтернативный путь и составить классификацию заболеваний, встречающихся в сети первичной помощи, и отдельную подборку рекомендаций по диагностике и терапии. Прежний принцип будет гарантировать использование классификации в повседневной работе, а новый позволит уточнить показания к лечению без изменения самой классификации.

Что произойдет после публикации классификации?
После утверждения и публикации классификации встанет ряд вопросов о том, как обучать тех, кто будет с ней работать, как установить качественный контроль эффективности классификации на практике, необходимо ли документировать опыт пользователей и их предложения по усовершенствованию классификации.
И МКБ­11, и DSM­V рассматриваются как «живые» документы, которые могут меняться по мере необходимости, не дожидаясь основного пересмотра, который может быть отстрочен. В конечном итоге материалы, полученные в результате обучения, будут обработаны, и все возможные изменения внесены в эти «живые» документы.
Поиск наилучшего способа создания равноценной версии классификации на разных языках – еще одна важная задача. Ранее переводы на различные языки проводили параллельно с разработкой основной английской версии, достигая соответствия формулировок критериев оригинальной версии в других официальных языках ВОЗ. Будет ли это возможно в данном случае, пока неизвестно.

Выводы
Перед группой, разрабатывающей новую классификацию, поставлено еще множество других задач. Могут возникать вопросы в процессе использования классификации большим количеством людей, имеющих дело с психическими расстройствами. К примеру, захотят и смогут ли социальные работники пользоваться классификацией, разработанной психиатрами для психиатров? Необходимо ли создание «мостиков» между классификациями, используемыми психиатрическими медицинскими сестрами, психологами, социальными работниками и другими специалистами, принимающими участие в оказании психиатрической помощи?
Остается вопрос к метаструктуре классификации, которая в настоящее время содержит девять групп – производных от оригинальной структуры из пяти категорий. Позволят ли существующие на сегодняшний день научные доказательства реорганизовать классификацию и создать ограниченное количество основных групп, которые будут отличаться от старой структуры? Сможет ли в таком случае новая метаструктура облегчить коммуникацию по поводу психических расстройств между неспециалистами и упростить подбор лечения специалистам?
Без сомнения, дальнейшие вопросы, касающиеся и науки, и практики медицины ускорят подготовку предложений для МКБ­11 и DSM­V. Очень важно, что принято решение создать «живой» документ, который можно будет изменять при необходимости. Это, без сомнения, – следствие понимания создателями классификации того, что взаимодействие должно поддерживаться и после публикации, отражая новые данные и реагируя на потребности пользователей.

Перевод Елены Тараненко

Статья печатается в сокращении.

Оригинальный текст документа читайте на сайте http://apt.rcpsych.org


1 A President of the World Psychiatric Association and of the Association of European Psychiatrists.
Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип