Нейропсихологический подход в изучении структуры и динамики синдрома мягкого когнитивного снижения в позднем возрасте

И.Ф. Рощина, к.м.н., С.И. Гаврилова, д.м.н., профессор, Я.Б. Федорова, Научный центр психического здоровья РАМН, г. Москва

Нейропсихологический метод позволяет рассматривать психические функции в связи с морфофункциональными изменениями в работе ЦНС в норме и при органических заболеваниях мозга [3]. В последние 10 лет в научно-методическом центре по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств Научного центра психического здоровья РАМН проведены комплексные клинико-нейропсихологические исследования, позволившие описать нейропсихологические синдромы, характерные для различных форм деменций позднего возраста. Особенно адекватным для анализа диффузной симптоматики при нормальном и патологическом старении оказалось применение концепции А.Р. Лурии о трех структурно-функциональных блоках мозга [4-7].
Проблема когнитивной недостаточности, развивающейся на фоне старения, является одной из центральных проблем современной геронтопсихиатрии. Изучение проявлений прогрессирующего мнестико-интеллектуального снижения в позднем возрасте и отграничение этих состояний от легких когнитивных нарушений непрогредиентного характера при нормальном старении приобрели особую значимость в связи с необходимостью ранней диагностики и лечения болезни Альцгеймера (БА) [1].
Современная исследовательская концепция – mild cognitive impairment (MCI) (мягкое когнитивное снижение) – создана в связи с необходимостью выявления пациентов с таким ухудшением когнитивных функций, которое представляет собой промежуточную стадию между возрастной нормой и деменцией и имеет повышенный риск перехода в деменцию в течение ближайших 3-5 лет. Особую важность в связи с масштабом проблемы приобретает распознавание синдрома MCI альцгеймеровского типа, поскольку в этом случае, по существу, речь идет о доклиническом этапе развития БА. Р. Dubois и М. Albert в 2004 году предложили усовершенствованные критерии диагностики синдрома MCI [8]. Диагноз МСI должен основываться на следующих критериях:
• жалобы пациента на ухудшение памяти, подтвержденные информацией, полученной от членов его семьи и с помощью тестирования больного;
• отсутствие данных о наличии синдрома деменции;
• исключение вероятной связи когнитивного дефицита с какими-либо иными болезненными состояниями, потенциально ответственными за когнитивное снижение;
• данные о том, что когнитивная недостаточность имеет прогрессирующий характер.
Распространенность синдрома MCI в популяции в возрасте 65 лет и старше колеблется, по разным данным, в диапазоне от 7 до 38% [1]. Установлено, что в 3-15% случаев MCI в течение года трансформируется в деменцию, за 6 лет до 80% таких лиц получают диагноз болезни Альцгеймера [1]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что синдром MCI в его настоящих диагностических границах является гетерогенным как по своей клинической картине, так и по особенностям течения.
В 2003-2006 гг. проведено комплексное клинико-катамнестическое исследование психопатологической структуры и динамики развития (в течение двух лет) синдрома MCI, диагностированного в соответствии с современными критериями, среди пожилых лиц, обратившихся за консультативной помощью в связи с нарушениями памяти [2]. В данной публикации представлены результаты анализа данных нейропсихологического исследования той же когорты пациентов при первичном обращении и через два года наблюдения.
В исследование были включены пациенты в возрасте 50 лет и старше, которые соответствовали приведенным ниже операциональным критериям, соответствующим соглашению международной исследовательской группы по MCI [11]: на основании предъявляемых пациентом и подтверждаемых объективным информантом жалоб на снижение памяти и/или наличие легких когнитивных нарушений, которые можно подтвердить с помощью нейропсихологического тестирования; состояния когнитивных функций пациентов > 26 баллов по шкале MMSE; 0,5 балла – по шкале тяжести деменции (Clinical Dementia Rating – CDR) и третьей стадии – по шкале общего ухудшения (Global Deterioration Scale – GDS) [9, 10, 12]. При этом повседневная активность пациентов должна была оставаться сохранной (допускалось только легкое ухудшение в наиболее сложных видах повседневной или социальной активности); а диагноз деменции не мог быть поставлен в соответствии с критериями МКБ-10.
Критериями исключения являлись любые неврологические, психические, соматические заболевания или интоксикации (в том числе медикаментозные), которые могли быть ответственны за когнитивную недостаточность пациента.
Для исключения объемных образований, воспалительных, травматических повреждений головного мозга, оценки степени расширения ликворной системы и выраженности очаговых (сосудистых) изменений проводили МРТ-исследование головного мозга. У обследованных пациентов наблюдали преимущественно слабую или (редко) умеренную наружную и внутреннюю сообщающуюся гидроцефалию. Кроме того, у 24 пациентов были выявлены единичные мелкоочаговые изменения в подкорковых структурах.
В соответствии с указанными критериями отбора в группу динамического исследования были включены 40 пациентов пожилого возраста (12 мужчин и 28 женщин) от 50 до 80 лет (средний возраст – 69,3 ± 7,2 года) (табл. 1). Большинство пациентов (24 человека) составили возрастную группу от 65 до 74 лет, втрое меньшее число больных (по 8 человек) – от 50 до 64 лет и от 75 до 80 лет.
Большинство включенных в исследование пациентов (30 человек) имели высшее, остальные – среднее специальное образование; 13 человек на момент первичного обследования занимались трудовой деятельностью, причем 11 из них работали по специальности и 2 занимались малоквалифицированным трудом. Остальные пациенты были пенсионерами по возрасту или по инвалидности второй группы (совокупность соматических заболеваний).
Всех пациентов, включенных в наблюдение, обследовали в динамике методом нейропсихологического исследования состояния высших психических функций (ВПФ), выполнявшегося в традициях отечественной нейропсихологии с использованием методов, созданных А.Р. Лурией [4, 5]. Для количественной обработки результатов исследования применяли шкалу количественной оценки нарушений ВПФ у больных позднего возраста [6], доработанную и расширенную с учетом специфики пациентов с наиболее легким диапазоном когнитивных расстройств, а также шкалу количественной оценки нарушений психических функций – пятибалльную шкалу, в которой полностью сохранное выполнение проб оценивали в 0 баллов, недоступность выполнения – в 4 балла, промежуточные оценки в зависимости от нарастания трудностей выполнения проб – в 1, 2 и 3 балла [6].
Расширение шкалы количественной оценки касалось двух из трех ее частей. Во-первых, при оценке функций I блока мозга учитывали прочность удержания следов при запоминании в зрительной и слухо-речевой модальности (отсроченное воспроизведение). Во-вторых, при оценке функций задних отделов коры больших полушарий (II блок мозга) оптико-пространственная деятельность включала в себя более сложные пробы, чем только самостоятельный рисунок пространственно-ориентированных фигур, а именно – пробы «расстановка стрелок на «слепых часах» и «рисунок трех геометрических фигур». Кроме того, вместо пробы «непосредственное запоминание пяти слов» оценивали пробу «заучивание десяти слов».
Нейропсихологическое исследование включало оценку операциональных и регуляторных компонентов психической деятельности. При оценке регуляции психической активности определяли активационное обеспечение деятельности и динамические ее параметры, которые связаны с работой I блока мозга согласно структурно-функциональной модели мозга А.Р. Лурии (глубинные структуры) [5]. Также оценивали программирование, контроль и произвольную регуляцию деятельности, связанные с работой III блока мозга (лобные структуры мозга).
В исследование операциональных составляющих психической деятельности входила оценка всех компонентов праксиса, гнозиса, оптико-пространственной деятельности, импрессивной и экспрессивной речи, различных сторон мнестической деятельности, интеллектуальных операций.
Анализ результатов первичного нейропсихологического исследования 40 пациентов с первично диагностированным синдромом MCI показал следующее: зрительный предметный гнозис у всех больных оказался практически сохранным, при узнавании реалистических, перечеркнутых и наложенных изображений испытуемые не делали ошибок. Лишь у 3 пациентов при узнавании перечеркнутых и наложенных изображений отмечалась легкая латентность деятельности и включение внешней речи. Узнавание букв и цифр в обычных и сенсибилизированных условиях (зашумленные изображения) также не вызывало затруднений.
При исследовании неречевого слуха в пробах на слухо-моторные координации первичных ошибок не обнаружено, редкие ошибки были обусловлены сужением объема запоминания и контроля за течением деятельности.
Пробы на тактильный предметный гнозис испытуемые выполняли практически без ошибок. Исследование соматогнозиса показало, что 10 пациентов затруднялись выполнять задания с закрытыми глазами, но эти трудности компенсировались подключением внешней речи и замедлением темпа деятельности. Первичных нарушений соматогнозиса не наблюдалось.
При исследовании различных составляющих праксиса было выявлено, что у всех испытуемых пробы на праксис позы пальцев рук со зрительным контролем не вызывали трудностей. Это свидетельствует о сохранности кинестетической организации движений. При этом перенос поз с одной руки на другую без зрительного контроля у 16 пациентов вызывал трудности, проявлявшиеся в замедлении темпа деятельности, подключении внешней речи, попытках открыть глаза и ошибках при выполнении. Эти симптомы могут указывать на снижение фактора межполушарного взаимодействия, что отмечается и при нормальном старении [3].
При выполнении проб на кинетическую организацию движений 28 испытуемых допускали ошибки. Наибольшие трудности вызывала проба «кулак-ребро-ладонь». При выполнении этой пробы отмечались трудности удержания трехэтапной программы, плавного переключения с одного движения на другое, удержания правильной последовательности движений. При выполнении графической пробы «заборчик» и пробы «реципрокная координация рук» подобных трудностей не обнаружено.
Исследование пространственной организации праксиса (пробы Г. Хэда) показало, что у 29 испытуемых наблюдались пространственные, а также зеркальные ошибки. При выполнении этих проб большинство пациентов подключали внешнюю речь, что являлось эффективным компенсаторным приемом и помогало исправлять ошибки самостоятельно.
Произвольная регуляция праксиса у большинства испытуемых (36 пациентов) оказалась достаточно сохранной. «Реакции выбора» успешно выполняли практически все испытуемые, появлявшиеся ошибки исправляли самостоятельно.
Исследование оптико-пространственной деятельности не выявило трудностей при определении времени на «реальных часах», при копировании куба, дома, наложенных пятиугольников и других плоских геометрических фигур. Выполнение пробы «узнавание времени на «слепых часах» из альбома нейропсихологического исследования также отчетливых затруднений не вызывало. У 8 испытуемых имели место латенция деятельности и выполнение проб с проговариванием вслух.
Определенные трудности у 29 испытуемых возникали при рисовании трех геометрических фигур по речевой инструкции и расстановке стрелок на «слепых часах». Выполнение этих заданий требовало у них много времени, включения проговаривания вслух, помощи экспериментатора.
Самые большие трудности наблюдались при выполнении пробы «копирование с пространственной перешифровкой»: 30 пациентов самостоятельно рисовали зеркальный вариант, 10 из них допускали пространственные ошибки. После вторичной коррекции это задание пациенты выполняли правильно, однако 4 испытуемых не смогли второй вариант этого задания выполнить правильно, допускали ошибки вновь.
При исследовании речи не было затруднений в пробах на фонематический слух, кинестетическую и кинетическую организацию речи. Лишь у 6 пациентов отмечались легкие трудности при повторении скороговорок, то есть кинетические и кинестетические ошибки проявлялись в сенсибилизированных условиях при нагрузке на речь. При проведении нейропсихологического исследования отчетливых ошибок при назывании предметов не отмечалось. В отдельных случаях имела место латенция при назывании, однако многие испытуемые жаловались на трудности называния и подбора слов в речи. Исследование семантической организации речи показало, что у 23 испытуемых были трудности понимания логико-грамматических конструкций языка, которые отражают пространственные отношения. Практически не было никаких ошибок при исследовании чтения и письма, при этом 9 испытуемых показали, что у них изменился почерк («стал более корявым»).
Выполнение счетных операций в пределах двадцати у всех больных оставалось сохранным, произвольный обратный счет (100-7) в целом испытуемым был доступен, 13 пациентов допускали ошибки, обусловленные трудностями удержания программы и снижением контроля за выполнением задания.
Исследование памяти показало следующее. Объем произвольного непосредственного запоминания 10 слов колебался в пределах от 4 до 7 слов, при пятикратном заучивании 10 слов объем запоминания увеличивался от 7 до 10 слов, отсроченное воспроизведение в этой пробе – от 4 до 7 слов. При выполнении этой пробы наблюдались ошибки по типу побочных ассоциаций.
При непосредственном запоминании 5 геометрических фигур пациенты воспроизводили 3-4 фигуры, произвольное заучивание увеличивало воспроизведение до 4-5 фигур. Отсроченное воспроизведение 5 фигур составило 3-4 фигуры. При выполнении этой пробы отмечались пространственные ошибки и неудержание порядка при воспроизведении геометрических фигур. Большие трудности 28 испытуемых обнаруживали при запоминании пробы «две группы по три слова». Непосредственное запоминание в этом задании часто требовало 3-4 повторений. При отсроченном воспроизведении наблюдались ошибки по типу сужения объема воспроизведения, контаминации и побочные ассоциации. Запоминание семантически организованного материала (предложения, рассказы) не вызывало видимых трудностей у испытуемых. Это касалось непосредственного и отсроченного воспроизведения.
Исследование интеллектуальной сферы показало, что испытуемым доступно оперирование обобщенными признаками при выполнении методик «сравнение понятий», «исключение четвертого» и других. Понимание смысла пословиц также не вызывало у испытуемых затруднений. При решении арифметических задач у 13 пациентов имелись трудности и ошибки, обусловленные импульсивностью, снижением контроля за результатами деятельности, неудержанием в памяти условий задачи. Опора на написанный текст задачи облегчала выполнение задания. Многим испытуемым требовалось писать решение на листе бумаги для успешного выполнения задания.
Понимание сюжетных картинок «прорубь» и «разбитое окно» было доступно всем испытуемым. При составлении рассказа по последовательным картинкам «лягушки» у 9 испытуемых наблюдали отчетливую фрагментарность, оценку каждой картинки отдельно от других, отвлечение на побочные детали. Некоторая помощь со стороны способствовала исправлению допущенных ошибок.
Оценка регуляторных компонентов психической деятельности позволяет указать на снижение активационного обеспечения и динамических параметров деятельности в виде латенции, включения в отдельные задания, колебаний продуктивности, общей замедленности и дезавтоматизации деятельности, в разной степени имевших место практически у всех испытуемых.
У 27 пациентов наблюдали снижение контроля, программирования и произвольной регуляции деятельности, проявлявшееся в ошибках при выполнении заданий, трудностях программирования деятельности и сокращении программы в процессе выполнения задания, а также в выполнении заданий при самостоятельном речевом контроле и необходимости речевой регуляции извне.
Качественный синдромный анализ результатов нейропсихологического исследования позволяет выделить основные составляющие нейропсихологического синдрома снижения ВПФ и их иерархию у пациентов с синдромом МСI. Для этого мы использовали структурно-функциональную модель мозга по А.Р. Лурии – концепцию о трех блоках мозга и их специфической роли в обеспечении целостной психической деятельности [5].
Первая составляющая синдрома – снижение нейродинамических параметров деятельности, связанных с функцией глубинных структур мозга (I блок); вторая – дефицитарность со стороны лобных структур мозга (III блок), проявлявшаяся снижением контроля, программирования и произвольной регуляции деятельности; третья – снижение пространственного анализа и синтеза, связанного с работой зоны ТРО (задняя третичная ассоциативная зона мозга, входящая во II блок).
Следует отметить, что у пациентов не было первичных нарушений зрительного, слухового и тактильного гнозиса, что свидетельствовало о сохранности функций затылочных, височных и теменных отделов в структуре II блока мозга. Нейропсихологическое исследование показало, что у большинства пациентов с синдромом МСI специфических нарушений речи не отмечалось, что указывает на достаточную сохранность функций левого полушария.
При количественной обработке результатов нейропсихологического исследования суммировали оценки симптомов со стороны каждого из трех блоков мозга. Оценка симптомов со стороны I блока мозга состояла из оценки активационного обеспечения деятельности, динамических параметров деятельности и прочности запоминания (отсроченного воспроизведения в зрительной и слухо-речевой модальности). Общая оценка работы II блока мозга включала оценки зрительного гнозиса, кинетического и кинестетического праксиса, письма, номинативной, кинетической и кинестетической организации речи, оптико-пространственной деятельности, объема непосредственного запоминания 10 слов. Суммарная оценка симптомов со стороны III блока мозга складывалась из оценки контроля, программирования деятельности и произвольной регуляции деятельности.
Количественная оценка результатов нейропсихологического исследования показывает, что у исследованных пациентов была различная выраженность симптомов со стороны трех блоков мозга.
У большинства испытуемых (37 пациентов) на первый план выступала симптоматика со стороны I блока мозга (2 балла и более); у 24 испытуемых была достаточно выражена симптоматика со стороны III блока мозга (2 балла и более); у 25 испытуемых отмечалась выраженность симптомов со стороны II блока мозга (і 2,5 балла). У 17 пациентов наблюдалось сочетание симптоматики со стороны всех трех блоков мозга, из них у 7 на первом плане была симптоматика со стороны III блока мозга, у 6 – сочетанное снижение функций I и III блоков мозга, у 4 – относительно равномерное снижение функций со стороны всех трех блоков мозга.
Через два года после первичного обследования с участием 36 пациентов было проведено повторное нейропсихологическое исследование, 4 пациента исключены из исследования по причинам немедицинского характера.
При катамнестическом обследовании в зависимости от клинических показателей и динамики нейропсихологических данных всех пациентов рандомизировали на две группы. У испытуемых 1-й группы (23 пациента) не было отчетливых изменений состояния психических функций, 2-й группы (13 лиц) наблюдалось нарастание трудностей при выполнении различных проб при катамнестическом нейропсихологическом обследовании.
У 20 пациентов 1-й группы количественные оценки состояния ВПФ не изменились. Согласно клинической оценке, отмечалась стабильность состояния этих пациентов, у 1 из пациентов этой группы даже легкое (на 0,5 балла) снижение симптомов со стороны I блока мозга за счет улучшения отсроченного воспроизведения при запоминании.
У 2 пациентов 1-й группы увеличилась количественная оценка на 0,5 балла по одному из блоков мозга, у 1 – симптоматика со стороны II блока мозга за счет легкого ухудшения выполнения пространственных проб, еще у 1 – со стороны III блока мозга за счет незначительного снижения контроля за деятельностью.
У 5 пациентов 2-й группы (подгруппа 2А) по клинической оценке психическое состояние через два года соответствовало этапу мягкой деменции при БА. Нейропсихологическое обследование показало, что у четырех из них значительно ухудшалась симптоматика со стороны двух или всех трех блоков мозга, увеличивались оценки по каждому блоку мозга на 1 балл и более. Следует также отметить, что у этих пациентов при первичном исследовании сочетались довольно низкие оценки по всем блокам мозга (3 балла и более). Только у 1 пациентки, психическое состояние которой через два года соответствовало мягкой деменции, при катамнестическом обследовании ухудшилась симптоматика только со стороны III блока мозга. При этом при первичном обследовании этой больной отмечалось сочетание низких оценок (3,5 и 4) функций I и II блоков мозга (снижение нейродинамических параметров деятельности, ошибки в оптико-пространственной деятельности, сужение объема запоминания в слухо-речевой модальности).
У 8 пациентов подгруппы 2Б по клинической и нейропсихологической оценке наблюдалось некоторое нарастание симптоматики, но в рамках синдрома МСI. У 4 пациентов (подгруппа 2Б) имело место сочетанное ухудшение оценок на 0,5 балла со стороны I и III блоков мозга вследствие ухудшения отсроченного воспроизведения и снижения контроля за деятельностью. У 1 пациентки это изменение касалось III блока мозга (чуть ухудшилась произвольная регуляция деятельности), у остальных 3 испытуемых выявлено легкое снижение функций I блока мозга, проявлявшееся в снижении темпа деятельности.
Количественная обработка результатов показала достоверные различия (р ≤ 0,05) как при первичном, так и при катамнестическом исследовании между 1-й и 2-й группами, группами 1 и 2А, 1 и 2Б (табл. 2, 3, 4).
Достоверные различия между группами 2А и 2Б получены только при катамнестическом исследовании (табл. 5). При первичном исследовании различия между группами не достигали уровня достоверности.
Полученные результаты показали, что отрицательная динамика состояния ВПФ у пациентов, первоначальный синдром снижения ВПФ которых определялся патологической симптоматикой со стороны лобных структур мозга при сочетанном снижении функций глубинных и лобных структур мозга, а также при сочетании низких оценок (3 или более 1 балла) по каждому блоку мозга при первичном обследовании.
Стабильное состояние ВПФ отмечали у пациентов, у которых изначально наблюдали негрубое снижение функций задних отделов субдоминантного полушария (II блок) и глубинных структур мозга (I блок) при достаточной сохранности функций доминантного (левого) полушария мозга.
Похожие результаты получены нами и ранее [7] при шестилетнем катамнестическом обследовании когорты из 40 пациентов с синдромом МСI, в результате которого было установлено, что у 17 пациентов (42,5%) из 40 состояние оставалось в пределах синдрома мягкого когнитивного снижения. Особенностью состояния ВПФ у этих пациентов было то, что в нейропсихологическом синдроме на первый план выступала симптоматика со стороны глубинных структур мозга в сочетании со снижением функций задних отделов субдоминантного полушария. У 21 пациента (52,5%) психическое состояние соответствовало синдрому деменции начальной или даже умеренной стадии. Первичные нейропсихологические синдромы у этой подгруппы пациентов характеризовались выраженным снижением функций лобных структур мозга или сочетанным нарушением функций лобных и глубинных структур мозга.
Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о нейропсихологических критериях прогноза синдрома МСІ. Неблагоприятными вариантами для последующего нарастания симптомов мнестико-интеллектуального снижения в позднем возрасте являются нейропсихологические синдромы, в которых на первый план выступает симптоматика со стороны лобных структур мозга, при сочетанном снижении функций лобных и глубинных структур мозга, а также при отчетливо выраженном снижении функций всех трех блоков мозга. Более благоприятным вариантом нейропсихологического синдрома оказывается сочетанное снижение функций глубинных структур мозга и задних отделов субдоминантного полушария мозга.
Последний вариант нейропсихологического синдрома (сочетание дефицитарности глубинных структур мозга и задних отделов (зона ТРО) II блока в правом полушарии) соответствует нормальным изменениям в работе головного мозга при физиологическом старении [3].

Литература
1. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. – М.: Пульс, 2003.
2. Гаврилова С.И., Федорова Я.Б., Рощина И.Ф., Коровайцева Г.И. Прогноз синдрома мягкого когнитивного снижения (Mild cognitive impairment) по данным двухлетнего клинико-катамнестического исследования // Журнал неврологии и психиатрии. – 2007. – № 1.
3. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология / 2-е изд. – М.: Академия, 2004.
4. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушение при локальных повреждениях мозга / 3-е изд. – М.: Академия, 2000.
5. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. – М.: Изд-во МГУ, 1973.
6. Рощина И.Ф., Жариков Г.А. Нейропсихологический подход в диагностике мягкой деменции у лиц пожилого и старческого возраста // Журнал неврологии и психиатрии. – 1998. – № 2. – C. 34-40.
7. Рощина И.Ф., Гаврилова С.И., Жариков Г.А., Калын Я.Б., Колыхалов И.В., Михайлова Н.М., Селезнева Н.Д., Соколова О.Н. Нейропсихологическое проспективное исследование больных с так называемой сомнительной деменцией // Психиатрия. – 2003. – № 4. – C. 4-57.
8. Dubois Р., Albert M. Amnestic MCI or prodromal Alzheimer's disease Lancet Neurology. – 2004; 3: 246-8.
9. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-Mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research. – 1975; 2:189-198.
10. Morris J.C. The clinical dementia rating (CDR). Current version and scoring rules. Neurology. – 1993. – Vol. 43. – P. 2412-2414.
11. Petersen R.C., Touchon J. Consensus on mild cognitive impairment. «Research and Practice in Alzheimer's Disease», E.A.D.C./A.D.C.S. Joint Meeting, Serdi Publisher. – Paris. – 2005. – Vol. 10. – Р. 24-32.
12. Reisberg B., Ferris S.H., de Leon M.J. et al. The global deterioration scale (GDS). An instrument for the assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry. – 1982. – Vol. 139. – P. 1136-1139.

Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип