Разделы: Практика |

Практические руководства по ведению шизофрении: подходы и их сравнение

Психические расстройства – растущее бремя для общества во всем мире. В то же время существует множество общепринятых вариантов их лечения в и за пределами одной страны. W. Gaebel, S. Weinmann, N. Sartorius et al. в обзоре «Schizophrenia practice guidelines: international survey and comparison», опубликованном в журнале British Journal of Psychiatry (2005; 187: 248­255), собрали данные из доступных руководств по ведению шизофрении в различных странах мира, чтобы оценить их в соответствии с определенными критериями, сравнить с основными рекомендациями, получить экспертные заключения о влиянии на психиатрическую помощь, а также собрать информацию о возможной поддержке в разработке руководств, их внедрении и оценках, сделанных в разных странах.

Практические руководства в разных странах мира были разработаны для того чтобы улучшить медицинскую помощь при шизофрении. Нет никаких сомнений в том, что они должны основываться на научных доказательствах в отношении ключевых рекомендаций по лечению (McIntyre, 2002). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) путем консенсуса разработала руководства по диагностике и ведению психических расстройств в первичной медицинской помощи (1996). Эти руководства проверены в работе (Goldberg et al., 1995) и служили основой для организации охраны психического здоровья в системе здравоохранения в некоторых странах. Тем не менее, остается вопрос, как определить основной набор универсально справедливых рекомендаций для вторичной и третичной психиатрической помощи, которые можно использовать для разработки на­циональных или региональных руководств по психическому здоровью с учетом местной культуры или системы здравоохранения.

Методы
Оценка руководства
Для того чтобы подобрать подходящие руководства, 122 членам организаций Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) от 104 наций и другим организациям, заинтересованным в разработке руководств, разослали письма с просьбой прислать оригиналы документов национальных или локальных практических руководств по ведению шизофрении. Поиск руководств по шизофрении проводили в Американском национальном информационном центре руководств, Международной сети руководств, Центрах обзоров и распространения Йоркского университета, Немецком информационном центре руководств Совета немецких врачей, базе данных Medline (с 1966 по февраль 2004 гг.) и научных психиатрических журналах. В обзор были включены руководства, которые удовлетворяли следующим критериям: расстройством являлась шизофрения с/без включения шизоаффективного расстройства, в них рассмотрена психиатрическая помощь в острой и/или хронической фазе, руководство было национального или регионального масштаба, а также указаны авторы его разработки. В обзор не вошли руководства, касавшиеся одного определенного аспекта лечения шизофрении и разработанные экспертными группами из разных стран для использования на международном уровне.
Для оценки научного качества практических руководств выбрали недавно опубликованный документ – оценочную шкалу Appraisal Guideline Research and Evaluation Europe (AGREE), созданный международной группой экспертов по руководствам (AGREE Collaboration, 2003). Этот документ определяет как качество отчетности, так и процесс разработки руководства. Он обеспечивает оценку его предполагаемой достоверности, с помощью которого можно достичь желаемого результата. AGREE состоит из 23 ключевых вопросов, сгруппированных в шесть доменов, и четырехточечной шкалы Лайкерта для оценки каждого из них. Шестью доменами являются:
• масштабы и цели (3 пункта);
• участие заинтересованных сторон (4 пункта);
• точность разработки (7 пунктов);
• доходчивость и презентация (4 пункта);
• возможность использования (3 пункта);
• редакционная независимость (2 пункта).
Каждый домен предназначен для охвата отдельного аспекта качества руководства. Общую оценку и оценку доменов рассчитывали путем суммирования баллов по каждому пункту в рамках одного домена или всех шести, а также методом стандартизации суммы от максимального количества баллов в процентах. Внутриоценочная достоверность (внутригрупповая корреляция) для каждого домена AGREE находилась в пределах 0,39 (доходчивость и презентация) и 0,83 (точность разработки) (определена двумя рецензентами), а также между 0,57 и 0,91 (установлена четырьмя рецензентами) (AGREE Сollaboration, 2003). Два рецензента использовали этот документ независимо друг от друга. В случае несовпадения результатов рассчитывали средний балл. Для руководств, написанных на других языках, кроме английского, немецкого, французского, испанского и итальянского, заручались помощью врачей с навыками иностранных языков на уровне, необходимом для получения нужной информации. Следовательно, оценки не могли быть замаскированы под оригиналы руководств. Все рецензенты получили стандартную инструкцию по использованию AGREE.

Анализ содержания руководств и их международный обзор
В дополнение к оценке AGREE руководства сравнивали со следующими ключевыми рекомендациями: фармакологическая терапия первой линии пациентов с острым психозом (не первый эпизод) и фармакорезистентной шизофренией, дозировка антипсихотиков для лечения острых состояний и поддерживающей терапии, продолжительность лечения антипсихотиками после первого и множественных эпизодов, контроль побочных эффектов вследствие применения антипсихотических средств І поколения, политерапия антипсихотиками, лечение депрессивных симптомов, а также рекомендации по психообразованию, когнитивно­поведенческой терапии, содействию занятости.
Обзор опросника был отослан организациям­членам ВПА с просьбой выслать копии документов руководств. Опросник охватывал использование, разработку, внедрение руководства в соответствующих странах, преграды для его разработки и внедрения, а также перечень потенциальных выгод помощи ВОЗ и ВПА в создании и адаптации руководств для национального использования.

Результаты
Определение руководств
В общей сложности выбрали 27 руковоств из 21 страны, опубликованные с февраля 1994 по февраль 2004 гг. Два руководства (из Таиланда и Японии) не представлялось возможным оценить из­за языковых проблем и одно руководство (Швеция) не было найдено. Таким образом, 24 руководства оценили согласно методологическим качествам (AGREE) и по содержанию; 16 из 24 руководств включали всю терапию шизофрении: из Австралии (McGorry et al., 2003), Австрии (Katschnig et al., 2002), Канады (Канадская психиатрическая ассоциация, 1999; Квебекская медицинская ассоциация, 1999), Чехии (Libiger, 1999), Финляндии (Salokangas, 2001), Германии (Gaebel & Falkai, 1998), Великобритании (Национальный институт здоровья и клинического совершенства [NICE], 2002), Латвии (Latvijas Psihiatru Asiciacijas, 2001), Литвы (Lietuvos Respublikos Sveikatos Apsaugos Ministro, 2002), Нидерландов (Buitelaar et al., 1998), Норвегии (Statens Helsetilsyn, 2003), Сингапура (Министерство здравоохранения Сингапура, 2003), Словении (Zmitek et al., 2000) и США (Lehman et al., 2004; Lehman & Steinwachs, 1998). Руководства из Франции (Kovess et al., 1994), Южной Африки (Stein et al., 2000), Испании (Sociedad Espan ola de Psiquiatria, 2000) и США (Expert Consensus Panel, 2003; Miller et al., 1999; Marder et al., 2002) касались, главным образом, медикаментозной терапии, но в них были включены некоторые другие аспекты лечения; руководства из Дании (Nordentoft et al., 2001) и Великобритании (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1998) посвящены психосоциальной терапии.
Национальными психиатрическими ассоциациями и национальными комиссиями врачей были разработаны 13 из 24 руководств, министерствами здравоохранения и государственными учреждениями – 5, независимыми группами экспертов – 6.

Методологическое качество руководств
Методологическое качество большинства руководств оказалось средним. Руководство NICE – самого высокого методологического качества согласно AGREE, с наилучшими оценками по 5 из 6 доменов. Далее идут руководства Американской психиатрической ассоциации (АПА), 2­е издание, и Королевского австралийского и новозеландского колледжа психиатров. Однако эти три руководства совершенно разные. Преимущество руководства NICE – в точности его разработки и возможности применения, рекомендации сделаны на основе фактических данных с четким описанием того, каким образом они получены. В руководстве прослеживается явная взаимосвязь рекомендаций и подтверждающих доказательств, однако в нем отстутствует удобная справочная информация о содержании в целом. Преимущество руководства АПА – в ясности изложения и доступности справочной информации. Австралийское руководство методологически сильно в большинстве доменов, оно краткое, с особым акцентом на продромальных симптомах и помощи при первом эпизоде болезни.
Систематический поиск литературы с конкретными критериями включения размещен только в 7 руководствах, в 10 установлено, как были получены доказательства, однако только в 9 из них наблюдалась явная связь между рекомендациями и подтверждающими их данными. В 18 руководствах большинство рекомендаций касались медикаментозной терапии. Среднее количество рекомендаций руководства: 9 – по общему ведению, 26 – по медикаментозному лечению, 5 – по психологической терапии и 11 – по социальной терапии или организации психиатрических служб. Только в 10 из 24 руководств указаны ресурсы для соответствующей системы здравоохранения или местных систем помощи, подробно взятые во внимание при разработке рекомендаций, в 3 рассмотрены медико­экономические последствия лечения или другие вопросы стоимости (в руководствах из Австралии, Финляндии и NICE), в 5 упомянуты определенные культурные, этнические и социально­экономические вопросы в диагностической оценке или планировании лечения (в руководствах из Австралии, Дании, Сингапура, США 2004 г. и NICE).
Большинство руководств – в текстовом формате, 12 включают алгоритмы, в 15 рекомендации применимы только в некоторой степени, в 9 трудно определить ключевые рекомендации.
Лишь немногие руководства (4 из 24) имели версию для пациентов (руководства из Австралии, Сингапура, Южной Африки и NICE); в 8 из них была установлена явная редакционная независимость; 3 руководства спонсировали фармацевтические компании, в 4 случаях организация, ответственная за создание руководства, получила спонсорскую помощь и гранты от фармацевтических компаний. Только 6 руководств рассмотрены посторонними обозревателями, которые не участвовали в их создании.

Анализ содержания руководств
В обзоре определены некоторые области, в которых рекомендации руководств согласовывались, однако в других областях они значительно отличались. В 9 из 24 руководств рекомендованы анти­психотики II поколения как терапия первой линии повторных психотических эпизодов, в 13 – I или II поколения, в 1 – только I поколения. В большинстве руководств дозы антипсихотиков I поколения сопоставимы с 300­1000 мг хлорпромазина для терапии острых состояний, в 2 более новых руководствах (из Австралии и Норвегии) – с 200­400 мг. Во всех руководствах, которые касались вопросов терапии, для лечения резистентной шизофрении рассматривали клозапин (со сравнимыми оптимальными дозировками). В то же время многие руководства предлагали проводить поддерживающую терапию антипсихотиками, по крайней мере, через год после первого психотического эпизода и в течение 5 лет – после нескольких эпизодов (за исключением руководств Квебекской медицинской ассоциации и NICE), дозировки антипсихотиков I поколения для поддерживающей терапии были сопоставимы с 150­900 мг хлорпромазина. В случае возникновения побочных эффектов от применения препаратов I поколения чаще предпочитали переход на препараты II поколения, чем снижение дозы. Все руководства рекомендовали фармакологическую антидепрессивную терапию в качестве лечения первой линии депрессивных симптомов.
Существенны различия в рекомендациях, касающихся характера и частоты психологической помощи, 14 содержали рекомендации по поддержке семьи или ее вовлечению в лечение, 12 – по психообразовательным мероприятиям и профессиональной реабилитации, однако не были детализированы рекомендации по психосоциальным вмешательствам.

Создание и внедрение руководств в разных странах
На опросник ответили 21 из 122 членов ВПА (17%) из 5 азиатских стран (Азербайджан, Израиль, Китай, Россия, Турция), США, 13 европейских (Чешская Республика, Дания, Финляндия, Германия, Латвия, Литва, Норвегия, Нидерланды, Польша, Словения, Швеция, Испания, Великобритания) и 2 африканских (Кения и Уганда). Все ответы пришли от президентов или научных секретарей национальных психиатрических ассоциаций.
Для 16 из этих 21 стран доступны для использования национальные руководства по ведению шизофрении. Большинство респондентов позитивно настроены насчет разработки руководств, только одна страна Азии отклонила данные руководства из­за юридических вопросов. В 4 из 5 азиатских стран, в 2 африканских, а также в 5 странах Восточной Европы иностранные руководства (в первую очередь, АПА, из Великобритании и Северной Европы), руководства ВОЗ по первичной помощи переведены или адаптированы для национального использования. В 7 из 9 стран с национальными системами здравоохранения министерства здравоохранения поддерживают, координируют и регулируют разработку руководств по ведению шизофрении. Во всех системах обязательного медицинского страхования и некоторых национальных системах здравоохранения национальные психиатрические ассоциации единственные, кто занимаются разработкой руководств по шизофрении. В 11 из 21 страны респонденты заявили, что не предпринято никаких усилий для осуществления или оценки руководств, в этих странах они были только распространены. В 13 из 21 страны наиболее важным считалось создание национального руководства, адаптированного к местным условиям, однако международная помощь и сравнение с другими также приветствовались (в 18 из 21). За одним исключением все страны были признательны ВПА и/или ВОЗ за помощь в определении стандартов, доступе к руководствам, обмене между разработчиками руководств, советах по адаптации и экспертизе.
Основные препятствия для разработки руководств, как посчитал 21 национальный представитель: отсутствие или недостаточность доступных финансовых и человеческих ресурсов для создания руководств (n = 7); необходимость регулярного обновления (n = 6); академические подходы, ограничивающие их применение (n = 4); недостаточное рассмотрение культурных вопросов (n = 4); нехватка финансовых средств для реализации рекомендаций по лечению (n = 4); сложность вариантов лечения (n = 3); низкий уровень соблюдения рекомендаций и отсутствие интереса к ним со стороны врачей (n = 3); изменение диагностических критериев и терапевтических возможностей (n = 3); мощность фармацевтических компаний (n = 2), незначительное количество результатов оценки руководств (n = 2), а также страх правовых обязательств (n = 2).

Обсуждение
Методологическая характеристика руководств
Результаты показали, что, помимо средней точности разработки, многие национальные руководства по ведению шизофрении трудно применимы, они имели плохую узаконенную базу, большинство процессов разработки не были поддержаны ключевыми заинтересованными сторонами, кроме психиатрических экспертов. Лишь немногие руководства содержали дополнительные версии для пациентов, большинство руководств не учитывали доступные национальные или местные системы психиатрической помощи или культурные и социально­экономические вопросы.
Следует отметить примечательное преимущество руководства по шизофрении NICE в отношении методологического качества. Примером может служить то, что это руководство создано как часть национальной политики в рамках установленной программы по разработке руководств и достаточно хорошо финансировалось органами здравоохранения.
До сих пор не ясно, что на самом деле означает качество руководства и как его можно оценить оптимальным образом. Для оценки руководства, насколько хорошо задокументирован процесс его разработки, использовали AGREE (Hayward et al., 1995). Очевидно, качество руководства определялось не только его научной доказательной базой. Факторы, которые могут влиять на внедрение руководства, – возможность его использования с точки зрения специфики, доступности и принятия рекомендаций, что и отражено в результатах обзора, указывающих на значительный разрыв между желаемой и реальной ситуацией в распространении руководств во многих странах. С одной стороны, большинство стран не имеют достаточных ресурсов для систематического самостоятельного рассмотрения доказательной базы для улучшения методологического качества руководства. С другой, простое принятие научных доказательств из американских, европейских и австралийских руководств не улучшает окончательную достоверность рекомендаций. Критерии поиска, исходные показатели, набор выбранных вмешательств, популяции, включенные в экспериментальные исследования, могут быть предметом этнических, культурных влияний и обсуждений. Кроме того, медико­экономические компромиссные решения варьируются в зависимости от ресурсов, которые имеются в разных странах. Например, в странах с очевидным неравенством в сфере здравоохранения целесообразно использовать как социально­экономические, так и медицинские доказательства для создания руководств (Aldrich et al., 2003). В странах с низким или средним доходом, возможно, легче сосредоточиться на вовлечении заинтересованных сторон, адекватной формулировке и включении местных систем обслуживания и культуры, вместо того чтобы систематически рассматривать большое количество экспериментальных исследований, доступных в литературе. Дилемма относительно культурного вопроса в эффективности исследований остается нерешенной.

Сравнение рекомендаций
В большинстве руководств приведены более подробные рекомендации по медикаментозной терапии, чем по психосоциальной. Серьезная проблема выбора антипсихотических препаратов также затрагивается. В двух руководствах речь, в первую очередь, идет о психосоциальных проблемах (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1998; Nordentoft et al., 2001). В некоторых областях рекомендации схожи между собой (назначение клозапина при лечении резистентности, использование антидепрессантов и продолжительность долгосрочного лечения антипсихотиками), другие значительно отличались (ведение больного при возникновении побочных эффектов, рекомендации дозировок, политерапия антипсихотиками). В прошедшем десятилетии было проведено большое количество исследований сравнения антипсихотиков I и II поколения во всех странах мира, которые способствовали использованию рекомендаций, несмотря на высокие краткосрочные расходы; так, антипсихотики ІІ поколения были внесены в рекомендации ВПА (Sartorius et al., 2003). Результаты показали, что препараты ІІ поколения рекомендовали в большинстве руководств по ведению больных шизофренией как при терапии первой линии, так и в случае побочных эффектов из­за применения лекарственных средств І поколения. Тем не менее, медико­экономические данные развитых стран свидетельствуют о снижении общей стоимости терапии препаратами ІІ поколения путем сокращения стационарного лечения, несмотря на более высокие краткосрочные расходы (Hamilton et al., 1999). Не ясно, верны ли эти утверждения для менее развитых стран. В странах со значительной нехваткой ресурсов замещение старых новыми лекарственными средствами способствует сокращению инвестиций в психосоциальное лечение, если общая сумма, предоставленная правительством для лечения психических расстройств, не возрастает.
В противовес рекомендациям по психотропой терапии, таковые по психосоциальному лечению шизофрении носят общий характер и неспецифичны во многих случаях, за исключением одного американского руководства (Lehman et al., 2004). Руководства, содержащие подробные рекомендации по психосоциальному лечению, созданы в странах с разными национальными системами здравоохранения. Немедикаментозное лечение, которое учитывалось в меньшей степени, могло быть связано с медицинской точкой зрения разработчиков руководств или поддержкой фармацевтических компаний. Главной целевой группой руководств были психиатры, которые сосредоточены на медикаментозном лечении.
Анализ содержания руководств показал, что некоторые справочные руководства можно использовать как основу для других, например Patient Outcome Research Team (Lehman et al., 1998) и руководство АПА (1997).

Проблемы обзоров руководств по ведению шизофрении в мире
Методы, которые использованы для определения значимых руководств по ведению шизофрении, не являются гарантией того, что применена репрезентативная выборка. Большинство руководств созданы в странах Европы, США и Австралии. Многие представители национальных организаций не ответили на запрос, таким образом предотвращая включение неопубликованных руководств из этих стран. В частности, найдено несколько руководств из менее развитых стран, ни одной из Латинской Америки в обзоре не представлено. Это ограничивает обобщенность результатов обзора при сравнении культурных искажений в исследованиях эффективности лечения, большинство из которых проведены в богатых странах Европы или Северной Америки. В последующих обзорах руководств могут быть использованы другие источники для выявления значимых документов – результаты национальных или региональных психиатрических организаций, мнения национальных экспертов (в дополнение к мнениям представителей ВПА), медицинские базы данных и зарегистрированные национальные программы по созданию руководств. Ответы психиатрических ассоциаций могут не отражать ситуацию в разных странах, как бы то ни было, ответы остаются мнениями организаций, которые уполномочены представлять группу врачей.
Настоящий анализ не оценивал адекватное использование в руководствах имеющихся доказательств в разработке основных рекомендаций. Ни оценка методологического качества, ни сравнение утверждений руководства в определенных областях не позволяют судить об улучшении психиатрической помощи в отдельном регионе. Уникальность исследования заключается в систематическом сравнении национальных руководств по ведению шизофрении, включая те, которые учтены представителями психиатрических сообществ этих стран. При сравнении большинства руководств в области психического здоровья использовали опубликованные или легко доступные руководства, ограничивая результаты только данными западноевропейских или североамериканских стран (Milner & Valenstein, 2002).

Выводы
Разработка научно обоснованных (доказательных) руководств по психическому здоровью во всем мире сопряжена с некоторыми трудностями. Систематические обзоры литературы стоят дорого, кроме того, они трудоемки. Если существуют противоречивые интерпретации результатов обзоров, должны быть установлены правила принятия рекомендаций, сделаны профессиональные, методологические и консенсусные выводы, организованы встречи разработчиков рекомендаций. Доступность метаанализов и систематических обзоров может уменьшить необходимость оценки доказательной базы для недавно разработанного руководства. Однако основной проблемой становится разработка этических клинических стандартов, как и научно­обоснованных (доказательных) руководств, которые одновременно доступны по цене и приемлемы для разных стран (Rutz, 2003). Создание национальных программ психического здоровья, совершенствование национальных руководств по конкретным психическим расстройствам имели бы большое значение в изменении лечения психических расстройств и профессиональной деятельности врачей. Поскольку течение шизофрении сильно отличается в разных странах, что, возможно, связано с культурным влиянием (Jablensky et al., 1992), межкультуральные различия должны быть отражены в руководствах по шизофрении. При нехватке времени и ресурсов для разработки руководств в некоторых странах разработать международно признанные и бесплатные рекомендации в качестве основы для создания национальных или локальных руководств. Этому могли бы содействовать независимые и международные организации, такие как ВОЗ и ВПА, а основные рекомендации использовать для адаптации к различным культурным, экономическим и другим средам при содействии заинтересованных сторон в соответствующих странах и регионах.
Такой подход сократит спонсорскую помощь фармацевтических компаний для национальных программ по разработке руководств, особенно в менее богатых странах, при условии, что рекомендации ВОЗ или ВПА действительно будут независимы. К тому же, стратегии по распространению и внедрению руководства необходимо разрабатывать в пределах отдельных стран, поскольку, несмотря на важность программ по внедрению руководства, существует несовершенная доказательная база для поддержки определенных способов внедрения (Grimshaw et al., 2004).

Подготовила Станислава Матюха
Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип