Разделы: Лекция |

Современное лечение шизофрении

О.Г. Сыропятов, Украинская военно-медицинская академия МО Украины, Н.А. Дзеружинская, Украинский НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии, г. Киев

Шизофрения – тяжелое психическое расстройство, которое характеризуется серьезными искажениями мышления, восприятия и неадекватными эмоциями и приводит к высокому уровню инвалидности. В исследовании, посвященном глобальному бремени заболеваемости, шизофрения составляет 1,1% от общего показателя DALY (Disability-Adjusted Life Year) и 2,8% – для YLD (Years Lived with Disability). Несмотря на большие экономические расходы, шизофрения сокращает продолжительность жизни больного в среднем на 10 лет [1].
В современной психиатрии при изучении шизофрении все шире используют операциональную методологию, основанную на философских принципах логического позитивизма и прагматизма. Хотя она рассматривает любое понятие не столько как отображение объекта описания, сколько как конструкцию, выстраиваемую в процессе работы в определенном практическом контексте сопоставления и воспроизведения диагностических критериев согласно МКБ-10.
Общие концепции, раскрывающие сущность признаков изучаемых явлений, не могут не опираться на целостный подход, предполагающий применительно к анализу проблемы шизофрении использование медицинской модели заболевания. Медицинская модель «шизофрения» понимается как клиническая категория, в описании которой необходимы как психопатологические соотношения и закономерности развития, так и биологические основы патологии [2].
Анализ закономерностей течения шизофрении (за исключением форм с непрерывным прогредиентным развитием, а также злокачественных ядерных форм) на всем протяжении болезни позволяет представить стереотип развития заболевания как чередование состояний относительной стабильности и обострения. Позитивные и негативные расстройства составляют специфичность психотического эпизода. А при неманифестных расстройствах (продром, ремиссия, резидуальные состояния, дефект) специфичность заболевания образуется, главным образом, за счет негативной симптоматики. Клиническая дифференциация позитивной (I тип) и негативной (II тип) шизофрении проводится, с одной стороны, с учетом выделяемых K. Schneider симптомов I ранга: «эхо мыслей», отнятие, открытость, вкладывание, наплывы мыслей, псевдогаллюцинации, бредовое восприятие, представляющих собой позитивные психопатологические расстройства, с другой стороны, негативных симптомокомплексов – обусловленную эндогенным процессом психическую дефицитарность или «редукцию психического потенциала»: обеднение, притупление эмоций, бедность содержания речи, обрывы мыслей, снижение заботы о своем внешнем виде, неопрятность, недостаток мотивации, социальная отчужденность, когнитивные нарушения и расстройства внимания [3]. Помимо «чистых» вариантов позитивной и негативной шизофрении, существует значительное число смешанных форм заболевания, включающих как негативную, так и позитивную симптоматику. Наряду с клиническими аргументами, свидетельствующими о неправомерности попыток свести все многообразие шизофрении к выделенным «идеальным» синдромам, существует достаточно много нейробиологических данных, противоречащих дихотомической гипотезе T. Crow, подвергающей сомнению специфичность купирующего нейролептического воздействия при «позитивной» и резистентность при «негативной» шизофрении; а также отсутствуют воспроизводимые доказательства предпочтительной связи позитивной симптоматики с гиперактивностью субкортикальных дофаминергических структур и негативной – с гиперактивностью корковых дофаминергических путей [4].
Приоритет в моделировании общепатологического соотношения позитивных и негативных расстройств принадлежит А.В. Снежневскому и ученым его школы. В наибольшей степени противопоставление позитивных и негативных синдромов реализуется при непрерывном и рекуррентном течении эндогенного процесса. При приступообразно-прогредиентном течении обе тенденции представлены относительно равнозначно. При одних вариантах, несмотря на дебют в форме вялого течения с выявлением негативной симптоматики, в последующем превалируют тенденции к нарастанию позитивной симптоматики; при других обнаруживаются обратные соотношения.
Изменение парадигмы шизофрении связано с введением квантификационных критериев, отвечающих требованиям математического моделирования клинических данных: идентификация, объективизация, унификация. При этом позитивные, негативные, когнитивные и другие расстройства в картине шизофрении рассматривают в качестве независимых размерностей – дименсий [5]. Представление о самостоятельности дименсиональных психопатологических образований начинает соотноситься с выделением дифференцированных целевых симптомокомплексов, которым адресуется воздействие психотропных средств различных классов. Психофармакотерапию используют сегодня как инструмент тестирования дименсиональной модели шизофрении, включающей негативные – когнитивные – позитивные – аффективные расстройства. В последние годы в центре изучения шизофрении находятся когнитивные нарушения, которые, по мнению ряда исследователей, являются ключевым фактором в симптоматике шизофрении. Типичный когнитивный профиль больных шизофренией включает:
• нормальный или близкий к норме результат теста на чтение;
• нижний предел нормы тестов, оценивающих простые сенсорные, речевые и моторные функции;
• снижение примерно на 10 баллов от нормы интеллектуального коэффициента (IQ) по методике Векслера;
• снижение на 1,5-3 стандартных отклонения показателей тестов по оценке памяти и более сложных моторных, пространственных и лингвистических заданий;
• крайне низкие результаты тестов на внимание и тестов, проверяющих проблемно-решающее поведение.
Таким образом, применение нейропсихологических тестов у больных шизофренией выявило у них нейрокогнитивный дефицит, обусловленный вовлечением большого числа мозговых структур как корковых, так и подкорковых, носящий генерализованный характер. Это позволяет предположить, что пациенты, страдающие шизофренией, остаются без «фундамента» когнитивных функций [6].
Мишени современной психофармакотерапии шизофрении представлены в таблице 1.
Важной проблемой диагностики и лечения шизофрении является проблема диагностических границ заболевания. Гипотеза Е. Крепелина о том, что шизофрению (dementia praecox) и маниакально-депрессивный психоз можно считать различными заболеваниями, легла в основу современных психиатрических классификаций МКБ-10 и DSM-IV. Вместе с тем, согласно генетическим исследованиям, известны случаи, когда один из монозиготных близнецов страдал шизофренией, а другой – биполярным расстройством. Последние достижения в области генетических технологий позволили выявить ряд специфических генов, предрасполагающих к развитию шизофрении и биполярного расстройства. Так, на роль гена, ответственного за развитие шизофрении, претендуют: NPG1 (H. Stegansson и соавт., 2002), DTNBP1 (R. Straub и соавт., 2002), RGS4 (K. Mirnicks и соавт., 2001), PRODH (Liu и соавт., 2002). При этом многие гены могут «отвечать» за развитие как шизофрении, так и биполярного расстройства: G72 (I. Chumakov, 2002; E. Hattori, 2003; W. Berettini, 2004), COMT (G. Kirov, 1988; M. Edan и соавт., 2001), SISCI (C. Hodgkinson, 2004) [7]. Полученные данные свидетельствуют о том, что сходная генетическая предрасположенность может служить причиной «родства» заболеваний, однако влияние внешних факторов заставляет их отличаться. Особую роль при этом играют перинатальные осложнения для развития шизофрении и острый стресс – для биполярного расстройства. Современные данные позволяют предположить, что шизофренический психоз и маниакальная фаза биполярного расстройства могут быть охарактеризованы как состояния допаминергической дисрегуляции.
Таким образом, дименсиональная модель шизофрении и успехи современной психофармакотерапии позволяют пересмотреть задачи лечения этого заболевания. На современном этапе можно выделить следующие задачи лечения шизофрении:
• терапия шизофрении при неманифестных этапах процесса;
• лечение первого психотического эпизода;
• купирующая терапия;
• стабилизирующая терапия;
• лечение постшизофренической депрессии;
• противорецидивная терапия;
• преодоление резистентности к терапии;
• коррекция постпроцессуальных состояний.
Подбор антипсихотических средств осуществляют в зависимости от их клинических свойств. С.Н. Мосолов предлагает использовать следующую клиническую классификацию традиционных и современных антипсихотических средств (табл. 2) [15].
Атипичные антипсихотки различаются между собой по профилю психотропного действия (табл. 3).

Лечение инициальной шизофрении при неманифестных этапах процесса
Неманифестные психопатологические расстройства, кроме острых состояний, характеризуются расстройствами негативного ряда, клинически гетерогенны. Относительно подвижным клиническим проявлениям в виде аутохтонных колебаний и экзацербаций противостоят относительно стабильные резидуальные состояния.
В продромальном периоде шизофрении, длительность которого колеблется от 2 до 5 лет, неманифестные психопатологические образования включают наряду с рудиментарными позитивными расстройствами отдельные бредовые идеи, нарушения восприятия, признаки дезорганизации процесса мышления, негативную симптоматику. Последняя объединяет такие признаки, как дефицитарные расстройства сферы эмоций и влечений, симптомы когнитивного дефицита, аутизация личности с отгороженностью и социальной изоляцией, необычный внешний облик, дисфорические явления, а также снижение толерантности к обыденным жизненным факторам. Инициальные проявления болезни, как правило, исчерпываются субклиническими негативными расстройствами и нарушениями круга концептуальной дезорганизации мышления: нецеленаправленностью процесса мышления, излишней детализацией или поверхностностью, непоследовательностью, паралогичностью, резонерством, соскальзыванием, шперрунгами. По мере нарастания прогредиентности на стадии, предваряющей дебют, происходит усложнение клинических проявлений за счет синдромальных позитивных расстройств.
Лечение инициальной шизофрении требует больших усилий врача для достижения комплайенса из-за непонимания пациентом и его родственниками серьезности заболевания. Практические врачи нередко предпочитают рассматривать выявленные расстройства как явления переходного возраста, невроза или расстройства личности. Недооценка симптоматики приводит к неправильному лечению (психотерапевтическому). В случаях выявления продромальных признаков шизофрении предпочтение следует отдавать фармакотерапии атипичными антипсихотиками (сульпириду, солиану, рисперидону, кветиапину и др.). При этом используют двухцелевую модель курсовой терапии. В отличие от моноцелевой модели, предусматривающей приуроченность начала терапии ко времени полного развертывания позитивных расстройств, двухцелевая исходит из представления о продолжающемся медленном течении шизофрении на неманифестных этапах. Терапия не ограничивается купированием психоза, наряду с этой важной задачей становится и вопрос замедления прогредиентности на непсихотических этапах болезни. Курсовое лечение антипсихотическими средствами, начатое в продромальном периоде и продолженное во время ремиссии, не только замедляет прогредиентную динамику негативных расстройств, но и способствует более успешному проведению купирующей терапии, предотвращая ее или, по крайней мере, «отодвигая» сроки манифестации или очередной экзацербации позитивных расстройств [5].

Лечение первого психотического эпизода – купирующая антипсихотическая терапия
Проблема первого психотического эпизода сегодня привлекает все большее внимание исследователей. Известно, что раннее выявление и лечение первых приступов шизофрении уменьшает «биологическую токсичность» процесса, позволяет влиять на нейрокогнитивный дефицит, способствует ускорению наступления ремиссии, уменьшению социальных потерь и социальному восстановлению больных [8]. В ряде исследований показаны преимущества использования атипичных антипсихотиков при первом психотическом эпизоде. Так, в работе И.Я. Гуровича и соавт. продемонстрированы преимущества оланзапина в сравнении с классическими нейролептиками [9]. Это касается, в первую очередь, его более гармоничного действия на сложные психопатологические образования, редукция которых происходит достаточно равномерно: не только за счет уменьшения выраженности собственно галлюцинаторно-бредовой симптоматики, но и купирования нарушений, отражающих остроту психоза, а также депрессивных переживаний. Наряду с продуктивной обратному развитию подвергается негативная симптоматика, достаточно эффективно восстанавливаются показатели социального функционирования и качество жизни больных.
По материалам консенсуса французских экспертов-психиатров [11] и собственному опыту, известно об эффективности солиана при острых психотических эпизодах в дозе 800 мг/сут. Если у больного тяжелая форма бредовых расстройств и тревожного возбуждения, то начальную дозу можно увеличить до 1200 мг/сут, особенно в больничных условиях. Хороший профиль безопасности солиана и его переносимость дают возможность применять начальное назначение препарата в полной адекватной дозе без предшествующего ее подбора. Для амбулаторных больных подходит стратегия с начальной дозой в 400 мг/сут с увеличением до 800 мг/сут, прибавляя по 200 мг в сутки.
Терапевтический профиль солиана, воздействуя на негативную и депрессивную симптоматику, позволяет проводить монотерапию при длительном лечении пациента.
В работе Н.Н. Петровой и соавт. [10] показано, что психопатологическая структура острого приступа шизофрении у первичных и повторных больных достоверно различна. У повторных больных более выражена негативная симптоматика, которая не связана с возрастом, длительностью заболевания и числом приступов в анамнезе. Выраженность основных и дополнительных продуктивных расстройств у больных обеих групп сходна, что отражает отсутствие прямого параллелизма между негативными и продуктивными симптомами шизофрении. В динамике начального этапа терапии у больных обеих групп преимущественно снижается выраженность позитивной симптоматики, в то время как негативные расстройства и общие психопатологические симптомы остаются малоподвижны. У первичных больных положительная динамика оказывается выше. Среди позитивных симптомов наибольшую подвижность обнаруживают расстройства восприятия, психомоторное возбуждение и негативизм.
Купирующая антипсихотическая терапия направлена на быстрое купирование продуктивной психотической симптоматики (психомоторное возбуждение, агрессивность, негативизм, галлюцинаторно-бредовые переживания, кататоногебефренные расстройства). Начинается она с лечения приступа и заканчивается установлением клинической ремиссии, то есть существенной или полной редукции психоза. При адекватной нейролептической терапии ее продолжительность может составлять 4-12 недель. Для достижения полного терапевтического контроля за состоянием требуется 6-8 недель.
Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что атипичные антипсихотические средства (рисперидон, оланзапин, солиан) не уступают по эффективности классическим нейролептикам (галоперидол, зуклопентиксол ацетат). В соответствии с современными представлениями о клинике и терапии шизофрении при выборе купирующего острый психоз средства следует принимать во внимание необходимость долгосрочной терапии.
Атипичный антипсихотический препарат солиан показан в качестве приоритетного средства для лечения как острых, так и хронических обострений шизофрении. Этот препарат имеет уникальные свойства и терапевтический профиль с высоким сродством к дофаминовым рецепторам D3 и D2, а также избирательное действие на лимбические структуры головного мозга. Солиан обладает двойным антидофаминергическим эффектом: в высоких дозах он блокирует постсинаптические субпопуляции D3/D2-рецепторов, а в низких избирательно блокирует пресинаптические ауторецепторы, при этом усиливая дофаминергическую передачу [11].
В обзоре H.J. Moller [12] указано, что солиан также эффективен, как галоперидол, в отношении улучшения позитивных симптомов, но его эффективность значительно превышает таковую у галоперидола в ослаблении негативной симптоматики; он обладает приблизительно одинаковой эффективностью в сравнении с рисперидоном при лечении больных шизофренией в стадии обострения. Однако при назначении солиана наблюдаются тенденции:
• преобладание положительного воздействия на негативную симптоматику в сравнении с рисперидоном;
• несмотря на одинаковый профиль безопасности обоих препаратов при назначении солиана достоверно меньше прибавка массы тела и реже развиваются побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (гипотония, тахикардия, головокружение), чем при использовании рисперидона;
• при назначении солиана отмечена большая степень ослабления тревожно-депрессивных проявлений в сравнении с галоперидолом и флупентиксолом.
При терапии негативных расстройств важно различать первичную (собственно дефицитарную) негативную симптоматику, связанную с течением шизофренического процесса, и вторичную, привнесенную в картину болезни другими факторами, такими как депрессия, нейролептические паркинсоноподобные побочные эффекты, продуктивные (галлюцинаторно-бредовые) расстройства, явления госпитализма.
В отличие от вторичной негативной симптоматики современные фармакотерапевтические возможности коррекции дефекта (первичной негативной симптоматики и нейрокогнитивного дефицита) представляются значительно более ограниченными и методически корректно труднодоказуемыми. Единственный препарат, в отношении которого имеются подобные доказательства, – солиан [15].
Стабилизирующая терапия заключается в продолжении приема эффективного антипсихотического средства с момента достижения терапевтической ремиссии до предполагаемого спонтанного окончания приступа. Продолжительность этого этапа составляет 3-9 месяцев. Лечение шизофрении на этом этапе включает подавление резидуальной продуктивной симптоматики, коррекцию негативной симптоматики и восстановление прежнего уровня социально-трудовой адаптации, а также борьбу с предрецидивными и ранними рецидивными расстройствами, их быстрое выявление и своевременное усиление антипсихотической терапии. При преобладании в психическом статусе негативных расстройств особое внимание следует уделять коррекции негативной симптоматики, с редукцией которой связано восстановление прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации. Считается, что развитие дефицитарной симптоматики напрямую связано с гипофункцией или гибелью дофаминергических нейронов в префронтальных областях коры. С целью коррекции негативной симптоматики применяют препараты с активирующей и антиаутистической направленностью действия, то есть дезингибирующие (сульпирид, карбидин) или атипичные (рисперидон, оланзапин, кветиапин или солиан) антипсихотики.
В отличие от других препаратов солиан в небольших дозах также обладает выраженной дезингибирующей активностью [14, 15].
Оптимальной целью противорецидивной терапии является устойчивая ремиссия, которая должна сопровождаться восстановлением социального и физического функционирования. По мнению некоторых авторов, достижение как можно более полной ремиссии при фармакотерапии психических расстройств зависит не только от отсутствия психопатологической симптоматики, но и от уменьшения риска обострений/рецидивов и хронификации, удлинения интермиссий, улучшения физического и социального функционирования, снижения потребления медицинской помощи, улучшения прогноза по оси III (соматическая патология) [16]. Рабочая группа по ремиссиям при шизофрении (The Remission in Schizophrenia Working Group) определяет ремиссию как состояние, при котором у больного отмечается улучшение в отношении ядерных/центральных знаков и симптомов до такой степени, при которой интенсивность оставшихся симптомов настолько мала, что они больше не взаимодействуют значимо с поведением, и ниже степени, используемой для верификации (юстификации) диагноза шизофрении [17]. Критерии ремиссии при шизофрении методологически базируются на факторном анализе в исследовании ее структуры, результат которого привел к установлению трех измерений.
I. Негативные симптомы:
• бедность речи;
• регресс спонтанных движений;
• неизменяемая лицевая экспрессия;
• бедность экспрессивных жестов;
• отсутствие аффективного отклика;
• недостаток голосовой модуляции.
II. Дезорганизационные симптомы:
• неадекватный аффект;
• содержательная бедность речи;
• тангенциальность;
• «сход с рельсов»;
• речевой напор;
• разбросанность/отвлекаемость (дистрактибильность).
III. Психотизм – дисторсия реальности:
• галлюцинации;
• бредовые идеи.
Для оценки ремиссии применяют шкалы: SAPS (оценка позитивных симптомов), SANS (оценка негативных симптомов), SAPS-SANS, PANSS (оценки 1-7), BPRS (оценки 0/1 – 6/7). Эти критерии ремиссии согласуются с тремя измерениями факторного анализа и пятью критериями шизофрении согласно DSM-IV. Критерии оценки депрессии при шизофрении требуют использования отдельной шкалы – CDSS.
Выбор антипсихотического препарата в фазе стабилизации ремиссии определяют переносимостью выбранного препарата на начальном этапе терапии – рекомендуют назначать тот же препарат в той же дозе; в последующем, на этапе сформировавшейся ремиссии, допускается снижение дозировки. В идеале оптимальна та доза антипсихотического препарата, которая, являясь достаточно эффективной в отношении профилактики рецидива и подавления персистирующей резидуальной симптоматики, вызывает при этом минимум побочных реакций. Во всех случаях крайне важны тщательное наблюдение за состоянием пациента и повышение дозировки при первых проявлениях начинающегося рецидива [18].

Терапия депрессии при шизофрении
В ходе эпидемиологических исследований установлено, что доля депрессий в структуре шизофрении уступает лишь галлюцинаторно-параноидным и апатическим симптомокомплексам. Структура депрессий, коморбидных прогредиентному эндогенному процессу, соотносится с параметрами негативной аффективности [20]. Депрессии манифестируют на разных этапах шизофренического процесса [21]. Следует рассматривать следующие варианты:
• депрессия как продром шизофрении;
• депрессии в клинической картине реактивной шизофрении (J. Berze, 1929);
• депрессии в рамках реакции по типу пограничной эротомании с доминированием овладевающих представлений;
• депрессии в клинической картине реакций с преобладанием навязчивых представлений «по контрасту»;
• постпсихотические депрессии, перекрывающиеся с манифестными проявлениями эндогенного процесса по типу единого психоза;
• депрессии на постприступных этапах течения шизофрении – постшизофреническая депрессия (F20.4 МКБ-10) или постшизофреническая депрессия по типу нажитой циклотимии;
• нейролептические депрессии.
В лечении депрессии при шизофрении нередко назначают как нейролептики, так и антидепрессанты. По данным зарубежных исследователей, их применяют у 20-70% психически больных [22]. Назначение комбинированной терапии антидепрессантами и нейролептиками в большинстве случаев отражает симптоматический подход: наличие в клинической картине депрессивных и психотических симптомов рассматривают как достаточное показание к ее использованию. Этот подход, как правило, наиболее характерен в повседневной врачебной практике, однако результаты целенаправленных исследований с контрольными группами показывают чрезмерную упрощенность такого подхода. Судя по данным исследований, наиболее важную роль играет не наличие депрессивных и психотических симптомов в клинической картине, а характер их взаимоотношений в составе синдрома. Так, при развитии депрессивно-бредовых состояний в рамках аффективного расстройства комбинированное лечение антидепрессантами и нейролептиками высокоэффективно. Напротив, при лечении острых состояний, определяющихся психотическими расстройствами с элементами депрессивных нарушений, которые развиваются в рамках шизофрении и шизоаффективного расстройства, эффективна монотерапия нейролептиками; добавление антидепрессантов может привести к ухудшению состояния больных. Тем не менее, и в рамках шизофрении существуют состояния, при которых антидепрессанты показаны. Существуют данные, которые указывают об эффективности добавления антидепрессантов к нейролептикам при постпсихотических депрессиях.
Представления об эффективности антипсихотических препаратов при депрессиях основываются на механизме действия того или иного препарата – взаимодействии с D2- (дофаминергическими) и 5-НТ-рецепторами (серотонинергическими). Однако соответствия между клиническим и нейрохимическим подходами в оценке действия психофармакологического препарата не существует, необходимо принимать во внимение и другие нейрорецепторные взаимодействия [23]. Следует отметить, что некоторые из традиционных нейролептиков, такие как тиоридазин, сульпирид и флупентиксол, в субтерапевтических дозах, то есть в недостаточных для наступления собственно антипсихотического эффекта, оказывают антидепрессивное действие. Большие преимущества при лечении шизофренической депрессии дают антипсихотические препараты нового поколения; доказана эффективность таких препаратов, как рисперидон, солиан, оланзапин, кветиапин. В некоторых случаях резистентных депрессий комбинация антидепрессанта из группы СИОЗС и атипичного нейролептика оказывалась более эффективной, чем монотерапия.
У 40-60% больных шизофренией с рецидивирующим течением при прекращении терапии в течение 6 месяцев возникает обострение, поэтому большое значение имеет противорецидивная антипсихотическая поддерживающая терапия. Она проводится не менее 2 лет после первого психотического эпизода, не менее 5 – после второго и пожизненно – после третьего приступа шизофрении.
В работе D. Naber и соавт. показаны эффективность и безопасность солиана при длительном лечении больных шизофренией [13]. С точки зрения механизма действия солиана и его клинического профиля представляется логичным изменение дозы по мере редукции симптомов. В частности, уместно снижать дозу препарата на 200 мг через каждые 2-3 месяца больным, у которых позитивные симптомы больше не проявляются. В большинстве случаев при начальной смешанной симптоматике 400 мг/сут является дозой, наиболее часто применяемой во время поддерживающей терапии. Дозу у пациентов с негативными симптомами следует уменьшить до более низкого уровня – 100 мг/сут. У многих пациентов солиан обычно применяют в качестве монотерапии без сочетания с противопаркинсоническими препаратами и антидепрессантами.

Преодоление резистентности к терапии
Несмотря на успехи психофармакотерапии, достигнутые в последние годы, появление большого числа новых антипсихотических средств, проблема лечения больных эндогенными психозами полностью еще не решена [27]. Принято различать истинную резистентность, обусловленную клиническими факторами, и вторичную, связанную с адаптацией к психотропным средствам при длительном их применении. Особую группу составляют больные с так называемой отрицательной резистентностью, у которых терапевтического эффекта нельзя добиться из-за повышенной чувствительности или интолерантности (непереносимости) психофармакотерапии [28].
Эффективность лечения шизофрении, в том числе преодоление побочных эффектов и резистентности к терапии, в значительной степени связывается с проблемой комплайенса – следованием пациента рекомендациям врача (И.П. Лапин).
Комплайенс отражает сложное взаимодействие ряда факторов. Идентифицировано более 250 факторов, так или иначе обусловливающих комплайенс [29]. Переносимость препарата принято считать главным параметром, связанным с медикацией. Комплайенс снижает такие побочные эффекты нейролептиков, как экстрапирамидные синдромы, нейролептическая дисфория, акатизия, сексуальная дисфункция, увеличение массы тела. Феномен комплайенса имеет и глубинно-психологическую составляющую. Высокий эффект, достигаемый при лечении атипичными антипсихотиками и сопровождающийся стабильным переходом из психоза в реальный мир, иногда обозначают как «пробуждение», которое повышает требования к личности пациента и приводит к неосознанному «бегству в болезнь», что парадоксально ухудшает комплайенс. Факты свидетельствуют, что с внедрением в практику атипичных антипсихотиков соблюдение режима терапии существенно не улучшилось. Однако по-прежнему основным направлением оптимизации комплайенса считается использование антипсихотических препаратов с улучшенным профилем терапевтической эффективности и побочных эффектов. Коррекция комплайенса – важный компонент ведения больного.

Долгосрочные последствия шизофрении для здоровья
Данные исследований свидетельствуют, что соматические нарушения, такие как метаболический синдром, по-видимому, являются серьезными сопутствующими состояниями у больных шизофренией. Метаболический синдром оказывает значительное влияние на долгосрочные показатели состояния здоровья больных, способствует увеличению риска развития сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, увеличению показателей заболеваемости и смертности. Остается недостаточно ясным, нужно ли считать эти нарушения неотъемлемой частью психического заболевания или следствием лечения атипичными антипсихотиками. В результате проведенного метаанализа было показано, что солиан вызывает увеличение веса в меньшей степени, чем другие антипсихотики [30, 31].
Повышенный риск развития метаболического синдрома и его отдельных компонентов заставляет уделять ему все большее внимание при оказании медицинской помощи психически больным, особенно в ходе лечения определенными атипичными антипсихотическими препаратами, которые могут приводить к дальнейшему увеличению этого риска [32].
Гиперпролактинемия относится к клинически важным побочным эффектам антипсихотиков. При использовании препаратов этого класса уровни пролактина в плазме крови повышаются в 10 раз и более. Нежелательные явления наиболее часто регистрируются у детей и подростков, принимающих рисперидон [33]. Терапия мощными антагонистами D2-рецепторов может приводить к развитию опухолей гипофиза, гиперпролактинемии и галакторее.
При лечении шизофрении следует не только оптимизировать психофармакотерапию и мониторинг соматического состояния пациентов, но и шире использовать общебиологическую терапию, оказывающую воздействие на общую и специфическую иммунологическую реактивность организма, а также нефармакологические методы терапии и психотерпию.
Формирование резидуальных состояний означает смену стереотипа развития болезни с затуханием деструктивных тенденций и переходом к эволюции, сопоставимой с динамикой расстройств личности [5]. При терапии резидуальных состояний лечение преследует другие цели, в частности корригирующая терапия. Необходимость в перманентной курсовой терапии в этих случаях отпадает, а купирующая терапия проводится лишь в случаях остро протекающих психогенных реакций или фазовых состояний.

Литература
1. Доклад о состоянии здравоохранения в мире «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда». – М., 2001. – 215 с.
2. Дубницкая Э.Б., Мазаева Н.А. Вклад А.В. Снежневского в развитие учения о шизофрении / Сб. «Шизофрения и расстройства шизофренического спектра». – М.: НЦПЗ РАМН, 1999. – С. 4-24.
3. Клиническая психиатрия / Пер. с англ., под ред. Т.Б. Дмитриева. – М.: Медицина, 1998. – 505 с.
4. Смулевич А.Б. Учение А.В. Снежневского и концепция позитивной – негативной шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2004. – Т. 6. – № 2. – С. 6.
5. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. Психопатология и терапия шизофрении на неманифестных этапах процесса // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2005. – Т. 7. – № 4. – С. 3.
6. Аведисова А.С., Вериго Н.Н. Шизофрения и когнитивный дефицит // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2001. – Т. 3. – № 6. – С. 5.
7. Морозов П.В. Был ли Крепелин неправ? // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2005. – Т. 7. – № 5. – С. 5.
8. Wyatt R.J., Dantiani I.M., Henter I.D. First-episode schizophrenia // Brit J Psychiatry. – 1998. – Vol. 172 (Suppl. 33). – P. 77-83.
9. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Магомедова М.В., Кирьянова Е.М., Дороднова А.С., Белокурова Е.А., Мовина Л.Г. Первый психотический эпизод: особенности терапии оланзапином // Социальная и клиническая психиатрия. – 2004. – Т. 14. – № 2. – С. 62-67.
10. Петрова Н.Н., Агишев В.Г., Горбачев С.Е. Подвижность психопатологических состояний в процессе фармакотерапии острого приступа шизофрении // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 2005. – Т. 3. – № 3. – С. 8.
11. Lecrubier Y., Azorin M., Bottai T. et al. Консенсус по практическому применению атипичного антипсихотика солиана при лечении шизофрении (расширенный реферат) // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2004. – Т. 6. – № 2. – С. 7.
12. Moller H.J. Эффективность солиана при лечении шизофрении. Обзор литературы (расширенный реферат) // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2004. – Т. 6. – № 3. – С. 8.
13. Naber D., Arlt J., Lambert M. Солиан как эффективное и безопасное средство, применяемое в качестве препарата выбора при длительном лечении больных шизофренией (расширенный реферат) // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2004. – Т. 6 – № 5. – С. 7.
14. Мосолов С.Н. Современные тенденции в лечении шизофрении. Место эглонила при терапии острых и хронических психозов // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2000. – Т. 2. – № 3. – С. 9.
15. Мосолов С.Н. Современная антипсихотическая фармакотерапия шизофрении // Русский медицинский журнал. – 2004. – № 10. – С. 6.
16. Аведисова А.С. Ремиссия: новая цель терапии и новые методы ее оценки // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2004. – Т. 6. – № 4. – С. 7.
17. Аndreasen N.C., Carpenter W.T., Kane J.M. et al. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rational for consensus //
Am J Psychiatry. – 2005. – № 162. – Р. 441-449.
18. Попов М.Ю. Общие принципы выбора антипсихотического препарата при терапии шизофрении // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 2006. – Т. 3. – № 4. – С. 7.
19. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Магомедова М.В., Кирьянова Е.М., Дороднова А.С., Белокурова Е.А., Мовина Л.Г. Динамика ремиссии у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством после первых психотических приступов // Социальная и клиническая психиатрия. – 2005. – № 2. – С. 53-56.
20. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. – М.: МИА, 2003. – 432 с.
21. Смулевич А.Б. Психопатология и клиника депрессий, развивающихся при шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2003. – Т. 5. – № 5. – С. 8.
22. Андрусенко М.П., Морозова М.А. Комбинированное использование антидепрессантов и нейролептиков при аффективных расстройствах и шизофрении: показания к назначению, побочные эффекты и осложнения // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2001. – Т. 3. – № 1. – С. 9.
23. Калинин В.В. К проблеме отграничения новых нейролептиков от классических: сопоставление клинического и нейрохимического подходов // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2001. – Т. 3. – № 4. – С. 6.
24. Conley R.R., Mahmoud R. Сравнение рисполепта и оланзапина у пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством // Материалы конгресса по психиатрии и психическому здоровью (11-14 ноября 1999). – Атланта, США. – 13 с.
25. Рекомендации к использованию пролонгированных инъекционных атипичных антипсихотиков / Расширенный реферат обзора, опубликованного в J Clin Psychiatry 2004; 65: 1 // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2004. – Прил. № 3. – С. 11-19.
26. Мосолов С.Н., Калинин В.В., Сулимов Г.Ю. и др. Применение атипичного нейролептика рисполепт в психоневрологической практике / Инф. письмо МЗ РФ. – 2000. – 16 с.
27. Морозова М.А. Резистентность к антипсихотикам и возможности оланзапина в рефрактерных к терапии случаях шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2002. – Т. 4. – № 3.
28. Малин Д.И. Современные подходы к проблеме интолерантности к психофармакотерапии у больных эндогенными психозами // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2003. – Т. 5 – № 1.
29. Незнанов Н.Г., Вид В.Д. Проблема комплайенса в клинической психиатрии // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2004. – Т. 6. – № 4.
30. Kabinoff G.S., Toalson P.A., Healey K.M., McGuire H.C., Hay D.P. Вопросы метаболизма, связанные с применяемыми в психиатрии атипичными нейролептиками: мифы и факты // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2003. – Т. 5. – № 3.
31. Davis J.M., Chen N. Old versus new: weighing the evidence between the first- and second-generation antipsychotics // European Psychiatry. Extracted from – 2005. – Vol. 20 – № 1. – Р. 1-27.
32. Van Gaal L.F. Долгосрочные последствия шизофрении для здоровья: метаболические осложнения и роль абдоминального ожирения // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. – 2006. – Т. 3. – № 4.
33. Szarfman A., Tonning J., Levine J., Doraiswamy P.. Атипичные антипсихотики и опухоли гипофиза: исследование фармакобдительности // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 2006. – Т. 3. – № 3.

Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип