Сборник клинических рекомендаций 2016
Сборник клинических рекомендаций 2015
Сборник клинических рекомендаций 2014
Очерки детской психиатрии 2016
Очерки детской психиатрии
Очерки детской психиатрии. Аутизм

«В Украине существует специализированная психиатрическая помощь, но отсутствует целостная система охраны психического здоровья»

Untitled
Психическое здоровье и благополучие – фундаментальные составляющие жизни ребенка, позволяющие раскрыть его личностный потенциал, адаптироваться в дошкольном и школьном коллективе, сформировать активную социальную позицию. Большинство психических расстройств манифестируют в детском и подростковом возрасте, однако впервые диагностируются значительно позже. Ранняя диагностика и терапия расстройств психики и поведения являются сложной проблемой, решение которой зависит от дестигматизации психиатрической помощи, успешности психообразовательных проектов, адресованных семьям, персоналу учебных заведений, квалификации персонала социальных служб и врачей общей практики. Ранняя диагностика и помощь в большинстве случаев определяют прогноз течения психического заболевания и его социальные последствия.
Кто сегодня стоит на страже психического здоровья украинских детей?
Какие расстройства представляют наибольшую угрозу?
Какие существуют проблемы и каковы пути их решения?
На эти и другие вопросы отвечает главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «детская психиатрия» Игорь Анатолиевич Марценковский.

– Игорь Анатолиевич, как вы оцениваете качество оказания психиатрической помощи детям в Украине?
– Прежде всего, следует отметить, что охрана психического здоровья детей должна рассматриваться в качестве одного из государственных приоритетов. От психического благополучия детей зависит не только то, насколько успешным ребенок будет в школе, но и то, насколько хорошо он будет в дальнейшем интегрирован в общество, насколько активным членом этого общества он станет. Психическое здоровье детского населения Украины вызывает серьезное беспокойство. По данным медицинской статистики за 2009 г., около 4,7% детей являются потребителями психиатрической помощи. Расстройства психики у детей составляют 34,5% всей психической заболеваемости. Они крайне редко оканчиваются спонтанной ремиссией, приводят к нарушениям социальной, семейной и трудовой адаптации. На детский возраст приходится 8,8% инвалидности, обусловленной расстройствами психики. В 2009 г. в Украине было 23 979 детей­инвалидов с расстройствами психики; 2352 детей были признаны инвалидами впервые. Кроме того, психические заболевания, манифестирующие в детском возрасте, являются значительным экономическим бременем для общества. Весомых финансовых затрат требуют медикаментозное лечение, социальная реабилитация, специальное образование детей с особыми потребностями, опека инвалидов, не менее значительными являются опосредованные финансовые потери, связанные с ограничением социальной активности членов семей больных детей. Большие финансовые ресурсы общество расходует на разрешение проблем, связанных с ювенальной юстицией. Оппозиционность и импульсивность в дошкольном возрасте нередко становятся предпосылкой формирования антисоциального поведения у подростков. Основными факторами, коррелирующими с увеличением риска совершения правонарушений несовершеннолетними, являются их социальная и педагогическая запущенность, поздняя терапия поведенческих расстройств. В 2009 г. в десяти специальных воспитательных учреждениях Государственной криминально­исполнительной службы Украины отбывали наказание 1469 подростков, из которых 94 – девушки. Более половины (53%) несовершеннолетних были осуждены за совершение тяжких насильственных преступлений: умышленные убийства, нанесение тяжких телесных повреждений, грабежи, разбой.
Естественно, возникает вопрос, насколько эффективна государственная система охраны психического здоровья детей. Удовлетворены ли мы существующими институтами? Не могу сказать, что это так. В Украине существует специализированная психиатрическая помощь, но отсутствует целостная система охраны психического здоровья. Это – главная проблема. Специа­лизированная помощь может обеспечить диагностику и лечение психических заболеваний, профилактику инвалидности, но не позволяет решать проблемы, связанные с сохранением психического здоровья, промоцией здорового способа жизни, профилактикой расстройств психики и поведения. Организация собственно специализированной психиатрической помощи детям в нашей стране также сильно устарела. Основные ресурсы службы сосредоточены в детских психиатрических отделениях психиатрических больниц. Амбулаторная помощь развита слабо, плохо интегрирована с общемедицинской помощью детям.

Психическое здоровье детского населения Украины вызывает серьезное беспокойство. По данным медицинской статистики за 2009 г., около 4,7% детей являются потребителями психиатрической помощи. Расстройства психики у детей составляют 34,5% всей психической заболеваемости.

Украина сильно запоздала с проведением реформ. В то время как развитые страны занимаются построением эффективных, ориентированных на профилактику систем охраны психического здоровья, мы только подошли к этапу реформирования специализированной психиатрической службы. Детские психиатрические койки, развернутые в структуре психиатрических больниц для взрослых, а не многопрофильных детских лечебных учреждений, выглядят настоящим архаизмом. Реформы, которые мы сейчас только обсуждаем, были проведены в Европе и США в 60­х гг.

– Какие еще проблемы охраны психического здоровья детей в Украине вы могли бы отметить?
– Недостатков в этой системе достаточно. В больших городах проблемами являются стигматизация детей с расстройствами психики их родственников, невысокий ассортимент услуг, предоставляемых амбулаторно. В сельскохозяйственных регионах, небольших городах существует проблема доступности психиатрической помощи, так как детские психиатры есть далеко не в каждом районе. Общей проблемой специализированной психиатрической помощи детям является использование устаревших подходов к диагностике и терапии, лекарств, эффективность которых не доказана, и применение которых в детской практике не опирается на принципы доказательной медицины.
Нельзя также недооценивать роль микросоциальной среды, в которой находится ребенок. Прежде всего, это родители. Мы должны обучить родителей правильному поведению со своими детьми, поведению, направленному на формирование их психического благополучия. Качественное психообразование поможет нам решить многие проблемы в сфере профилактики. На сегодняшний день это нерешенные проблемы – и правильное поведение беременной мамы, и взаимоотношения родителей с маленьким ребенком. Недостаток родительского тепла и внимания могут привести к нарушениям формирования детско­материнской привязанности, расстройствам поведения. Эмоциональная депривация является для грудного ребенка стрессом, нарушающим формирование систем нейротрансмиссии моноаминов, что может, в свою очередь, привести к аффективным расстройствам во взрослом возрасте.

Общей проблемой специализированной психиатрической помощи детям является использование устаревших подходов к диагностике и терапии, лекарств, эффективность которых не доказана, и применение которых в детской практике не опирается на принципы доказательной медицины.

Наряду с родителями огромное значение для охраны психического здоровья детей имеют дошкольные учреждения. Диагностика в психиатрии смещается во все более ранний возраст, и квалификация персонала этих учреждений очень важна. Некоторые психические расстройства, такие, например, как аутизм, можно диагностировать в 1,5­2 года. Если мы сможем обеспечить раннюю диагностику, то после специальной реабилитации 60­70% таких детей с расстройствами из спектра аутизма смогут посещать общеобразовательные учебные заведения. Ранняя психиатрическая помощь детям с расстройствами из спектра аутизма – эффективная форма профилактики умственной отсталости. Если расстройство диагностировать в 6­7 лет, более половины детей будут иметь умеренную или тяжелую умственную отсталость и тяжелые нарушения адаптивного поведения, которые делают проблемным даже вспомогательное обучение.

Многие из проблем, возникающих в дошкольном и школьном возрасте, должны и могут решаться в дошкольных учреждениях, в школе. Педагоги, воспитатели зачастую являются единственными людьми, которые могут эффективно решить эти проблемы.

С 2006 по 2009 гг. заболеваемость расстройствами из спектра аутизма у детей в Украине возросла в 2,2 раза и к 2009 г. составила 252,0 на 100 тыс. детского населения. Показатель стабильно растет в течение 3 пос­ледних лет: в 2007 г. – на 28,2%, в 2008 г. – на 32%, в 2009 г. – на 27,2%. Несмотря на позитивные сдвиги в выявлении аутизма, качество его ранней диагностики остается неудовлетворительным в большинстве регионов Украины. В 2009 г. хорошие результаты продемонстрированы лишь в семи регионах Украины: Днепропетровской, Донецкой, Запорожской, Харьковской, Черно­вицкой областях, АР Крым и Киеве. Рас­прост­раненность расстройств из спектра аутизма колеблется в разных регионах Украины в недопустимо широком диапазоне: от 4,2 до 41,6 на 100 тыс. детского населения.
Следующий ответственный для охраны психического здоровья ребенка период – 6­7 лет, младшая школа. Главная проблема, которая зачастую определяет дезадаптацию детей в этом возрасте – нарушения активности и внимания. С невнимательностью связаны академические проблемы ребенка, с импульсивностью и гиперактивностью – нарушения адаптивного поведения. Качественная медицинская помощь детям с нарушениями активности и внимания – эффективный метод профилактики антисоциального поведения, алкоголизации, употребления наркотиков в подростковом возрасте.
Уровень диагностики гиперкинетического расстройства в Украине остается недопустимо низким. Диагностика часто проводится по остаточному принципу. Правда, в последние годы в некоторых регионах, благодаря клиническому протоколу МЗ Украины, качество диагностики улучшилось. В Донецкой, Днепропетровской, Одесской, Полтавской, Ровенской областях показатели заболеваемости расстройством в 2009 г. колебались в диапазоне от 108 до 185 случаев, а распространенности – от 425 до 998 случаев на 100 тыс. детского населения. Крайне неудовлетворительной диагностика гиперкинетического расстройства остается в Херсонской, Волынской, Тернопольской, Винницкой, Закарпатской и Николаевской областях, в которых показатели заболеваемости в 2009 г. составили менее 25 случаев, распространенности – менее 75 случаев на 100 тыс. детского населения. Это свидетельствует о том, что целенаправленная работа с данным контингентом больных в указанных регионах почти не проводится. В Киеве заболеваемость этим расстройством в 2009 г. составила 65 случаев, распространенность – 308 случаев на 100 тыс. детского населения, что не соответствует реальной распространенности нарушения и имеющимся кадровым ресурсам столицы для оказания качественной медико­психологической помощи этим детям в соответствии с требованиями клинического протокола.
Нельзя не упомянуть еще одну проблему – подростковые депрессии. Об этой патологии мы преимущественно слышим в контексте их тяжелых социальных последствий – суицидальных попыток, других чрезвычайных происшествий с участием детей в выпусках новостей и журналистских расследованиях. О раннем выявлении депрессий учителями школ, врачами общей практики пока можно только мечтать. Психотерапевтическая помощь даже в случае диагностики депрессии для подростков в Украине является малодоступной. Остро стоит вопрос стандартизации на основании принципов доказательной терапии требований к психофармакотерапии аффективных расстройств у детей разного возраста.
Как видите, получается так, что основными проблемами, которые есть в детской психиатрии, специализированная психиатрическая служба занимается очень мало.

– В чем же причина сложившейся ситуации?
– У нас есть психиатрическая служба, есть детские отделения, есть детские психиатры, которые предоставляют определенный ассортимент психиатрической помощи, есть дети, страдающие психическими расстройствами, и их родители, нуждающиеся в медицинской помощи и имеющие свои представления о том, как, в каких условиях и в каком объеме эта помощь должна предоставляться. Проблема в том, что предложение не соответствует спросу, а потребности родителей не могут быть удовле­творены полностью. Детские стационарные отделения зачатую испытывают трудности с наполнением коек, в то время как очень многие родители не могут найти специалиста, который мог бы оказать им квалифицированную психиатрическую помощь.

В Украине дан старт развитию инклюзивного обучения. Суть его заключается в том, что дети с особыми потребностями, в том числе дети­инвалиды, будут заниматься в обычных школах, в обычных классах. Новая модель школьного образования для детей с нарушениями психического и физического развития опирается на передовой мировой опыт.

– Какие изменения необходимо внести, чтобы сделать специализированную психиатрическую помощь детям более современной и результативной?
– Перераспределение функций в сфере охраны психического здоровья детей требует ответственного использования имеющихся финансовых, кадровых и материально­технических ресурсов и должно опираться на результаты проведенного МЗ Украины ситуационного анализа.
Приоритетом концепции реформирования является перераспределение ресурсов между специализированным психиатрическим, первичным медицинским и доврачебным уровнями помощи: развитие психиатрической помощи детям с психическими расстройствами и особыми потребностями по месту жительства, интеграция специализированной психиатрической помощи детям в общемедицинскую помощь, организация детских психиатрических отделений в структуре детских многопрофильных больниц, формирование структур для оказания высокоспециализированной психиатрической помощи, оптимизация количества детских психиатрических коек, исходя из количества детского населения и эффективности их использования, приоритетное развитие амбулаторных и полустационарных форм помощи.

Решена проблема и с неоправданным направлением в стационарные отделения детей­сирот и лишенных родительской опеки. Анализируя статистические данные за 2009 г., мы видим, что процент, который составляли такие дети в структуре койко­дня, резко упал.

– Низкий уровень диагностики, вероятно, связан и со стигматизацией? Родители детей, даже видя проблемы, не спешат обратиться к психиатру?
– Скорее, с неконгруентностью того, что может предложить служба, и того, что нужно родителям. Скажем, у ребенка полутора лет диагностируют расстройство из спектра аутизма. Что делать дальше? Как ему помочь? Назначить лекарство? Нет таких лекарств. Препараты, имеющие доказательную базу, могут легально применяться только с 5­6 лет и позволяют лишь устранить некоторые симптомы расстройс­тва. В 1,5 года можно предложить только специальные реабилитационные программы, но для этого нужны специально подготовленные психологи и/или коррекционные педагоги. Таких специалистов очень мало. Их подготовкой никто не занимается. Вакуум заполняют шарлатаны. Современный черный и серый рынок услуг предлагает широкий ассортимент вмешательств, не имеющих доказательной базы и не рекомендованных для применения МЗ Украины.

– Кто должен реализовывать эти реабилитационные программы? Медицинская служба, социальная или родители?
– Ребенок с аутизмом должен получать 4­6 часов реабилитационной работы в день. Понятно, что ни один специалист такой объем помощи предоставить не может. Специалист должен выступать в качестве методиста и координатора системы помощи – составить программу, обучить родителей как правильно ее выполнять. Большой объем работы должны осуществлять сами родители. Но и без специалиста тут не обойтись. И родители ищут таких специалистов. Интересны ли им стационарные отделения психиатрических больниц? Не очень. Им нужны специализированные реабилитационные центры. Таких специализированных государственных бюджетных реабилитационных центров в Украине пока нет. Поэтому многие родители не видят никакого смысла в наблюдении у детского психиатра, в постановке на учет.

– Кто, кроме родителей, может посодействовать медицинской службе в работе с такими детьми?
– Многие из проблем, возникающих в дошкольном и школьном возрасте, должны и могут решаться в дошкольных учреждениях, в школе. Педагоги, воспитатели зачастую являются единственными людьми, которые могут эффективно решить эти проблемы. Некоторые психологические вмешательства, к примеру, тренинг учительской компетенции в повышении эффективности управления поведением ребенка, имеют высокую эффективность при гиперкинетическом расстройстве, предназначены для применения учителями в учебных заведениях. Клиническим протоколом МЗ Украины введено понятие психосоциальной терапии. Это – форма помощи, рассчитанная на использование учителями, школьными психологами, воспитателями дошкольных учреждений. Таких специалистов много. Но есть две проблемы: первая – необходимо, чтобы эти специалисты хотели, и вто­рая – чтобы они умели. В этом направлении как Министерство здравоохранения, так и Министерство образования пытаются делать целенаправленные шаги, реформируя школьную медицину, в том числе систему охраны психического здоровья в школах.

– На что конкретно направлены эти усилия?
– Определенные положительные изменения в школах уже происходят. Во­первых, в Украине дан старт развитию инклюзивного обучения. Суть его заключается в том, что дети с особыми потребностями, в том числе дети­инвалиды, будут заниматься в обычных школах, в обычных классах. Новая модель школьного образования для детей с нарушениями психического и физического развития опирается на передовой мировой опыт.

Об улучшении работы детской психиатрической службы свидетельствуют изменения структуры заболеваемости и болезненности. Меняется структура диагнозов, с которыми дети госпитализируются в психиатрические отделения. Растет удельный вес тех заболеваний, с которыми за психиатрической помощью обращаются дети в цивилизованных европейских странах.

В Украине огромное количество интернатов. Если мы пойдем по пути обучения всех детей с особыми потребностями в специальных учреждениях, таких учреждений будет слишком много, и в итоге мы не будем знать, что делать с их выпускниками.
Значительные усилия прикладывает также Министерство труда и социальной политики. В отделениях учреждений, подведомственных этому министерству, находятся самые сложные дети, с тяжелыми степенями умственной отсталости. Зачастую дети, которым недоступны даже вспомогательные формы обучения. Работа Министерства труда и социальной политики направлена на изменение целей и задач, которые ставятся перед этими учреждениями. Разрабатывается новая концепция ухода за такими детьми, новые модели их реабилитации.

– Какие изменения в системе охраны психического здоровья детей за последние 5 лет вы могли бы отметить?
– Изменения, безусловно, происходят. Например, не секрет, что еще несколько лет назад оборот койко­дня в стационарных детских психиатрических отделениях во многом обеспечивался циркуляцией детей из интернатов, детей­сирот и лишенных родительской опеки. На сегодняшний день, анализируя структуру койко­дней в этих отделениях, мы видим, что дети из интернатов составляют в ней менее 1%. Это средний показатель по Украине. Конечно, существуют проблемные области, такие как Запорожская, Полтавская, где эта цифра достигает 40%, но при этом есть и лидеры – Волынская область, Киев, Севас­тополь, где этот показатель низкий. Это – большое достижение, так как такие дети могут получать психиатрическую помощь в интернатах, где штатным расписанием пре­дусмотрены соответствующие специалисты.
Решена проблема и с неоправданным направлением в стационарные отделения детей­сирот и лишенных родительской опеки. Анализируя статистические данные за 2009 г., мы видим, что процент, который составляли такие дети в структуре койко­дня, резко упал. Сейчас он составляет не более 10% койко­дня в среднем по Украине. Опять же, есть разные регионы. Интересно, что среди проблемных областей те же: Запорожская, Полтав­ская, Николаевская. Замечу, что это области, где действительно относительно слабые детские психиатрические службы. Значительный прогресс за последние несколько лет был отмечен в Донецкой и Днепропетровской областях.

Существуют социальные службы, которые занимаются инвалидами, но они крайне неохотно берутся за детей с особыми потребностями. Не говоря уже о службах, которые занимались бы профилактикой психической заболеваемости или адаптацией детей с психическими и поведенческими расстройствами.

Об улучшении работы детской психиатрической службы свидетельствуют изменения структуры заболеваемости и болезненности. Меняется структура диагнозов, с которыми дети госпитализируются в психиатрические отделения. Растет удельный вес тех заболеваний, с которыми за психиатрической помощью обращаются дети в цивилизованных европейских странах. Стало меньше случаев госпитализации детей с умственной отсталостью, больше – с депрессиями, расстройствами из спектра аутизма, гипер­кинетическим расстройством.
Общепсихиатрическая инвалидность в Украине с 2000 г. медленно и плавно растет. При этом контингент детей­инвалидов течение последних 5 лет уменьшился на 22,8% (на 1,1% за последний год).
В Украине впервые появились клинические протоколы оказания помощи при некоторых расстройс­твах в детской психиатрии, и они полностью соответствуют европейским стандартам.

– Существуют ли в Украине социальные службы, которые помогали бы детям с особыми потребностями?
– Честно говоря, с социальными службами в Украине достаточно плохо. Существуют социальные службы, которые занимаются инвалидами, но они крайне неохотно берутся за детей с особыми потребностями. Не говоря уже о службах, которые занимались бы профилактикой психической заболеваемости или адаптацией детей с психическими и поведенческими расстройствами. Безусловно, в этой сфере предстоит достаточно много сделать, потому что это очень важная составляющая помощи.

Реформа образования в Великобритании заняла 25 лет. И я сомневаюсь, что в Украине это получится быстрее. Но мы не должны вздыхать по поводу того, что придется долго ждать конечного результата, мы должны действовать немедленно и стараться достичь результатов как можно быстрее.

Хотя, опять же, положительные изменения происходят. В стране существует огромное количество различных реабилитационных программ, созданных организациями родителей. Это позитивный процесс, но у него есть и оборотная сторона. Не все реабилитационные центры работают качественно. И, к сожалению, наряду с искренним желанием помочь и самоотверженными родителями, которые организовывают эти проекты, мы видим и другое – желание заработать. Детская психиатрия на фоне такого высокого спроса и неготовности государственной системы предоставить услуги превратилась в достаточно серьезный бизнес. Предлагаются различные сомнительные оздоровительные проекты, методики, схемы реабилитации. В работе такого рода учреждений необходимо навести порядок. Эту деятельность ни в коем случае нельзя запрещать, но ее нужно строго контролировать в плане лицензирования, контроля над качеством предоставляемых услуг, соответствия их данным доказательной медицины.

– Сколько, на ваш взгляд, может понадобиться времени на проведение необходимой реформы?
– Мне трудно сказать. Реформа образования в Великобритании заняла 25 лет. И я сомневаюсь, что в Украине это получится быстрее. Но мы не должны вздыхать по поводу того, что придется долго ждать конечного результата, мы должны действовать немедленно и стараться достичь результатов как можно быстрее.

Подготовила Мария Добрянская

Страница сгенерирована за 0.022044 сек