Сборник клинических рекомендаций 2016
Сборник клинических рекомендаций 2015
Сборник клинических рекомендаций 2014
Очерки детской психиатрии 2016
Очерки детской психиатрии
Очерки детской психиатрии. Аутизм

Тревожные расстройства в пожилом возрасте

Untitled
Тревожные расстройства являются наиболее часто встречающимися формами психической патологии, особенно у гериатрических пациентов, и развиваются примерно у четвертой части популяции. Распространенность тревожных расстройств среди населения составляет от 6 до 13,6%. Симптомы тревоги относятся к факторам риска кардиоваскулярных, церебрально-сосудистых заболеваний и когнитивных нарушений. Они сопровождаются большими затратами ресурсов здравоохранения, снижением работоспособности и качества жизни. В статье S.L. Blay и V. Marinho «Anxiety disorders in old age», опубликованной в Current Opinion in Psychiatry (2012; 25 (6): 462-467), сообщается о результатах исследований, касающихся вопросов эпидемиологии, коморбидности, нейробиологии и терапии тревожных расстройств у лиц пожилого возраста.

К группе тревожных расстройств относят ряд различных психических заболеваний, а именно: острое стрессовое, паническое расстройства, агорафобию, генерализованное тревожное расстройство (ГТР), тревожные нарушения, обусловленные соматическими заболеваниями или вызванные употреблением психоактивных веществ, обсессивно-компульсивное, посттравматическое стрессовое расстройства (ПТСР), социофобию и специфические фобии. Тревожные расстройства отличаются от тревоги, стресса и беспокойства, с которыми приходится сталкиваться в повседневной жизни. При тревожных нарушениях беспокойство и страх являются стойкими, чрезмерными, препятствуют повседневному функционированию, вызывают значительный физический и психический дискомфорт.

Эпидемиология
Выделяют три основных направления эпидемиологических исследований тревожных расстройств: изучение распространенности, заболеваемости и смертности.
В национальной репрезентативной выборке США повторное исследование коморбидности показало, что общая распространенность тревожных расстройств, ГТР и различных фобий составила 7,0, 1,2 и 4,7% соответственно, тогда как в группе лиц в возрасте старше 55 лет – 11,6, 2,0 и 6,5% соответственно (Byers et al., 2010).
В старшей возрастной группе среди тревожных нарушений преобладающими были фобии и специфические фобии. Подобные паттерны распространенности тревожных расстройств в пожилом возрасте продемонстрированы и в других обзорах (Andrade et al., 2012). В ряде работ, например в Австралии, наиболее часто встречающимся тревожным расстройством в возрастной группе 55-85 лет являлось ГТР, распространенность которого достигла 2,8%, что почти в два раза выше, чем в США. Наиболее значимыми предикторами ГТР на протяжении 12 месяцев были коморбидное депрессивное расстройство, обеспокоенность по поводу наличия серьезного соматического заболевания, прием медикаментов и тревожные нарушения в семейном анамнезе (Goncalves et al., 2012).
Исследования, проведенные в развивающихся странах, продемонстрировали значительные вариации распространенности тревожных расстройств от 0,1% в сельских районах Китая до 9,6% в урбанизированных регионах Перу. В странах Латинской Америки, однако, данный показатель был таким же, как в развитых странах (Prina et al., 2011). По результатам украинского исследования в рамках программы Всемирной организации здравоохранения «Психическое здоровье в мире – 2000», распространенность любых тревожных расстройств на протяжении жизни в группе лиц старше 50 лет составила 6,2%, что значимо не отличалось от таковой в других возрастных группах (Jimenez et al., 2010).
Несмотря на высокую встречаемость фобий и специфических фобий среди лиц пожилого возраста, им не уделяется должного внимания. Более половины участников различных научных обзоров не придают значения «чрезмерности» своих страхов (Grenier et al., 2011). В исследовании, проведенном среди лиц в возрасте старше 70 лет, показано, что почти у 14% женщин и 5% мужчин опасения соответствуют критериям специфической фобии; у большинства из них они присутствовали на протяжении жизни и у 8% респондентов возникли после 50 лет (Sigstrоm et al., 2011).
Страх падений, обусловленный, вероятно, изменениями походки и равновесия, часто встречается у лиц пожилого возраста. Он бывает чрезмерным и сопровождается избеганием падений, последствия которых могут быть весьма сложными, вплоть до отказа от обычной повседневной деятельности. Страх падений при тревожных расстройствах вызывает серьезные дискуссии, поскольку пациент не всегда воспринимает его всерьез. Так, сообщалось, что в проспективном исследовании среди 380 участников старше 70 лет стойкий страх падений отмечался у 45,4% лиц, а через 3 года он наблюдался у 60,0% (Oh-Park et al., 2011). Предикторы его возникновения – женский пол, симптомы депрессии, падения и нарушения походки.
В популяционных исследованиях недостаточное внимание уделяют распространенности и факторам риска ПТСР в пожилом возрасте (Van Zelst et al., 2003; Steel et al., 2009). Диагностика этого расстройства у пожилых имеет ряд трудностей, поскольку имеются характерные для этого возраста пусковые факторы, например насилие на улице или дома, проблемы со здоровьем, сообщения о войнах и насилии в средствах массовой информации, несчастные случаи в быту. Изучение проблемы, проведенное в Германии среди лиц в возрасте 60-85 лет, выявило, что распространенность ПТСР на протяжении 1 месяца в соответствии с критериями DSM-IV составила 4,0%, а симптомы ПТСР могли иметь место у 12,2% участников (Glaesmer et al., 2012). Также отмечается прочная взаимосвязь между ПТСР и суицидальным поведением (Glaesmer et al., 2011).

Заболеваемость
В национальном репрезентативном исследовании США социально-демографических, психопатологических, медицинских и стрессовых предикторов тревожных расстройств (а также депрессии и нарушений, вызванных употреблением психоактивных веществ) у лиц пожилого возраста выявлен очень низкий уровень заболеваемости тревожными расстройствами, однако среди женщин, страдающих ГТР, этот показатель был значимо выше (Chou et al., 2011). Karlsson et al. в 2010 г. проанализировали заболеваемость и предикторы социофобии в популяции пожилых пациентов. Катамнестическое наблюдение на протяжении 5 лет продемонстрировало, что из 9 пациентов с социальной фобией в начале эксперимента (1,5% от всей выборки) у 5 из них (55,6%) отсутствовали социальные страхи и 1 участник (11,1,%) соответствовал критериям DSM-IV для социальной фобии. Среди лиц без социофобии (n = 603) в начале анализа в 12 (2,0%) случаях отмечалась социофобия в катамнезе. Авторы сделали вывод, что полученные результаты ставят под сомнение представления о социофобии как о хроническом заболевании, которое редко возникает в пожилом возрасте.

Смертность
Данные ранее проведенных исследований указывают на то, что тревожные расстройства связаны с повышением уровня смертности среди мужчин пожилого возраста (Van Hout et al., 2004). Кроме того, отмечено, что ни ГТР, ни смешанное тревожно-депрессивное расстройство не связаны с высоким уровнем летальности (Holwerda et al., 2007). Скорее, наоборот, ГТР может быть предиктором более низкого уровня смертности у пожилых пациентов с депрессией. Взаимосвязь между ГТР и его протективным влиянием на летальный исход требует дальнейшего изучения. В проспективном исследовании Laan et al. (2011) голландская выборка была разделена на четыре группы: лица без психиатрического диагноза, пациенты с депрессией, тревогой или с обоими расстройствами одновременно. Больные из групп тревоги и депрессии были подвержены более высокому риску смерти по сравнению с лицами без психиатрического диагноза, в смешанной группе риск летальных исходов не возрастал.

Коморбидность
Коморбидность рассматривается в двух аспектах: психиатрическом и соматическом.

Психиатрическая коморбидность
Тревожным расстройствам в позднем возрасте часто сопутствует депрессия. Данная коморбидность может объясняться проблемами методологического характера, что подтверждается во многих исследованиях (Hek et al., 2011; Lamers et al., 2011).
Течение тревожных и депрессивных расстройств различно. В катамнестическом исследовании продолжительностью 2 года более благоприятное течение характерно для «чистых» депрессивных расстройств (медиана продолжительности эпизода составляла 6 месяцев, 24,5% эпизодов были хроническими), менее благоприятное течение – для тревожных (медиана продолжительности – 16 месяцев, хронические эпизоды в 41,9% случаев), наихудшее течение – для смешанных тревожно-депрессивных (медиана продолжительности > 24 месяцев, включая данные до начала исследования, хронические эпизоды в 56,8% случаев) (Pennix et al., 2011).
При тревожных расстройствах у лиц пожилого возраста постоянно обнаруживается отрицательное влияние на познавательные функции и повышение риска их ухудшения (Potvin et al., 2011).

Соматическая коморбидность
Тревожным состояниям в пожилом возрасте часто сопутствуют различные соматические заболевания (EI-Gabalawy et al., 2011). В последнее время растет количество исследований тревожных расстройств при сердечно-сосудистых патологиях, поскольку их сочетание имеет взаимное отрицательное влияние (Martens et al., 2010; Parker et al., 2010). Есть одно исключение: при остром коронарном синдроме у лиц с ГТР отмечается лучший исход на протяжении 5 лет, в частности у пациентов, у которых ГТР является единственным тревожным расстройством (Parker et al., 2011). Возможно, беспокойство у таких больных является конструктивным, и они с большей вероятностью своевременно обращаются за помощью, лучше соблюдают предписания, режим программ реабилитации. Недавно возникла дискуссия о нескольких типах тревожных расстройств по причине их различного влияния на острый коронарный синдром, например, значимо худшим предиктором исхода этого синдрома была агорафобия (Parker et al., 2011).

Нейробиологические исследования
В литературе о нейробиологии тревожных расстройств, симптомов и характерных признаков у лиц пожилого возраста рассматриваются три направления научных исследований: нейровизуализационные, изучение функционирования оси гипоталамус – гипофиз – надпочечники (ГГТ) и генетических вариаций гена-транспортера серотонина.

Функциональная магнитно-резонансная томография
Существует большое количество данных, указывающих на то, что латеральные и медиальные регионы префронтальной коры (ПФК) стимулируют миндалину и связанные с ней лимбические структуры при значительной эмоциональной нагрузке (Campbell-Sills et al., 2011; Diekhof et al., 2011; Kim et al., 2011). Патологическая тревога может быть вызвана нарушением баланса между ПФК и миндалиной (Kim et al., 2011). При выполнении заданий с эмоциональной нагрузкой у тревожных субъектов наблюдаются повышенная вовлеченность ПФК и недостаточная регуляция негативных эмоций (Campbell-Sills et al., 2011). При социофобии реактивность миндалины связана с тяжестью симптомов, тогда как усиленная активация миндалины и снижение активности в поясной извилине и ПФК выявлены в исследованиях ПТСР (Kim et al., 2011). При изучении ГТР получены схожие данные, а также сообщается о патологическом увеличении структур ПФК и миндалины в среднем возрасте (Andreescu et al., 2011).
Меньше известно об изменениях мозга при ГТР в пожилом возрасте. Поскольку значительную роль играют изменения в процессе старения, данные, полученные при изучении лиц молодого возраста, нельзя переносить на пожилых пациентов. Согласно результатам функциональной магнитно-резонансной томографии, выполненной у лиц пожилого возраста с тревогой, ПФК у них недостаточно участвует в подавлении тревоги (Andreescu et al., 2011). У больных молодого возраста отмечено избыточное вовлечение латеральной ПФК (Campbell-Sills et al., 2011; Kim et al., 2011; Andreescu et al., 2011). Нарушения в областях мозга, отвечающих за регуляцию беспокойства, у пожилых пациентов могут быть возможным патофизиологическим объяснением частых неудач при лечении этой возрастной группы (Andreescu et al., 2011). Такие данные являются предварительными и требуют дальнейшего подтверждения.

Уровень кортизола
Дисрегуляцию оси ГГТ связывают со стрессом и депрессивными расстройствами, хотя изучалась также и предполагаемая корреляция этих нарушений с тревожными состояниями (Vreeburg et al., 2010). Описан повышенный базальный уровень кортизола у пациентов с паническим расстройством и ГТР. Научные работы указывают на то, что нарушения регуляции секреции кортизола могут зависеть от состояния, то есть у лиц с текущей тревогой возможно повышение базального уровня кортизола, а при пограничном уровне симптомы тревоги могут рецидивировать (Vreeburg et al., 2010). Согласно результатам исследований ГТР у больных пожилого возраста, повышение уровня кортизола, вероятно, отражает состояние тревоги, а лечение может уменьшать ее проявления и снижать уровень кортизола. Так, было показано, что применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) при ГТР у пожилых пациентов снижает пиковый и общий уровень кортизола, что связано с регрессом тревожных симптомов (Lenze et al., 2011).
Нарушения регуляции в оси ГГТ у лиц пожилого возраста также могут влиять на когнитивные функции при расстройствах, вызванных стрессом. Увеличение уровня кортизола связывают с ухудшением когнитивных функций, что, вероятно, объясняется повреждениями гиппокампа при хроническом возрастании уровня кортизола (Beluche et al., 2010; Lenze et al., 2012). Состояния, ассоциированные со стрессом, какими являются ГТР и депрессия, вызывают ухудшение нейропсихологического функционирования, на что указывает корреляция между уровнем кортизола и нейропсихологическими функциями (Butters et al., 2011; Lenze et al., 2012). Недавно эта взаимосвязь изучалась в двойном слепом рандомизированном клиническом испытании при участии пациентов с ГТР старше 60 лет, в котором на протяжении 12 недель сравнивали эсциталопрам с плацебо. Результаты показали взаимообусловленность изменений уровня кортизола и памяти (непосредственного и отсроченного воспроизведения) в группе эсциталопрама (Lenze et al., 2012). Более значительное снижение уровня кортизола во время лечения было предиктором улучшения памяти, но не высших психических функций, что может быть характерно для лечения СИОЗС (Lenze et al., 2012). При ГТР в пожилом возрасте СИОЗС также могут использоваться для улучшения когнитивных нарушений.

Генетические вариации гена-транспортера серотонина
Во многих исследованиях изучался полиморфизм промоутерного участка гена-транспортера серотонина (5-HTTLPR) при депрессии (Karg et al., 2011). Несмотря на то, что серьезно обсуждались данные, поддерживающие эту взаимосвязь, в ходе недавнего метаанализа выявлены весомые доказательства того, что 5-HTTLPR способствует развитию стресса и депрессии (Karg et al., 2011). Касательно тревожных расстройств, есть сведения о положительной корреляции между уровнем 5-гидрокситриптамина (5-HTT) в таламусе и тревогой, вызванной негативными эмоциями, меньшим связыванием в миндалине 5-HTT при ПТСР и повышенной стрессовой реактивностью у носителей S-аллелей 5-HTTLPR (Reimold et al., 2011; Murrough et al., 2011; Karg et al., 2011). Эффективность СИОЗС также связана с вариациями гена-транспортера серотонина. Предполагается, что эта взаимосвязь основана на фармакодинамических изменениях, поскольку у лиц с гаплотипами, снижающими активность гена-транспортера в два раза, можно применять более низкие дозы СИОЗС по причине меньшей продукции гена-транспортера серотонина (Lenze et al., 2010). В пожилом возрасте вариации промоутера гена-транспортера серотонина прогнозируют эффективность лечения ГТР СИОЗС, поскольку гаплотипы с более низкой транскрипционной активностью ассоциируются с меньшими различиями в группе плацебо (Lenze et al., 2012).

Лечение
Существует несколько систематических обзоров и метаанализов вмешательств при тревожных расстройствах в пожилом возрасте, большинство из которых касаются ГТР и когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). За последний год опубликовано, как минимум, три систематических обзора, в которых обновлены разделы, касающиеся фармакологического и психосоциального лечения тревожных расстройств в пожилом возрасте (Goncalves et al., 2012; Gould et al., 2012; Shrestha et al., 2011).

Фармакологические интервенции
Метаанализ 14 испытаний фармакологических интервенций при ГТР в пожилом возрасте, в котором рассматривали, в основном, применение антидепрессантов и бензодиазепинов в течение до 6 месяцев, выявил превосходство эффективности фармакологических средств над плацебо и психологическими вмешательствами (Goncalves et al., 2012). У лиц пожилого возраста бензодиазепины следует назначать с осторожностью, поскольку это связано с риском падений, переломов и когнитивных нарушений (Wetherell et al., 2011).
При паническом расстройстве с агорафобией в пожилом возрасте продемонстрирована эффективность пароксетина и КПТ (Hendriks et al., 2012). В ходе анализа вторичных методик оценки результатов терапии выявлено, что хронологический возраст не влиял на исход лечения (Hendriks et al., 2010). Сравнение модальностей лечения указывает на то, что КПТ может быть предпочтительнее при более позднем развитии панического расстройства с агорафобией и его меньшей продолжительности, тогда как пароксетин более предпочтителен в группе пациентов с меньшим возрастом манифестации заболевания (Hendriks et al., 2010).
Lenze et al. в период с 2010 по 2012 гг. опубликовали серию статей, в которых отмечен регресс тревожных симптомов при лечении эсциталопрамом, что коррелировало с нейробиологическими данными. Другими словами, улучшение состояния при тревоге ассоциируется с улучшением нейрокогнитивных функций и снижением уровня кортизола, также наблюдается положительная взаимосвязь уменьшения уровня кортизола и улучшения памяти.

Психосоциальные интервенции
Метаанализ 14 исследований с использованием психотерапии, преимущественно КПТ, при ГТР выявил, что ее эффект сравним с таковым плацебо, но не в активной контрольной группе (Goncalves et al., 2011). Метаанализ 12 испытаний при участии лиц пожилого возраста с тревожными расстройствами (ГТР, паническое расстройство и паническое расстройство с агорафобией) подтвердил эффективность КПТ, которая, однако, была невысокой, а к 12-му месяцу катамнестического наблюдения – незначимой (Gould et al., 2012). В недавнем рандомизированном контролируемом сравнительном исследовании КПТ и усиленного обычного лечения при ГТР показано, что более ранняя редукция симптомов связана с лучшими долговременными результатами терапии, но не с группой лечения (Bradford et al., 2011).

Инновационные подходы
Для улучшения результатов терапии у пожилых пациентов предложены новые лечебные мероприятия (Shrestha et al., 2011). Опубликованы предварительные сообщения о приемлемости обязательного лечения ГТР, экспозиционной терапии при ПТСР и КПТ при компульсивной накопительности (Ayers et al., 2011; Thorp et al., 2012; Wetherell et al., 2011). Добавление КПТ к СИОЗС описано в открытом испытании у 10 пациентов, которые после КПТ получали эсциталопрам. Тревожные симптомы и патологическое беспокойство значительно снижали достижение полной ремиссии у большинства больных. После окончания исследования у некоторых пациентов сохранялся посттерапевтический эффект (Wetherell et al., 2011).
Таким образом, современные данные о тревоге у лиц пожилого возраста указывают на положительное действие фармакологических средств и несколько меньший эффект психологических интервенций. Небольшая продолжительность испытаний и неполный терапевтический ответ отмечались во многих обзорах.

Выводы
Принимая во внимание серьезность тревожных расстройств в пожилом возрасте, в дальнейшем необходимо продолжать изучение эпидемиологии, клинических проявлений, коморбидности, нейробиологии, нетрудоспособности и лечения этих нарушений.

Подготовил Станислав Костюченко

Страница сгенерирована за 0.023017 сек