Сборник клинических рекомендаций 2016
Сборник клинических рекомендаций 2015
Сборник клинических рекомендаций 2014
Очерки детской психиатрии 2016
Очерки детской психиатрии
Очерки детской психиатрии. Аутизм

Тактика лечения раннего детского аутизма

 

 

Л.Б. Чудакова,
Днепропетровская клиническая психиатрическая больница

Проблема медикаментозной терапии раннего детского аутизма (РДА) имеет свой исторический путь, связанный как с эволюцией взглядов на эту патологию, динамикой отношений к ее лечению, так и с традициями медицины, прежде всего, детской психиатрии в разных странах. В 2010 г. был разработан клинический протокол «Надання медичної допомоги дітям із розладами загального розвитку», утвержденный Приказом МЗ Украины № 108 от 15.02.2010. Данный документ значительно облегчил работу детских психиатров, а также диагностику РДА у детей, а вот при выборе лечения трудности по-прежнему имеются.

При детском аутизме медикаментозная терапия облегчает психолого-педагогическую коррекцию, способствует снятию продуктивной болезненной симптоматики (тревоги, страхов, психомоторного возбуждения, навязчивых явлений), а также поднимает общий и психический тонус. Лекарственная «подушка» делает ребенка, больного аутизмом, более доступным к психотерапии, воспитанию и обучению. Объединение биологической и социальной коррекции способствует их взаимному потенцированию. С точки зрения основной цели – реконструкции психического развития, возможности адекватного воспитания и обучения – главной задачей медикаментозного лечения детей с аутизмом является стимуляция энергетического потенциала и снятие сенсоаффективной гиперестезии. Это осуществляется комплексом нейролептиков, антиконвульсантов и транквилизаторов.

Важным фактором является роль «почвы», или «фона», на котором развивается РДА. Прежде всего, речь идет об органической недостаточности ЦНС. Часто в самом начале лечения нейролептиками (даже оригинальным рисперидоном в малых дозах) наблюдаются выраженные побочные эффекты, например экстрапирамидные. Очевидно, здесь имеет место суммация органически обусловленных побочных действий препарата с вероятной (судя по особенностям моторной сферы) экстрапирамидной недостаточностью, свойственной самому РДА. Поэтому обязательными остаются методы аппаратной диагностики: электроэнцефалограмма (ЭЭГ), эхоэнцефалограмма, электрокардиограмма.

Фактор «почвы» касается и соматических особенностей аутистичного ребенка. Ряд признаков позволяет предположить, что раннему детскому аутизму присущ свой соматический облик в плане как конституциональных физиологических особенностей, так и врожденной склонности к недостаточности ряда систем. Значительная часть аутичных детей имеют астеническое телосложение, бледность кожных покровов, пониженный тургор мышц и кожи, общую гипотрофичность. Многим свойственна склонность к аллергическим реакциям, в том числе лекарственным. Нередка общая задержка в физическом развитии. Слабость и извращенность аппетита, парадоксальные реакции на определенные медикаменты, «необъяснимые» желудочно-кишечные расстройства и другие симптомы достаточно часто позволяют заподозрить ферментативную недостаточность неясного характера и происхождения. Это требует не только повышенной осторожности в выборе психотропных средств, но и поисков в каждом отдельном случае адекватной симптоматической терапии ферментосодержащими, антигистаминными препаратами, а также поддерживающего общеукрепляющего лечения.

При гипотрофии и общей задержке физического развития во избежание передозировки следует также помнить об ориентации дозы препарата не на календарный возраст, а на фактический вес ребенка.

Согласно теории амигдалярного киндлинга, у лиц с резидуально-органической патологией при длительном воздействии неспецифических социально-стрессовых, экзогенно-органических астенизирующих факторов происходит избыточная стимуляция лимбической системы с истощением энергетического потенциала ГАМК-ергических нейронов и формированием либо ирритативно-пароксизмального, либо эпилептиформного очага. Это можно корригировать, назначая тимоизолептические и противоэпилептические препараты (ПЭП) (Бикшаева, 2003).

В литературе имеются данные по применению различных ПЭП (карбамазепина, ламотриджина, вальпроевой кислоты, топирамата, леветирацетама) у детей с аутизмом. Обычно они используются в комбинации с атипичными антипсихотиками 2-го поколения, в частности с рисперидоном. Назначая ПЭП в сочетании с рисперидоном, необходимо учитывать следующие моменты.

Карбамазепины являются довольно мощными индукторами ферментов печени. Известно, что карбамазепин снижает концентрацию рисперидона и его активного метаболита в плазме крови (Besag, Berry, 2006). Если к рисперидону добавить карбамазепин, при хроническом совместном применении препаратов концентрация рисперидона уменьшается, причем иногда довольно значительно. Этот факт необходимо учитывать при титровании доз рисперидона.

Что касается топирамата, в литературе описана эффективность сочетанного применения рисперидона и топирамата у детей с аутизмом. Rezaei et al. провели 8-недельное исследование, включавшее 40 детей в возрасте 4-12 лет. Пациенты были рандомизированы на группы, одна из которых получала комбинацию топирамата и рисперидона в дозах 100-200 и 2-3 мг/сут соответственно, вторая – рисперидона и плацебо. Результаты лечения оценивали по изменению исходных показателей пяти общепринятых субшкал по шкале аберрантного поведения (АВС). В конце исследования у пациентов, получавших топирамат и рисперидон, отмечено статистически достоверное уменьшение баллов по субшкале ABC-I на 9,25 по сравнению с исходным уровнем, а у детей при применении рисперидона и плацебо показатели снизились на 1,5 балла. Статистически достоверные различия в пользу комбинации рисперидона и топирамата были отмечены по другим субшкалам АВС – стереотипного поведения и гиперактивности/некомплайентности (Rezaei et al., 2010).

Некоторые зарубежные исследователи указывают на эффективность других противосудорожных препаратов, в частности леветирацетама, в терапии симптомов аутизма.

Так в исследовании, проведенном Rugino et al., оценивали влияние леветирацетама на такие симптомы аутизма, как гиперактивность, импульсивность, эмоциональная нестабильность и агрессивность. В исследование длительностью 4 недели было включено 10 детей в возрасте 4-10 лет. Эффективность терапии в отношении симптомов аутизма оценивали по общепринятым шкалам. Согласно полученным результатам, применение леветирацетама приводило к статистически значимому улучшению показателей шкал по сравнению с исходным уровнем. Отмечено улучшение в отношении дефицита внимания, гиперактивности и импульсивности, определявшимся по шкале внимания опросника Ахенбаха, оценочной шкале Коннера и шкале индекса расстройства дефицита внимания и гиперактивности. Наблюдалась также стабилизация настроения по шкалам глобального индекса эмоциональной лабильности Коннера и глобального индекса Коннера. Кроме того, отмечалось улучшение по шкале агрессии опросника Ахенбаха у детей, безуспешно лечившихся от аутизма рисперидоном, карбамазепином и дезипрамином. Авторы, однако, предупреждают, что при назначении леветирацетама не следует отменять предшествующую терапию (Rugino, Samsock, 2002).

Учитывая особую роль эпилептической дисфункции мозга в развитии аутизма, леветирацетам может с успехом использоваться у данной категории больных (Зенков, 2006). Кроме того, положительный эффект леветирацетама в отношении когнитивных и, в частности, речевых функций делает его препаратом выбора у пациентов с трудностями обучения, задержкой развития, нарушениями речи, психическими расстройствами, при лечении которых отмечается улучшение настроения, внимания, речевых функций, сна, аппетита, ясности сознания, поведения, исчезает психотическая симптоматика (Jain et al., 2000; Bell et al., 2003; Tan et al., 2004; Khalafalla et al., 2005).

Леветирацетам по своей химической структуре является аналогом пирацетама. Он не оказывает негативного влияния на когнитивные функции, а в ряде случаев ему присущ стимулирующий эффект. В отличие от некоторых других ПЭП, леветирацетам не влияет на концентрацию других препаратов, поэтому добавление к нему медикаментов не вызывает клинически значимых колебаний их концентрации в плазме крови. Данная положительная характеристика леветирацетама связана с тем, что его метаболизм не зависит от печеночного цитохрома P450, кроме того, препарат не стимулирует микросомальные ферменты печени. Известно, что леветирацетам не оказывает влияния на концентрацию рисперидона – основного средства для лечения аутизма у детей. Учитывая данные об эффективности леветирацетама при некоторых симптомах РДА (таблица), была поставлена цель оценить клиническую эффективность совместного применения рисперидона и леветирацетама у детей с РДА.

 

В Днепропетровской клинической психиатрической больнице в детском отделении лечение рисперидоном в сочетании с леветирацетамом (левицитам, ООО «Фарма Старт») прошли 17 детей с аутизмом в возрасте от 4 до 10 лет. Обязательным условием назначения препаратов, как раствора рисперидона, так и леветирацетама, было предоставление письменного информированного согласия родителей ребенка на каждый препарат.

Рекомендуемый режим дозирования леветирацетама и титрования его доз у детей несколько отличается от такового у взрослых. Так, если ребенок весит от 20 до 40 кг, то одномоментно назначается по 250 мглеветирацетама два раза в сутки, затем в течение 3-4-й недели – по 500 мг дважды в сутки и если необходимо – далее по 750 мг два раза в сутки. Уже на первой терапевтической дозе 500 мг/сут часто имеет место клинический эффект в виде уменьшения соматовегетативной недостаточности, аффективных проявлений, улучшения настроения при нейролептической депрессии, то есть стартовая доза препарата может оказаться терапевтической.

Рисперидон назначался в дозах 0,5-1,5 мг/сут у детей до 6 лет и 1,0-2,5 мг/сут у детей старше 6 лет.

Ниже приводится описание двух клинических случаев совместного применения рисперидона и леветирацетама у детей с РДА.

Клинический случай 1. Пациент А., 2006 г. р., мужского пола. Наследственную отягощенность психическими расстройствами родители отрицали. Мать – с высшим педагогическим образованием, по характеру активная, деятельная. Отец – специалист по компьютерному программному обеспечению, необщительный. Старший брат пациента в раннем детстве испытывал страхи, которые впоследствии редуцировались. Беременность у матери и перинатальный период мальчика протекали благополучно, родился доношенным с весом 3400 кг, закричал сразу, состояние по шкале Апгар оценено в 9-10 баллов. В период новорожденности патологических состояний не отмечено. На грудном вскармливании находился до года. В развитии от сверстников не отставал.

К двум годам мать заметила, что сын пользуется речью для общения только с ней и старшим братом. Наряду с избирательностью в общении появились такие симптомы, как нарушение сна, избирательность в еде. Ребенок был отдан в детский сад, где воспитателей также насторожило отсутствие вербального контакта с ними и с другими детьми при сохранности невербальных средств коммуникативной деятельности (жесты, мимика, поза, игровое поведение) и реакции на них. Мать прилагала все усилия к социализации ребенка, уделяла ему достаточно времени для воспитания и развития, однако настоятельные уверения воспитателей «он не такой, как все» заставили ее обратиться к детскому психиатру. Занятия с частным психологом также не дали эффекта, мальчик выполнял все задания правильно, но общение проходило на невербальном уровне.

К пяти годам ребенок освоил чтение, счет и письмо. В шесть лет мальчик прошел психотерапевтический курс стационарного лечения, где применялась методика психофизиологического (тактильного) воздействия – без эффекта. Затем был госпитализирован в детское отделение Днепропетровской областной психиатрической больницы, где находился вместе с мамой. При поступлении: охотно выполнял невербальные инструкции. Зрительный контакт устанавливал на короткое время. Эмоциональные реакции слабо дифференцированы. Соматический и неврологический статусы без особенностей. Клинические лабораторные анализы – без патологических изменений. По результатам психологического обследования, показатели невербального интеллекта – 86. По шкале РДА – 34 балла (средняя степень аутизации). На энцефалограмме – повышение интенсивности волн медленных диапазонов в лобных отделах. В отделении быстро адаптировался к режиму и детскому коллективу. Выполнял все инструкции медперсонала, но речью при этом не пользовался, поведение носило строго стереотипный характер и не менялось. Учитывая данные клинического и психолого-патологического обследования, состояние было расценено как высокофункциональный аутизм.

Согласно клиническим протоколам лечения аутизма, пациенту был назначен рисперидон в растворе для питья в дозе 0,5 мг/сут. Из немедикаментозных методов лечения проводился тренинг коммуникативных навыков, эмоций и социальных навыков. На третьей неделе терапии в состоянии мальчика начала проявляться положительная динамика – появились эмоциональные реакции, соответствующие ситуациям. Спустя один месяц лечения рисперидоном пациент начал разговаривать и описывать окружающее во время прогулок по городу с матерью, в общественном транспорте обращался к пассажирам, на улице – к прохожим. Однако соматовегетативная недостаточность сохранялась, в связи с чем был назначен леветирацетам в дозе 500 мг/сут. Через два месяца лечения у ребенка нормализовался сон, улучшился аппетит. Спустя четыре месяца после начала терапии мальчик пошел в первый класс. В школе пел на линейке и общался с учителем. С программой обучения справлялся отлично, замечаний преподавателей о каких-либо «проблемах в общении» не было.

Клинический случай 2. Пациент Е., 2005 г. р., женского пола, от первой беременности, первых родов. Беременность протекала на фоне токсикоза в 1-й половине и угрозы прерывания в сроке трех месяцев. Роды срочные, вес при рождении – 3500 кг, оценка по шкале Апгар – 8-9 баллов. Период новорожденности протекал без особенностей. Раннее развитие: 3 месяца – держит голову, 7 месяцев – сидит, 1 год – ходит, первые слова – до года. Затем ребенок замолчал, в 3 года появлялись целые предложения, отставленные во времени, иногда речь была в виде фонограммы, ребенок постоянно бегал по кругу, гипердинамичен, в речи отмечены эхолалии. Навыки самообслуживания привиты частично, опрятности – в полном объеме.

В 2008 г. при первом обращении к психиатру девочку обследовали в детском отделении ДКПБ, был выставлен диагноз «детский аутизм». Клинические лабораторные анализы – без патологических изменений. По результатам психологического обследования, показатели невербального интеллекта – 76. По шкале РДА – 43 балла (тяжелая степень аутизации). Отмечены умеренные изменения ЭЭГ с преобладанием островолновой активности, признаки ирритации нейронов.

Лечение начиналось с монотерапии раствором рисперидона. Титрование рисперидона проводилось согласно клиническим протоколам, до дозы 1,5 мг/сут.

На фоне проводимого лечения и психолого-педагогической реабилитации ребенок обучался во вспомогательной школе, в течение 5 дней находился в интернате. Осенью 2012 г. появились раздражительность, расстройства аппетита с его снижением и особой избирательностью, отсутствие чувства голода, которые не поддавались лечению рисперидоном. Был назначен левитирацетам в дозе 20 мг/кг/сут, разделенной на два приема, под контролем клинической и ЭЭГ-картины. Совместный прием рисперидона и леветирацетама в течение трех месяцев привел к нормализации сна и аппетита. При нейропсихологическом обследовании отмечено улучшение внимания, произвольной регуляции поведения и настроения, уменьшение раздражительности, вялости, утомляемости, повышение подвижности и активности. Описанные изменения создали предпосылки для психологической коррекции изолированных нарушений высших психических функций и улучшения школьной успеваемости. Ребенок окончил 3 класса, перешел в 4-й.

Опыт работы детским психиатром показал, что достаточно крупной терапевтической мишенью является комплекс «возрастных» симптомов, сопутствующих специфической симптоматике РДА, которые требуют различных подходов к назначению медикаментозного лечения. Тактика ведения таких пациентов может быть следующей.

  1. У детей первых трех лет жизни неспецифические проявления аутизма связаны с соматовегетативной недостаточностью: отмечаются нарушения сна в виде сокращения продолжительности и уменьшения его глубины, прерывистости, затрудненного засыпания, стойкие расстройства аппетита с его снижением и особой избирательностью, отсутствие чувства голода, общее беспокойство и беспричинный плач (Башина, 1974). В этом случае возможно назначение леветирацетама в дозе 250 мг дважды в сутки с последующим увеличением до 500 мг два раза в сутки на 3-4-й неделе терапии.
  2. В раннем возрасте дети часто бывают равнодушными к близким, не дают адекватной эмоциональной реакции на их появление и уход. Стойкий симптом тождества, страх новизны, достигающий значительной интенсивности, можно считать проявлением болезненно обостренного инстинкта самосохранения (Ковалев, 1979). В данном случае возможно сочетание леветирацетама с антидепрессантами, в частности с сертралином в дозе 25-30 мг/сут.
  3. Однообразное поведение, когда дети с расстройствами спектра аутизма могут часами совершать одни и те же действия (стереотипные игры), интерес к предметам, не имеющим обычно игрового назначения, являются выражением особой одержимости. Все это можно рассматривать как эволютивный рудимент сверхценных образований. Медикаментозная терапия проводится раствором рисперидона в дозах 0,5-1,5 мг/сут у детей до 6 лет и 1,0-2,5 мг/сут у детей после 6 лет.
  4. У детей с аутизмом отмечаются нарушения формирования экспрессивной речи и главным образом недостаточность коммуникативной функции речи. Дети редко активно обращаются с вопросами, часто не отвечают на обращенные к ним вопросы или дают односложные ответы. В то же время могут иметь место достаточно развитая «автономная речь», разговор с самим собой, отставленное дословное воспроизведение ранее услышанного в виде фонограммы (Nissen, 1974). Тактика лечения состоит в назначении рисперидона в виде раствора в дозах 0,5-1,5 мг/сут у детей до 6 лет и 1-2,5 мг/сут у детей после 6 лет (согласно клиническому протоколу лечения аутизма).
  5. Аффективные проявления у детей раннего и дошкольного возраста бедны, однообразны, своеобразным эквивалентом положительных аффективных переживаний могут быть стереотипные движения (подпрыгивания, потряхивания кистями рук и др.). Двигательные стереотипии расцениваются как патологические образования и подлежат терапевтическому снятию. Их медикаментозная ликвидация целесообразна тогда, когда они достигают уровня насильственности, тяжелой одержимости, препятствуют целенаправленной деятельности и осуществлению коррекции. Тактика лечения – комбинированная терапия рисперидоном и леветирацетамом в дозах, описанных выше.
  6. Через фабулу патологических фантазий психологу и педагогу облегчается вход в эмоциональный контакт с ребенком, в совместную деятельность, прежде всего, игру. В дальнейшем направленное специалистом видоизменение сюжета такой фантазии поможет ему постепенно «развернуть» интересы ребенка на окружающий его мир. Если работа психолога и педагога не дают результатов, подключается медикаментозная терапия. Назначается рисперидон в растворе согласно клиническому протоколу лечения аутизма.
  7. При психопатоподобных проявлениях, агрессивных высказываниях и действиях, аутоагрессии показаны нейролептические препараты. Однако нередко агрессия ребенка с аутизмом обусловлена психогенно, как реакция на обиду, ущемление, как попытка самоутверждения в ответ на чувство собственной неполноценности. Назначение нейролептиков в этом случае малоэффективно. Более результативным является комбинированное лечение – назначение карбамазепина с рисперидоном. Доза рисперидона составляет 0,5-1,5 мг/сут, а карбамазепина – 20-60 мг/сут, повышать которую следует на 20-60 мг через день, поддерживающая доза – 10-20 мг/кг массы тела в сутки.
  8. Под дистимическими расстройствами настроения, трактуемыми как следствие соматической астении, нередко маскируется депрессия, развивающаяся в процессе лечения нейролептиками. Тактика лечения – совместное применение леветирацетама с антидепрессантами (сертралин) в дозах 250-500 мг два раза в сутки и 25-30 мг/сут соответственно.

В детском возрасте очень незначительна разница не только между дозами, вызывающими терапевтический и угнетающий эффект, но и токсическими. Поэтому необходимы осторожность и терпение при наращивании доз, лечение всегда целесообразно начинать с минимальных доз.

Нередко соматические особенности аутичного ребенка оправданно сужают круг применяемых медикаментов. Неблагополучие соматоневрологической почвы повышает вероятность побочных эффектов и осложнений психотропных препаратов, суммирует их неблагоприятные действия. Поэтому при одновременном применении таких средств следует предельно внимательно наблюдать за ребенком.

Таким образом, антиконвульсанты, в частности леветирацетам, могут рассматриваться как средства для дополнительной терапии лечения РДА в комбинации с атипичными антипсихотиками, например с рисперидоном, у определенной группы пациентов с органической недостаточностью ЦНС. Чрезвычайно значимыми для практического врача являются два аспекта леветирацетама при лечении детей, страдающих аутизмом: он не нарушает функции печени и не оказывает негативного влияния на когнитивные функции пациентов (в частности, на память и внимание). Все сказанное выше делает особенно актуальной задачу индивидуализации терапии при РДА, а также свидетельствует о частой неприемлемости стандартных схем и методик лечения. Лабильность психосоматического статуса ребенка с аутизмом, потребность в частых коррективах терапии указывают на необходимость повышения требований к динамике наблюдений за такими детьми.

Страница сгенерирована за 0.032003 сек