Сборник клинических рекомендаций 2016
Сборник клинических рекомендаций 2015
Сборник клинических рекомендаций 2014
Очерки детской психиатрии 2016
Очерки детской психиатрии
Очерки детской психиатрии. Аутизм

Сергей Маляров: «Психическая болезнь – это болезнь не только головного мозга, а и всего организма в целом»

С.А. МаляровВ последние годы проблеме оказания помощи лицам с тяжелыми психическими расстройствами (ТПР) уделяется огромное внимание. При этом речь идет не только и не столько о редукции болезненной симптоматики, сколько об улучшении качества жизни пациента. В данном контексте физическое здоровье таких больных – один из решающих параметров, определяющих качество их жизни, а доступность службы соматической помощи такого же уровня, как и для всей остальной популяции – основное их право.

Согласно полученным за последние годы данным, в развитых странах у пациентов, страдающих ТПР, состояние соматического здоровья гораздо хуже и продолжительность жизни значительно ниже, чем у психически здоровых лиц. Так, к примеру, по сравнению со здоровым населением США продолжительность жизни больных, страдающих шизофренией и биполярным аффективным расстройством, на 30% меньше, и это связано именно с соматическим неблагополучием.

Несмотря на то что ТПР имеют хроническое течение и связаны с высоким риском развития коморбидных соматических заболеваний, потребностями этой группы пациентов в общесоматической помощи часто пренебрегают. Основные причины – стигматизация, недостаточная интеграция общесоматического и психиатрического медицинского обслуживания, а также отсутствие согласия по поводу того, какие специалисты должны отвечать за профилактику и лечение коморбидных заболеваний у таких больных.

Какова же ситуация с оказанием соматической помощи лицам с ТПР в Украине? Каковы особые потребности таких больных? Кто несет ответственность за их лечение? На эти и другие вопросы отвечает заведующий консультативным отделением Киевской психоневрологической больницы № 2, кандидат медицинских наук Сергей Александрович Маляров.

– Сергей Александрович, известно, что сегодня во всем мире огромное внимание уделяется соматическому здоровью людей, страдающих ТПР. Существует ли в Украине проблема оказания соматической помощи этим больным?

– Такая проблема в Украине, безусловно, сущес­твует. На мой взгляд, она имеет как минимум два аспекта. Первый – отношение общества в целом к лечению психически больного, – это проблема этическая, можно даже сказать, цивилизационная. Второй аспект – сугубо прикладной, связанный с особенностями соматического здоровья психически больных людей.

В целом, у нас в стране сложилась парадоксальная ситуация – психиатры лечат психические болезни в большей степени, чем психически больного. Зачастую они мало задумываются о соматическом состоянии пациента. С другой стороны, соматические врачи, узнав, что человек психически болен, не задумываясь, отправляют его обратно в психиатрическую службу, мотивируя это тем, что в структуре этой службы предусмотрены консультанты по любым соматическим вопросам. Здесь важно помнить, что психическая болезнь – это болезнь не только головного мозга, а и всего организма в целом. Описано огромное количество соматических синдромов при психических заболеваниях и еще большее количество психических расстройств – при соматических. Один из основателей отечественной психиатрии, профессор Петр Борисович Ганнушкин, в предисловии к книжке «История психиатрии», написанной его учеником, Каннабихом, написал: «Отношение общества к проблеме лечения пси­хически больного – показатель цивилизованности данного общества». Речь, подчеркиваю, идет не о лечении психической болезни, а о лечении такого больного в целом. И поскольку это болезнь всего организма, то не менее значимо, как мы относимся к соматическому здоровью такого пациента. В этом смысле доступ и доступность медицинской помощи для психически больного является показателем соответствия нашего общества понятию XXI века. Однако у нас в результате получается, что такой больной, несмотря на то что Ганнушкин более ста лет назад сказал такую гениальную фразу, за эти сто лет, возможно, был отброшен обществом даже дальше, чем было при жизни самого профессора.

– Но ведь в стуктуре психиатрической службы действительно предусмотрены консультанты практически всех специальностей…

– Более того, существуют и продолжают создаваться целые поликлиники, центры по обслуживанию психически больных на территории психиатрической больницы. И такая инициатива с мест находит поддержку центральных органов здравоохранения в создании некоего, с моей точки зрения, аморального образования, некой системы соматической помощи для таких пациентов – отдельной, изолированной, автономной. Подобные учреждения существуют по всей территории Украины, в достаточно крупных городах, вплоть до столицы. Я слышал доклад главного областного специалиста-психиатра, который с гордостью сообщал о том, что «наши психически больные могут быть обеспечены любой формой медицинского обслуживания, не выходя с территории больницы». Я считаю, что это не современная форма работы с людьми, а вивисекция.

Давайте рассуждать, как вообще можно организовывать соматическую помощь в психиатрической больнице? Ведь изначально суть психиатрической больницы состояла совсем в другом. Что было, например, с больницей Павлова до того, как Екатерина Вторая произвела акт ее секуляризации? До этого много лет существовало богоугодное заведение при монастыре «О презрении и уходе за душевнобольными и убогими людьми». Екатерина перевела это учреждение в статус светского, но суть не поменялась. Любая психиатрическая больница, какая бы она ни была современная, предназначена для одного – для организации должного ухода и надзора за больными, которые в обычных условиях не могут отвечать за свои поступки. На сегодняшний же день значительная часть психиатрических больниц используются не по назначению, превращаясь в богоугодные заведения в рамках не сущес­твующей, но нужной службы оказания социальной помощи, где живут бездомные бывшие психически больные. А ведь задача медицины, прежде всего, быстрее интегрировать человека в общество, адаптировать его независимо от того, болен он соматически или психически. Исходя из этого, система, при которой пациент оказывается искусственно изолированным от общества в психиатрической больнице, да еще ему туда приводят некоего универсального соматического специалиста, – это нонсенс в наше время. Все люди должны иметь доступ к нормальной помощи. Вот что самое главное.

Я не знаю, как донести эту информацию до умов законодателей, организаторов здравоохранения, но суть психической патологии заключается в том, что происходит дезадаптация, в первую очередь, в социальной среде, то есть такое расстройство приводит к утрате неких социальных связей. И любое психическое заболевание, в конечном итоге, связано с коммуникационными трудностями. Психически больному человеку трудно пожаловаться. Ему больно, тяжело, у него есть жалобы, но сформулировать их ему крайне сложно.

– Вы имеете в виду человека, страдающего ТПР?

– Необязательно. Взять хотя бы пожилого человека, даже не стоящего на учете у психиатра, скажем, старше 70 лет. Это человек со сниженными когнитивными способностями. Поговорите с ним у входа в обычную территориальную поликлинику. Он не хочет туда заходить, потому что его там никто не слушает, а ему трудно, он раздражается, у него нет терпения сидеть в очереди. Умножьте эту проблему для пожилого человека, страдающего пси­хическим расстройством, скажем, дефектом пси­хической деятельности вследствие перенесенного инсульта, – для него эти проблемы актуальны вдвойне. Умножьте эту проблему для больного зрелого возраста с ТПР, таким, например, как шизофрения с анозогнозией своего психического состояния, и, возможно, своего телесного самочувствия, или депрессивного больного, который считает, что все его мучения – это заслуженное наказание...

Не они должны идти и проситься к соматическим врачам, а мы должны спросить их, чем им помочь… Вот к слову пришлось, в традиции католической Западной Европы существовал «Молот ведьм» как лучший способ диагностики и подавления психического расстройства. В традиции православия не могло этого быть, потому что люди, отличные от других, так называемые юродивые, считались в чем-то ущербными, но в чем-то – одаренными Богом, и для любого православного забота и уход за душевнобольными, убогими и калеками считались необходимостью. В результате эта вся тысячелетняя традиция исчезла, и больше всего пострадали от этого именно психически больные, как самые слабые и незащищенные.

– Можно ли сказать, что пациенты с ТПР обращаются к врачу соматического профиля чаще, чем психически здоровые люди?

– И да, и нет. С одной стороны, они, безусловно, нуждаются в более частом мониторинге соматического состояния, так как вероятность соматических заболеваний и их тяжесть намного больше у таких больных, чем у среднего здорового человека в популяции, ввиду разных факторов: переедания, курения, малоподвижного образа жизни, употребления алкоголя, приема психотропных препаратов и т. д. Но обращаемость при этом, как уже говорил, ниже. В силу утраты коммуникативных навыков с одной стороны и стигматизации со стороны общества – с другой. Дело в том, что только больные, их родственники и отчасти врачи-психиатры знают, что тот образ, которым наделяют психически больного в обществе, это образ, связанный больше с особенностями лечения, чем с самой болезнью. И то, что наш пациент такой амимичный, такой скованный, в большей степени связано с хроническим лечением тяжелыми, возможно, старомодными препаратами. Это сделали с ним мы, а не болезнь. И он нуждается в нашем внимании. В конечном итоге, страшно осознавать, что место этого человека только внутри психиатрической больницы, где он может пойти к врачу-консультанту, который якобы должен ответить на все его вопросы. Не родился еще в XXI веке врач, который является специалистом «по всему». В лучшем случае, как в любой развитой стране, врач семейной практики отчасти является в том числе и диспетчером. И если он видит, что его уровень знаний недостаточен, он знает, куда нужно обратиться. В идеале, то же самое должно быть с психиатрией. Если у меня есть психически больной, который нуждается в консультации для разработки некоего маршрута по соматическому лечению, не только медикаментозному, а и реабилитационному, и диагностическому, моя задача как лечащего врача-психиатра обеспечить ему эту консультацию, и я должен знать, что в обществе и системе здравоохранения получу должный ответ.

– Существует ли категория проблем соматического характера, о которых можно сказать, что они встречаются у больных с психическими расстройс­твами чаще, чем в общей популяции?

– Существует. И таких проблем довольно много. Например, сейчас активно обсуждается частота сочетания поликистоза с эпилепсией у женщин, и эти данные не поддаются никакому статистическому обьяснению. Одни авторы считают, что это связано с генетической конкордантностью, другие – со специфичностью лечения. Но в любом случае, пациентке от этого не легче. И если женщина страдает эпилепсией и принимает противоэпилептические препараты, то гинеколог в женской консультации должен не отсылать ее к эпилептологу, а более внимательно посмотреть на предмет патологии яичников независимо от возраста. И это касается многих заболеваний. Так, пациенты, страдающие шизофренией, больше, чем психически здоровые люди, подвержены таким заболеваниям, как диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертония, эмфизема.

– Почему у них развиваются именно эти проблемы, с чем это связано?

– С одной стороны, это связано с особенностями образа жизни, о которых мы уже говорили выше. Но огромную роль в этом играет и прием антипсихотических препаратов, которые не только потенциируют общее соматическое неблагополучие, способствуя увеличению веса, развитию диабета, повышению уровня концентрации липидов, нарушению кардиологических показателей, а и имеют самостоятельные специфические побочные явления, такие как двигательные (экстрапирамидные) нарушения, повышение уровня пролактина, формирование катаракты, сексуальные дисфункции. Это две разные проблемы. Отсюда – потребность в разработке рекомендаций по обязательному мониторингу соматического здоровья лиц, принимающих антипсихотические средства. Вопрос заключается в том, что даже разработав рекомендации и обучив врача-психиатра проводить этот мониторинг, нет никакой гарантии, что, когда возникнет необходимость, он сможет позвонить и обеспечить своему больному соответствующую консультацию. То есть проблема не только в выявлении соматического неблагополучия данной категории больных, а и непосредственно в организации оказания помощи.

– Всегда ли пациент с ТПР, обнаружив у себя симптомы какого-либо соматического неблагополучия, спешит обратиться к врачу?

– Эта проблема гораздо глубже, чем кажется на первый взгляд. Существуют различные варианты сочетания психической и соматической патологии. И не всегда эти процессы конкордантны. Иногда это соматическая патология, связанная с лечением психотропными препаратами. В других случаях это соматические жалобы психотического больного, связанные с анозогнозией состояния, вплоть до дисморфоманических ощущений. Бывает также, что это обязательные соматические жалобы у больного с развивающейся аффективной симптоматикой, который еще не отдает себе в этом отчет. Более того, развитие аффективной патологии через психосоматические проявления является определенной закономерностью. В Англии в 60-х годах было проведено такое эпидемиологическое исследование: произведена ретроспективная короткая оценка последних месяцев жизни успешных суицидентов, не стоявших на учете у психиатра. В результате этого исследования выяснилось, что за два месяца до самостоятельного завершения жизни 90% этих людей обращались к врачам соматического профиля с различными неопределенными телесными жалобами. И, заметьте, никто из них не жаловался на депрессию. Есть некое психосоматическое балансирование. И при многих вариантах психической патологии, будь то аффективные расстройства или психотические, в рамках психической анозогнозии существуют некие соматические проявления. Так, большинство депрессивных больных, еще не осознавая наличие депрессии, предъявляют соматические жалобы. Нередкой является ситуация, когда на прием к врачу соматического профиля приходит больной, жалующийся на хронический болевой синдром. Такие больные мигрируют по различным специалистам – от травматологов-ортопедов до нейрохирургов. Существует представление о том, что это нераспознанный или замаскированный (но не значит легкий!) вариант депрессивного состояния. И сейчас разрабатываются подходы по диагностике соматическими врачами депрессии и, возможно, назначению антидепрессантов больным с хронической болью.

– Сегодня весь мир движется к интеграции психиатрии и соматической медицины. В каком формате вы видите взаимодействие психиатра и врача соматического профиля в контексте решения данной проблемы?

– В Украине на сегодняшний день разработана новая концепция по интеграции психиатрии в общую сеть здравоохранения. Это правильное направление, но его можно насыщать совершенно разным пониманием. Можно перенести кабинет психиатра из диспансера прямо в соматические больницы, но я не думаю, что от этого что-то изменится. Можно обучить соматических врачей распознавать психические болезни и направлять таких больных к психиатру. Этот подход имеет свои плюсы, но и свои сложности – ведь всех к психиатру не отправишь, поскольку в Законе «О психиатрической помощи» не написано, что пациент должен знать, что он психически больной и любить психиатра и его диспансер. В идеале, я, как заведующий консультативным отделом психиатрической больницы, рассматриваю и хотел бы видеть 90% своей работы в том, чтобы помочь соматическому врачу разобраться как с диагностикой, так и с лечением, и продолжать вести данного больного комплексно, независимо от суммы соматической и психической патологии. При ближайшем рассмотрении становится очевидным, что для преодоления стигматизации психически больных людей общес­твом мало распознать такого пациента и отправить его к психиатру, гораздо логичнее, чтобы психиатры помогали единой сети здравоохранения лечить этих больных внутри соматических отделений.

– Таким образом, ставится вопрос о деинституализации психиатрии?

– Совершенно верно. Вопрос интеграции – это вопрос деинституализации психиатрии. Мы не должны развивать соматическую помощь в структуре психиатрической помощи, мы должны внести понимание и этику в соматическую медицину для современной помощи психически больным, которые нуждаются в большем отклике.

Более того, внедрение психиатрического образования в соматическую службу имеет и экономическую целесообразность. Существуют показатели работы учреждений здравоохранения. Это количес­тво выданных больничных листов, оборот койко-дня и повторные госпитализации. Так вот, длительность пребывания больного с хроническим соматическим заболеванием в стационаре связана не столько со спецификой данной патологии, сколько с выраженностью сопутствующей депрессивной симптоматики. Подтверждением этому факту является, например, знаменитое исследование, проведенное в университетском госпитале в Англии, когда только появились трициклические антидепрессанты. Всем больным этой многопрофильной непсихиатрической клиники, которые лечились стационарно с тяжелыми соматическими хроническими недугами, без скрининга на депрессию дополнительно к терапии их основного заболевания назначали в двойной слепой манере анти­депрессанты или плацебо. В результате, больные, которые принимали антидепрессанты, выписались в два раза быстрее, чем те, которые принимали плацебо, независимо от базовой терапии и тяжести основного заболевания.

– Мы говорили о необходимости разработки рекомендаций по мониторингу соматического здоровья лиц, принимающих антипсихотики. Какие факторы риска у больных с ТПР являются наиболее распространенными?

– Дело в том, что лечение новыми препаратами позиционируется как более безопасное и легче переносимое, поэтому побочным эффектам при приеме таких медикаментов уделяется меньше внимания. На самом деле, у современных психотропных препаратов, особенно антипсихотиков, есть свои, довольно серьезные, побочные свойства и их обязательно необходимо мониторировать. Например, такие побочные эффекты, как экстрапирамидные симптомы, акатизия, поздняя дискинезия, нужно мониторировать каждые 2 недели при стабильных назначениях. Измерение уровня липидов следует проводить у больных, принимающих антипсихотики, не реже одного раза в год, а у пациентов с избыточным весом – один раз в 6 месяцев с обязательным консультированием у интерниста. Значительная часть антипсихотических и антидепрессивных средств ассоциируется с увеличением интервала Q – T, что, в свою очередь, связано с риском развития аритмий, вплоть до вентрикулярной фибрилляции. Психиатры и интернисты не должны назначать данные препараты пациентам с установленными факторами риска развития аритмий, а при необходимости их применения рекомендовать проведение ЭКГ с дальнейшим повторением один раз в 2-3 месяца и/или при каждом повышении дозировки. Еще один побочный эффект, гиперпролактинемия, характерен для всех нейролептиков и для некоторых атипичных антипсихотиков. Психиатр обязан знать клинические проявления, связанные с повышением уровня пролактина, и опрашивать больного на их наличие при каждом визите, а при наличии клинических проявлений – провести анализ на уровень пролактина и рассмотреть возможность изменения назначений.

Таким образом, антипсихотическую терапию необходимо назначать с учетом соматического состояния психически больного. А залогом ее успеха является взаимодействие общесоматической и психиатрической служб здравоохранения.

– Может ли внедрение систематических образовательных программ для врачей соматического профиля изменить сложившуюся ситуацию, и как это возможно практически?

– Конечно, может. На сегодняшний день в Украине остро стоит проблема выявляемости психических расстройств, особенно аффективного спектра. По отчетам нашей психиатрической службы, на протяжении последнего полустолетия ничего не меняется – от 1 до 3% общей популяции в нашей стране страдает аффективными расстройствами. По результатам единственного в своем роде эпидемиологического обследования под руководством ВОЗ, проведенного в нашей стране, было показано, что в Украине от 20 до 25% людей могут соответствовать развернутым диагнозам по МКБ-10 (или DSM IV) аффективного расстройства (такого как депрессия или тревога), употребления психоактивных веществ и расстройства личности. Возникает закономерный вопрос – где находятся те 22%, что между 3 и 25%? И в первую очередь это именно аффективные расстройства. В Америке в свое время провели интересное исследование. Страховая компания выделила процент потребителей наибольшего количества страховых услуг за определенный отрезок времени. Оказалось, что всего одна пятая часть больных, имевших страховку, потребляли три четверти усилий страховой компании. Среди этих больных был проведен скрининг на аффективную патологию, который показал, что три четверти соответствуют развернутому диагнозу депрессии или тревожного расстройства. Когда выявленным больным прицельно в рамках страховки провели комплекс реабилитационных мероприятий, в том числе медикаментозных и психотерапевтических, количество услуг, востребованных в этой страховой компании, упало в 2 раза.

Поэтому я считаю, и еще раз подчеркиваю, правильнее, чтобы соматический врач знал, как выявлять депрессивное состояние, есть ли симптомы болезни, не неся юридической обязанности ставить диагноз, и достаточны ли эти симптомы для того, чтобы начать терапевтическое вмешательс­тво. Если достаточны, то какое именно вмешательс­тво. И самое главное, врач-интернист должен осознавать степень своей ответственности, и в каких случаях он может, а в каких обязан обратиться за помощью к психиатру. Так же как пси­хиатр должен четко знать, какие соматические показатели являются пределом его ответственности по мониторингу, и когда он может требовать помощи соматического здравоохранения.

– Что бы вы посоветовали делать на сегодняшний день практикующему психиатру, не дожидаясь решения проблемы на государственном уровне?

– В принципе, не надо дожидаться серьезных организационных решений. Взять, к примеру, опыт нашей больницы. Это небольшая больница с акцентом на амбулаторную помощь, в структуре которой предусмотрена сеть дневных стационаров. Часть этих стационаров находится не на официальной територии психиатрического учреждения, а в структуре территориальных соматических больниц. И там, как ни странно, когда врачи рассказывают друг другу о своей деятельности в рамках и формального, и неформального взаимодействия, значительное количество врачей охотно обращаются за консультацией психиатра. Что касается больных, часть их лечится в рамках психиатрического дневного стационара на нашей територии, а часть при поддержке психиатра продолжает лечиться у участковых врачей. И если бы можно было за этим практическим опытом увидеть решение реальной организаторской проблемы, количество обращений к соматическим врачам существенно уменьшилось бы в этих учреждениях.

Подготовила Мария Добрянская

Страница сгенерирована за 0.023416 сек