Сборник клинических рекомендаций 2016
Сборник клинических рекомендаций 2015
Сборник клинических рекомендаций 2014
Очерки детской психиатрии 2016
Очерки детской психиатрии
Очерки детской психиатрии. Аутизм

«Психотерапия при ПТСР должна быть направлена на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности…»

Untitled
Каждый день, включая телевизор, мы становимся невольными свидетелями того, что в мире происходят войны, теракты, авиакатастрофы, природные катаклизмы. Благодаря современным информационным технологиям, они получают широкую огласку. Можно подсчитать материальный ущерб, количество погибших и раненых, но ограничиваются ли этим последствия таких событий? Как быстро картины страха и ужаса стираются из памяти пострадавших? Вернутся ли они к прежней жизни или «шлейф» пережитого тянется за ними годами? Около 20 лет назад в медицине стали использовать такое понятие, как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), которое подразумевает психическое расстройство, возникающее как немедленная или отсроченная реакция на экстремальное или травматическое событие (может быть хронологически растянутым или кратковременным, внезапным). Обязательным условием является то, что событие должно носить угрожающий жизни характер и оцениваться человеком как очень мощная угроза. Таким образом, основным условием развития ПТСР является стресс, причем уровня дистресса. На протяжении жизни от данного расстройства страдают 1­3% всего населения земного шара, а у пострадавших в результате чрезвычайных событий ПТСР развивается, по различным данным, от 25­30 до 50­80%. Его продолжительность может варьировать от нескольких недель до 30 и более лет. От каких факторов зависит развитие ПТСР? Каковы методы его терапии? Чему следует отдавать предпочтение в лечении данного расстройства – психотерапии или медикаментозным методам? На эти и другие актуальные вопросы отвечает заведующий отделением социальной психиатрии и психиатрии экстремальных состояний Украинского научно­исследовательского института социальной и судебной психиатрии и наркологии, профессор кафедры общей медицинской психологии и педагогики Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, доктор медицинских наук Олег Созонтович Чабан.

– Олег Созонтович, можно ли сказать, что ПТСР является «молодым» заболеванием, поскольку связано с современным стилем жизни, техногенными катастрофами, военными действиями?
– Действительно, диагноз ПТСР появился в международных классификациях относительно недавно – в 1980 г. в DSM III и в 1995 г. в МКБ 10, но назвать это заболевание молодым нельзя. Оно существует столько же, сколько существует человечество. Ведь на протяжении всей истории происходили войны, природные катаклизмы, убийства, катастрофы. А зна­чит, всегда были стрессовые и постстрессовые расстройства. Они просто описывались различными терминами. Первое упоминание похожего состояния относится к 1871 г., когда Да Коста описывал психические расстройства у солдат гражданской войны в Америке, такие как «окопный синдром», синдром «сердце солдата», «снарядный шок» и др. В 1884 г. был описан травматический невроз как последствие тяжелой железнодорожной катастрофы. Работал над этой темой и известный отечественный ученый П.Б. Ганнушкин, который отмечал приобретение психопатии как следствие социальных катаклизмов у молодых революционеров в ходе Октябрьской революции. Однако сам термин «посттравматическое стрессовое расстройство» был введен в 60­70­е гг. американцами, которые после участия в войнах в Корее и Вьетнаме получили продукт этих войн в виде психически искалеченных людей. Стало очевидным, что есть что­то, объединяющее их реакции. В силу анализа причин и реагирования на них, эта патология была сведена в единую нозологию.

– Что кроме самого события определяет развитие ПТСР? Ведь не все и не всегда страдают им в результате перенесенного стресса.
– Безусловно, в развитии ПТСР имеет значение множество факторов. Важна не только сама травма, но и личность, а личности различны. Не следует забывать и о резервных возможностях человека, внешних факторах, – голод, холод, соматические болезни, плохое питание, хронический стресс, в котором проживал человек, могут способствовать развитию ПТСР. Но давайте по порядку. В первую очередь, важны особенности пережитой экстремальной ситуации. Были ли это природные или техногенные, антропогенные катастрофы? Экстремальные ситуации, порожденные человеком, в целом более травмирующие, чем природные. Носили ли они индивидуальный или массовый характер? Индивидуальная травма приобретает черты уникальности и чаще приводит к развитию ПТСР. Хорошая организация спасательных работ и достаточный уровень информированности потерпевшего населения снижают травматизацию, в то время как внезапное возникновение экстремальных событий, длительное и интенсивное их действие повышают вероятность развития ПТСР.
Немалое значение в развитии ПТСР имеют социальные и социально­демографические факторы. Достаточный уровень социальной поддержки, доступность медицинской помощи и реабилитационных программ, удовлетворительный социально­экономический статус потерпевших снижают риск развития этого состояния. Дети и подростки, люди пожилого возраста более уязвимы в отношении возникновения у них психопатологических реакций на стресс, а у женщин частота ПТСР в среднем в 2 раза выше, чем у мужчин.
Говоря о социальных факторах, не следует недооценивать роль этнокультурных особенностей и религиозности. Ведь принятое в тех или иных этнических, религиозных сообществах отношение к смерти и страданиям может существенно отличаться. Кроме того, существуют сформированные и функционирующие общественные стереотипы относительно конкретных экстремальных событий, катастроф и их жертв. Они могут выступать как факторами риска, так и факторами антириска относительно развития ПТСР. Известное изречение гласит: «Раны победителей заживают быстрее». В данном случае речь идет не только о физических ранах, но и о душевных.
Вместе с тем, сложно преувеличить роль индивидуально­психологических факторов в формировании ПТСР. Речь идет о том, насколько велика значимость экстремального события для человека, каковы его эмоциональные и индивидуально­типологические особенности, основные личностные черты и тенденции, особенности жизненного стиля и фрустрационная толерантность – стрессо­устойчивость.
Среди всех типов акцентуаций, способствующих формированию и развитию ПТСР, наиболее значимыми являются тревожный, демонстративный и педантичный типы. В меньшей мере – эпилептоидный и экзальтированный, наименее значимы – гипертимный, эмотивный, возбудимый, циклотимичный и дистимичный типы.

Известное изречение гласит: «Раны победителей заживают быстрее». В данном случае речь идет не только о физических ранах, но и о душевных

– Вы оказывали помощь людям, пострадавшим в различных нашумевших событиях – в Москве после «Норд­Оста», в Беслане. Расскажите, пожалуйста, поделитесь своим опытом.
– Мой опыт охватывает достаточно много событий – не только московских и бесланских, но и украинских – я работал с родственниками пострадавших в результате катастрофы СУ­27 во время авиашоу в Скнилове. Но Мос­ков­ские события – это особый случай в силу того, что они получили большой резонанс в СМИ. Когда стало известно, что среди заложников находятся украинцы, была создана команда, которую возглавил секретарь Совета национальной безопасности и обороны Е. Марчук, в нее были включены я и психолог (М. Полывяна) от нашего института для оказания психотерапевтической помощи, а также специалисты МЧС. Спец­рейсом мы отбыли в Москву. Оперативный штаб размещался на территории посольства, и всю помощь родственникам заложников мы оказывали прямо там. Моя работа заключалась в диагностике и психотерапии.
Как ни странно, в помощи больше нуждались не освобожденные заложники, а их родственники. Это оказалось совершенно неожиданным для меня. Причины этого, на мой взгляд, заключаются в возрасте заложников. Ведь «Норд­Ост» – мюзикл, поэтому среди публики большинство составляли молодые люди. Естественно, их резервные возможности несколько больше, чем у пожилых людей. Тем более, человек, который находится в неведении, страдает значительно больше того, кто знает и видит реальную опасность. Поэтому можно представить себе состояние, в котором пребывали прилетевшие в Москву родные заложников, преимущественно люди пожилого возраста. С ними было значительно тяжелее работать, а у них точно так же наблюдалось ПТСР, в основном невротического спектра.
Хотелось бы отметить еще одну особенность нашей работы в Москве – развивалось много острых состояний. Мы часто имели дело с гипертимным вариантом ПТСР, когда люди много говорили, жестикулировали, громко смеялись. Неверно думать, что ПТСР подразумевает под собой угнетенного, забитого, плачущего человека. Бывает и абсолютно противоположная ситуация – человек, который подвижен, слишком детально рассказывает о происшедшем. Это тоже форма психологической защиты.
Что же касается Беслана, то этот опыт занимает совершенно особое место в моей практике, потому что жертвами, в основном, стали дети. Дети более чувствительны к стрессовым расстройствам и менее защищены в силу отсутствия у них жизненного опыта, они эмоционально незрелы, инфантильны. У детей очень много чисто биологических реакций. Например, класс оказывается в заложниках, все находятся под прессингом сквернословия, угроз, жажды, то есть беда их объединяет. Жажда мучит их настолько, что кто­то начинает пить свою мочу. Это страшная картина. И взрослый человек даже представить себе не может, что потом этого мальчика будут травить и издеваться над ним те же дети, которые были тогда рядом. В результате, у ребенка развивается энурез как вид ПТСР. И приходится работать не просто с энурезом, а с тем, что ему занизили самооценку, сделали изгоем. А для кавказского мальчика потерять чувство гордости – как потеря чести для самурая.
У пострадавших в Беслане детей преимущественно наблюдались ПТСР в комплексном проявлении, аутизм, неврозоподобные расстройства, инсомнии, тревога, страх (особенно резких внезапных звуков и темноты), энурез, гипер­активность, делинквентное поведение, кошмарные сновидения с травмирующей ситуацией, агрессивность и злоба. Эти дети пугались любого человека в форме, даже если это просто охранник. Однажды во время сеанса арт­терапии кто­то додумался провести учение гражданской обороны и включил сирену – и детки полезли под стол. Хотя до этого со смехом рисовали совместный рисунок, выполняя мое задание. Этого нет у взрослых – дети очень быстры и непосредственны. Это и плохо, и хорошо. Главная особенность работы с детьми Беслана состояла в том, что в этом случае рациональная психотерапия малоэффективна, к ним надо было достучаться и работать опосредованными терапевтическими методами. В данном случае это была арт­терапия. Мы много рисовали, лепили и таким образом дети выражали свои эмоции.

Неверно думать, что ПТСР подразумевает под собой угнетенного, забитого, плачущего человека. Бывает и абсолютно противоположная ситуация – человек, который подвижен, слишком детально рассказывает о происшедшем. Это тоже форма психологической защиты.

– А насколько актуальна проблема ПТСР в Украине?
– Как ни странно, весьма актуальна. В Украине есть свои мишени для посттравматических расстройств. У нас до сих пор остались воины­афганцы, о которых все уже забыли, участники боевых дейс­твий на Кавказе и в Югославии, ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС. Есть Закарпатье, постоянно страдающее от наводнений, и вызванные ими жертвы. Многие гибнут в результате катастроф, как это произошло в Скнилове. Также у нас есть своя национальная область опасных профессий – это шахтеры.
Чтобы привести практический пример, скажу, что отделение, которым я заведую, является одновременно реабилитационным центром Юго­западной железной дороги, и мы постоянно имеем дело с посттравматическими расстройствами. К нам поступают машинисты, совершившие наезды на людей. Мы проводили реабилитацию, когда под Львовом перевернулся поезд с фосфором. Или оборвавшийся лифт в Министерстве транспорта, который летел 20 этажей… Пострадавшие лежали в хирургическом отделении нашей больницы, и одновременно мы занимались их психическим состоянием, стрессовыми расстройствами, острыми стрессами и ПТСР.
Поэтому мишеней для ПТСР в Украине, несмотря на мирное время, хватает.

– Может ли повлиять политическая или социальная ситуация в стране на распространенность ПТСР?
– Непосредственно – нет. Я не знаю, насколько истеричной должна быть личность, чтобы на нелюбимого политика отреагировать постстрессовым расстройством. Такого не бывает. Однако неизвестность, нестабильность, неуверенность в завтрашнем дне – все это создает тревожную ситуацию. Тревога вносит свою лепту в состояние хронического стресса. Стоит случиться индивидуально значащей психотравме (измена в семье, например), и человек получает ПТСР.
Интерес представляет обратный процесс – влияние ПТСР на общество. Ярким примером социальных проявлений ПТСР являются последствия войны во Вьетнаме. К 1975 г. в США число самоубийств среди ветеранов войны превысило количес­тво погибших в самой войне в три раза, до конца 90­х годов 58 тыс. бывших американских военных покончили жизнь самоубийством, 497 тыс. получили психические и поведенческие расстройства. Уровень разводов среди ветеранов войны составляет около 90%. Кроме того, 99% всех ветеранов имеют такие проблемы, как алкоголизм, наркомания, профессиональные и социальные конфликты, а 25­30% обнаруживают клинические признаки невротических заболеваний.

– Как обстоит ситуация с самостоятельной обращаемостью и выявляемостью ПТСР в Украине?
– Разумеется, пациенты обращаются. Если у человека развилась депрессия, исчез сон, у него появилась слезливость и раздражительность, или он чувствует, что не может обойтись без наркотиков, или каждый вечер расслабляется при помощи алкоголя, то он, скорее всего, обратится к врачу. При ПТСР пациенты достаточно часто осознают свою проблему. Да, они не употребляют этой терминологии, но знают, что у них есть переживания, с которыми они не могут справиться самостоятельно.

– А к кому чаще обращаются такие пациенты – к соматическому врачу или психиатру?
– Учитывая то, что при ПТСР проявляются и различные вегетативные дисфункции – нарушения сна, боли в сердце, расстройство кишечника, такие пациенты обращаются, прежде всего, к соматическим врачам, о психиатре эти люди думают в последнюю очередь.
Поэтому именно соматическим врачам необходимо помнить о том, что такие пациенты нуждаются в психологической коррекции. Ведь что происходит? Из­за перенесенного стресса человек начинает чувствовать себя «неважно» – обостряются хронические соматические патологии. Из­за этого ухудшается качество жизни, что, в свою очередь, влияет на его эмоциональное состояние. А эмоциональное состояние ухудшает болевой синдром. Круг замыкается.
На сегодняшний день соматические врачи, оказывая помощь, зачастую назначают транквилизаторы, снотворные препараты и антидепрессанты. Нередки случаи, когда неверен не только сам выбор препарата, но и его дозировка, что может быть не просто неэффективно, но и послужить причиной развития различных побочных эффектов и даже зависимости. Большинство соматических врачей используют устаревшие препараты типа бензодиазепинов, не обращая внимания на множество новых, более эффективных средств.
Любопытны результаты проводившегося в России исследования «Компас», – только 10% врачей­интернистов видят какие­то психологические или психические нарушения у пациента, а назначают транквилизаторы около 50%. То есть эти врачи не дифференцируют состояние больного, а дают транквилизатор, антидепрессант или гипнотик на основании своих ощущений, интуитивных догадок. Очень важно предоставить соматическим врачам инструменты для выявления психических расстройств, необходимо рассказывать об особенностях препаратов, сферах и методах их применения. Ведь все равно пациенты в первую очередь обратятся именно к ним, поэтому врач, прежде чем приступить к оказанию помощи пациенту с психическим расстройством, в частности ПТСР, должен четко его диагностировать.
Мы разработали и напечатали для врачей­интернистов простые шкалы по выявлению тревоги, фобий, издали свои методические рекомендации. Мы призываем опрашивать пациента и в случае необходимости вызывать узкого специалиста, не обязательно психиатра, – можно начать с медицинского психолога, психотерапевта. Не секрет, что боясь стигматизации, люди неохотно обращаются к помощи психиатрии, а многие врачи избегают направлять своих пациентов к психиатру. Но если у пациента присутствуют явные психотические или суицидальные мысли, тяжелая депрессия – без психиатра уже не обойтись.

Очень важно предоставить соматическим врачам инструменты для выявления психических расстройств, необходимо рассказывать об особенностях препаратов, сферах и методах их применения

– В чем отличие ПТСР от других тревожных расстройств, и с чем, прежде всего, необходимо проводить дифференциальную диагностику?
– Прежде чем приступить к вопросам дифференциальной диагностики, я бы хотел отметить, что существуют клинические диагностические критерии ПТСР. Условно можно выделить четыре основных критерия: А, В, С и D. Первый относится к травмирующему событию. Это означает, что человек находился под воздействием экстремального травмирующего события, связанного с гибелью или серьезным ранением людей, или с возможной угрозой такой гибели или ранений, и в момент нахождения в травматической ситуации ощущал интенсивный страх, ужас и чувство беспомощности.
Критерий В – это «вторжение». Травмирующее событие навязчиво повторяется в переживаниях в виде воспоминаний об экстремальном событии, соответствующих образов, мыслей и чувств, которые вызывают тяжелые эмоциональные переживания, кошмарных сновидений. Также к критериям вторжения относятся флэшбэк­эффекты – моментальное, без видимых причин, воспроизведение с патологической достоверностью и полнотой ощущений травматической ситуации в сочетании с острыми вспышками страха, паники или агрессии, ощущение, что травматическое событие происходит заново. Возможны даже проявления физиологической, вегетативной гиперреактивности в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют травмирующее событие.
Критерий С – «избегание». Он подразумевает постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, а также признаки блокирования эмоциональных реакций, так называемое оцепенение. При этом человек старается избегать мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой, заметно снижается интерес к ранее значимым видам деятельности, может развиться частичная психогенная амнезия – неспособность вспомнить важные аспекты травмы. Человек чувствует себя отчужденным, отдаленным от других людей, не видит перспективы в будущем, снижается интенсивность высших эмоций, вплоть до неспособности, например, к чувству любви.
И, наконец, последний критерий – это «гиперактивация». У пострадавшего возникают трудности с засыпанием или плохой сон, раздражительность, вспышки гнева, трудности с сосредоточением внимания, повышенный уровень настороженности, состояние постоянного ожидания угрозы.
Говоря о дифференциальной диагностике, необходимо учитывать многоликость и, порой, взаимообусловленность клинических проявлений реакции на стресс. Например, агрипния может привести к тому, что пациент начинает злоупотреблять транквилизаторами и гипнотиками, у него постепенно возникает зависимость. В таких случаях психиатру уже предстоит иметь дело с химической аддикцией. Также надо дифференцировать эндогенную депрессию, невротические реакции. У ПТСР может быть масса разнообразных проявлений – тревога, фобия, депрессия, аддикция, как химическая, так и нехимическая. Даже промискуитет может быть вариантом психологической защиты от ПТСР. Но неизменно одно – развитию этого состояния предшествует психотравмирующая ситуация.
Существуют специфические шкалы для диагностики ПТСР – это Миссисипская шкала ПТСР, шкала для самооценки ПТСР. Также в процессе диагностики этого расстройства обычно используют структурированное клиническое диагностическое интервью, клиническую диагностическую шкалу, опросник для оценки выраженности психопатологической симптоматики. Кроме того, могут иметь значение такие психодиагностические методики, как ММРІ, тест Люшера, тест Бека.

У ПТСР может быть масса разнообразных проявлений – тревога, фобия, депрессия, аддикция, как химическая, так и нехимическая. Даже промискуитет может быть вариантом психологической защиты от ПТСР. Но неизменно одно – развитию этого состояния предшествует психотравмирующая ситуация.

– Какие существуют подходы в лечении ПТСР?
– Идеальным подходом является совмещение фармакотерапии и психотерапевтической или психолого­психотерапевтической коррекции. Причем необходимо подчеркнуть, что для лечения ПТСР очень важна именно психотерапия. В то время как наша психиатрия достаточно жестко биологизирована – врачи назначают препараты, не решая эмоциональных проблем пациента и рискуя порой вызвать у него привыкание. На мой взгляд, лечение ПТСР должно состоять из короткого курса психофармакотерапии и весьма длительного курса психотерапии. Длительность курса психотерапии определяется свойством отсроченной реакции ПТСР. Это расстройство может длиться годами, иногда всю жизнь, только потому, что с такими людьми не работает психотерапевт.

– Говоря о фармакотерапии, использование каких групп препаратов предпочтительно у данной категории больных, и чем должен руководствоваться врач, назначая то или иное лекарственное средство?
– В терапии ПТСР могут быть использованы практически все группы психотропных средств: транквилизаторы, гипнотики, антидепрессанты, нейролептики, в отдельных случаях – антиконвульсанты и психостимуляторы. Но наиболее эффективны антидепрессанты группы СИОЗС, препараты, воздействующие на МТ­рецепторы и транквилизаторы. Транквилизаторы следует назначать коротким курсом не более 10 дней из­за риска возникновения зависимости. Анти­де­пре­ссанты же, напротив, являются препаратами для длительного приема.
К назначению нейролептиков прибегают, как правило, когда симптоматика резистентна.
Отдавая предпочтение тому или иному лекарственному средству, врач должен руководствоваться, прежде всего, существованием доказательной базы эффективности и безопасности назначаемых препаратов.

– Часто ли у пациентов с ПТСР отмечается резистентность к проводимой терапии?
– Да, конечно. В силу разных причин. Часто пациен­ты с ПТСР бывают терапевтически «запущенными». Они обращаются к соматическому врачу, безрезультатно ходят по различным специалистам и это приводит тому, что вследствие нерешенных психологических проблем происходит перестройка личности под болезнь. Развивается ипохондрическая личность, депрессивная личность, избегающая личность. Это имеет огромное значение в успешности терапии ПТСР и, в том числе, в развитии резистентности, потому что ни один препарат не в силах изменить личность – только длительная работа с психотерапевтом. Личность ведь меняется постепенно. Точно так же постепенно эти изменения редуцируют.
Также в развитии резистентности имеет значение наличие хронического стресса. Зачастую психотерапевт работает со стрессом, который привел к ПТСР, но не учитывает, что, возможно, человек и на текущий момент находится в состоянии хронического стресса, которое может помешать достижению желаемого терапевтического эффекта.
И, наконец, последний, но не менее важный фактор – неадекватное, неправильное лечение. Типичные ошибки, совершаемые при терапии ПТСР, – отсутствие длительной психотерапии, жесткая биологически детерминированная терапия, неверный выбор психотропного средства, раннее снижение дозы. Изначальное же назначение сверхнизких доз может привести к формированию субклинического расстройства. Зачастую терапевтическая тактика направлена не на ресоциализацию, а на редукцию соматических жалоб. Отсутствие комплайенс­эффекта приводит к потере контакта с пациентом и так называемому медикаментозному барьеру непонимания.

Идеальным подходом является совмещение фармакотерапии и психотерапевтической или психолого­психотерапевтической коррекции. Причем необходимо подчеркнуть, что для лечения ПТСР очень важна именно психотерапия.

– Вы говорите об огромной роли психотерапии в лечении ПТСР. Какие методики используются наиболее часто?
– Наиболее распространенными методами психотерапии при лечении пациентов с ПТСР являются бихевиоральная (поведенческая), когнитивная (или когнитивно­бихевиоральная), психодрама, гештальт­терапия.
Психотерапия при ПТСР должна быть направлена на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, аффективную переоценку травматического опыта, восстановление ощущения ценности собственной личности, восстановление способности дальнейшего функционирования в мире. Суть психотерапии ПТСР – в интегративности. Для этого широко используется каузальный метод, то есть «причинно влияющий», позволяющий добраться до причины. Достаточно эффективными могут быть арт­терапия, логотерапия Виктора Франкла. Менее действенны в данном случае аналитические и психокинетические методы лечения. В этом я убедился на примере жертв «Норд­Оста» и Беслана.

Типичные ошибки, совершаемые при терапии ПТСР, – отсутствие длительной психотерапии, жесткая биологически детерминированная терапия, неверный выбор психотропного средства, раннее снижение дозы.

– Соблюдение каких условий необходимо для достижения максимального эффекта в лечении ПТСР?
– Чувство безопасности, уважения, любви, семейс­твенности. Человек должен понимать, что находится в безопасном месте, где ему действительно хотят помочь. Я говорю банальные вещи, но поверьте – именно это и работает. Когда я прихожу, увешанный грамотами и сертификатами, и начинаю говорить, что я психотерапевт, потому что у меня висят эти «бумажки» – это не работает. Работает то, что па­циенты хотят увидеть в психотерапевте – его личность и готовность пройти вместе часть их сложного пути в жизни. Особенно это было заметно на примере детей в Беслане. Когда я рассказывал вам о том, как взвыла сирена, и они полезли под стол, я не упомянул, что половина из них бросились ко мне. Потому что они мне поверили – я взял на себя ответственность за их безопасность. Это можно перенести и на взрослых людей.
Соблюдение режима дня, режима труда и отдыха – это банальные вещи, но о них необходимо помнить. И, конечно, пациенту с ПТСР необходимо разговаривать, обязательно проговаривать свои чувства. Поэтому нам необходимо также работать с семьей этого человека, обучать членов семьи общаться, разговаривать, отслеживать количество времени, проведенного вместе с больным, будь то прогулка или сидение перед телевизором. Ведь в силу наших социальных особенностей, даже когда мы смотрим друг на друга, образно говоря, между нами возникает разговор. Начиная о чем угодно – о моде, погоде, политике. Итак, режим дня, психогигиена, здоровый образ жизни и разговор. Говорить, говорить и говорить.

Подготовила Мария Добрянская

Страница сгенерирована за 0.022758 сек