Сборник клинических рекомендаций 2016
Сборник клинических рекомендаций 2015
Сборник клинических рекомендаций 2014
Очерки детской психиатрии 2016
Очерки детской психиатрии
Очерки детской психиатрии. Аутизм

«Психотерапия и поведенческие интервенции являются очень важными формами помощи детям с РДВГ…»

Untitled
Доктор Кевин Антшел (Kevin M. Antshel) – директор клиники по изучению и лечению расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ), профессор кафедры психиатрии Медицинского университета SUNY Upstate штата Нью-Йорк (Сиракузы, США), клинический психолог. Окончил университет в Северной Каролине, прошел специализацию по детской клинической психологии и нейрофизиологии в Гарварде, также работал в Бостонском университете, где в 2000 г. защитил докторскую диссертацию.

– Профессор Антшел, расскажите, пожалуйста, о своих профессиональных интересах. Почему вы решили стать детским клиническим психологом?
– Длительное время я занимался плаванием и увлекался спортивной психологией, позднее заинтересовался нейрофизиологией высшей нервной деятельности. Желание понять механизмы познавательной деятельности мотивировали меня к изучению психологии и нейрофизиологии когнитивных процессов.
В университете я читаю курс психологии и нейрофизиологии, веду курс «Мозг и поведение», который посвящен нейрофизиологии развития, формированию когнитивных функций и их влиянию на поведение.
В настоящее время в сфере моих научных интересов находятся психопатология развития, познавательные нарушения при расстройствах школьных навыков, РДВГ и расстройствах из спектра аутизма. Моя преподавательская деятельность и клиническая практика тесно связаны с предметом собственных исследований. Мы также изучаем поведенческие интервенции при лечении РДВГ. Еще одним направлением научных исследований являются нарушения когнитивного и аффективного развития при велокардиофациальном синдроме, который также известен как синдром делеции 22q11.2 (микроделеции в длинном плече 22-й хромосомы). Синдром является общепризнанной моделью для изучения связи генетических мутаций с развитием структуры и функционированием мозга. В качестве его фенотипа описано более 200 фенотипических проявлений, среди которых аномалии развития кардиоваскулярной, эндокринной системы, твердого неба, расстройства из спектра аутизма, биполярное расстройство, шизофрения. У трети пациентов с синдромом манифестирует шизофрения, поэтому микроделеции в длинном плече 22-й хромосомы рассматриваются в качестве одного из предикторов шизофрении.
Моя клиническая практика также имеет самое непосредственное отношение к психологии и физиологии развития и когнитивной патопсихологии. Среди пациентов преобладают дети с РДВГ и расстройствами из спектра аутизма. Я занимаюсь их психологической диагностикой, разрабатываю и использую с терапевтической целью специальные вмешательства и программы, адресованные как самим детям, так и их родителям. Например, была разработана специальная программа для формирования социальных навыков, которую я успешно применяю для групповой работы с детьми с расстройствами из спектра аутизма в возрасте от 8 до 12 лет и их родителями.

– При оказании помощи детям с РДВГ большое значение имеет обратная связь врача с родителями и учителями. Как объяснить родителям, почему нарушения поведения у ребенка являются психическим расстройством, и почему он нуждается в лечении?
– Для обратной связи с родителями детей, прошедших психологическое обследование, используются специальные сессии (feedback sessions), на которые мы приглашаем родителей, объясняем им полученные результаты и даем конкретные, максимально практичные рекомендации.
Обычно я кладу лист бумаги перед собой, разделяю его на три равные части – «Что?», «Почему?» и «Что делать дальше?» – и заполняю их в процессе разговора с семьей, постепенно систематизируя и объясняя результаты обследования ребенка.
Часть «Что?» включает в себя описание сфер нормального и дефицитарного психического функционирования. Я сравниваю ребенка с другими детьми его возраста (горизонтальный анализ), а также с самим собой в разные периоды жизни и в разных ситуациях (вертикальный анализ), указываю на его сильные и слабые стороны.
Зачастую дети с РДВГ обладают средними значениями IQ. Конечно, встречаются дети с IQ выше или ниже среднего уровня. Дети с РДВГ могут иметь хорошие зрительно-пространственные и языковые способности, но испытывают проблемы, связанные с развитием экспрессивной речи и формированием школьных навыков.

… такое объяснение действительно резонирует с проблемами семьи и помогает родителям понять, что их ребенок владеет хорошей компанией, но не знает, как управлять ею.

В типичных случаях дети с РДВГ обладают дефицитом организаторских (экзекутивных) функций. Я объясняю родителям, что понятие «экзекутивные функции» является собирательным и описывает способность работать организатором или директором компании, уметь планировать ее работу, предвидеть будущее, уметь принимать оптимальные для компании решения, знать, что является хорошим или плохим решением для компании, уметь удерживать внимание на компании и т. д. Другими словами, иметь хорошие организаторские функции означает уметь управлять хорошей, удачливой компанией. Я использую эту аналогию несколько раз в день ежедневно с семьями, в которых ребенок страдает РДВГ, потому что такое объяснение действительно резонирует с проблемой семьи и помогает родителям понять, что их ребенок владеет хорошей компанией, но не знает, как управлять ею. Приведенная метафора помогает семье разобраться, что именно стало причиной РДВГ.
Многие специалисты считают, что РДВГ является экзекутивным расстройством – расстройством организационных навыков. РДВГ – расстройство исполнения, а не расстройство знаний.
В типичной популяции дети приобретают навыки самоорганизации к возрасту 10-11 лет. При РДВГ эти навыки остаются недоразвитыми и у подростков.
Если ребенок при чтении теряет концентрацию внимания, он не до конца понимает прочитанное, это уменьшает его степень сосредоточенности на тексте, соответственно, он будет еще хуже понимать содержание текста при дальнейшем чтении, возникает замкнутый круг.
Особой проблемой являются учащиеся старших классов и колледжей, страдающие РДВГ и имеющие IQ выше среднего. Таким детям часто необходимо дополнительное время на выполнение учебных заданий, для работы они нуждаются в тишине, минимальном количестве отвлекающих стимулов. Психологическое обследование таких детей лучше проводить в отдельной комнате.
Детские психиатры считают, что ребенку с РДВГ непременно должны быть созданы особые условия в школе, учитывающие его потребности и обеспечивающие академическую успеваемость, что вступает в противоречие со школьным дистриктом, не заинтересованном в финансово не выгодных для школы специальных программах инклюзии.
Обычно дети с РДВГ, имеющие высокий IQ, самостоятельно, без особых трудностей учатся до 9-10 класса, но в старших классах или в колледже начинают испытывать проблемы. В старших классах к экзекутивным функциям подростков предъявляются дополнительные требования, для успешного обучения одного высокого интеллекта становится недостаточно.
РДВГ – это заболевание с множественной коморбидностью. Учитывая, что мы работаем в детской психиатрической клинике, к нам попадают преимущественно дети с тяжелыми расстройствами психики и нарушениями развития, которые обычно имеют 3-4 коморбидных расстройства одновременно. Мне нередко приходится рассказывать родителям детей с РДВГ о сопутствующих расстройствах, диагностируемых по оси II DSM-IV, например тревоге, нарушениях настроения, расстройс-твах школьных навыков, расстройствах из спектра аутизма. Реже встречаются дети, у которых не выполняются диагностические критерии РДВГ или других расстройств по оси II DSM-IV, но которые имеют некоторые слабые места в развитии, например проблемы с детско-материнской привязанностью, оппозиционным поведением, субсиндромальной тревогой, повышенной отвлекаемостью или минимальными когнитивными проблемами. Иногда на обследование попадают здоровые дети, нарушения адаптивного поведения которых связаны с психосоциальными проблемами.
Затем я перехожу к части «Почему?» и объясняю родителям происхождение слабых сторон или нейро-психических дефицитов ребенка, как мы понимаем и объясняем существующие проблемы.
Большинство времени во время беседы с родителями я использую на третий раздел сессии «Что делать дальше?». Моя сессия обратной связи обычно длится 45 минут: 10 минут затрачиваются на «Что?», 5 ми--нут – на «Почему?» и остаток сессии 30 минут – на рекомендации.

– В процессе обследования вы собираете информацию о сильных и слабых особенностях ребенка. Как вовлечь в организацию психосоциальной помощи детям с РДВГ детских психиатров, врачей общей практики, психологов, учителей и социальных работников, как организовать с ними взаимодействие?
– Кроме сессий обратной связи с родителями я разрабатываю рекомендации для психиатров, врачей общей практики, психологов, учителей и социальных работников.
В своих рекомендациях врачам общей практики я, как правило, акцентирую внимание на двух аспектах: организации психосоциальной помощи в школе и возможностях медикаментозного лечения расстройства, подтвержденного в соответствии с диагностическими критериями DSM-IV.
Я нередко прошу врача общей практики или педиатра в процессе коммуникации со школой быть своего рода адвокатом ребенка и оказать содействие в получении им индивидуальной образовательной программы (IEP).

Я нередко прошу врача общей практики или педиатра в процессе коммуникации со школой быть своего рода адвокатом ребенка …

Целью IEP является предоставление ребенку с особыми потребностями надлежащего бесплатного государственного образования. В США право на IEP имеют все учащиеся государственных учебных заведений с ограниченными возможностями, специальные образовательные потребности которых обеспечиваются в рамках федеральных требований к специальному образованию, в том числе дети с РДВГ, имеющие значительный функциональный дефицит. После окончания учебного заведения учащиеся с особыми потребностями получают дипломы IEP, если успешно выполнили свои индивидуальные программы.
Индивидуальные реабилитационные программы не всегда выгодны учебным заведениям, в бедных школьных дистриктах мало заботятся о детях с РДВГ и часто не предоставляют им надлежащего сервиса. Однако после звонка врача школа, как правило, идет навстречу медицинским рекомендациям и уделяет ребенку с РДВГ больше внимания.
Поскольку в Сиракузах детских психиатров недостаточно, врачи общей практики и педиатры заинтересованы в рекомендациях клинических психологов по психофармакотерапии диагностированных расстройств психики и поведения у детей.
Для медикаментозного лечения РДВГ определяющим является назначение ребенку стимулянтов. Предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия. В Сиракузах чаще используют пролонгированную фор--му метилфенидата, в Бостоне (где я работал раньше) наиболее распространено применение пролонгированной формы смесей солей амфетамина. Пролонгированные формы стимулянтов в настоящее время являются общепризнанными препаратами первой линии выбора и считаются наиболее эффективными средствами для лечения РДВГ у детей.
Такие препараты, как атомоксетин, бупропион, гуанфацин и клонидин, рекомендуются только в том случае, если ребенок не отреагировал на терапию двумя стимулянтами разных групп.

– Не во всех случаях лечение РДВГ следует начинать с назначения медикаментов. Поведенческие интервенции – не менее эффективная форма помощи. Какие виды психотерапевтической помощи детям с РДВГ наиболее широко используются в США, и как организовывается их проведение в семьях и учебных заведениях?
– Психотерапия и поведенческие интервенции являются очень важными формами помощи детям с РДВГ, и я уделяю им много внимания, когда консультирую психологов и социальных работников. Рекомендации относительно поведенческих интервенций я также даю родителям детей с РДВГ.

… наказание может использоваться только как лишение поощрения. Мы учим родителей не забирать у ребенка что-то в наказание, а поощрять желаемое поведение.

Содержание поведенческих интервенций для детей и подростков, страдающих РДВГ, зависит от их возраста. В случае детей дошкольного или младшего школьного возраста (9-10 лет и младше) мы проводим работу исключительно с родителями. Так, раньше это называлось психообразованием для родителей, потом – родительским тренингом, сейчас мы называем это родительским поведенческим менеджментом. Однако суть вмешательства остается прежней, родители обучаются эффективным приемам, повышающим эффективность управления поведением ребенка.
Это – конкретные и простые рекомендации, как правило, направленные на использование поощрений, а не наказаний. Мы учим родителей, как правильно давать эффективные команды, манипулировать условиями и обстановкой, уменьшать отвлекаемость, а также повышать концентрацию и уровень функционирования ребенка. Показываем, как стать эффективным менеджером или тренером для своего ребенка.
Исследования продемонстрировали, что дети с РДВГ мало сенситивны к наказаниям и не откликаются на них. Сколько бы родители не наказывали ребенка, неприемлемые для них формы его поведения будут повторяться снова и снова. С другой стороны, такие дети более чувствительны к поощрениям. Например, мы рекомендуем ограничить доступность некоторых вещей, к которым ребенок стремится, и постепенно вводить их в жизнь ребенка как поощрения за хорошее поведение. Такими поощрениями могут быть прогулка, время, проведенное вместе с родителями, мороженое, дополнительные 15 минут телевизора, компьютера и т. д. При этом наказание может использоваться только как лишение поощрения. Мы учим родителей не забирать у ребенка что-то в наказание, а поощрять желаемое поведение. Часто дети наряду с РДВГ страдают коморбидными тревожными и оппозиционными расстройствами. В таких случаях может быть показана индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) с ребенком. Однако в большинстве случаев, если ребенку с РДВГ еще не исполнилось 10 лет, мы проводим исключительно работу с родителями и обучаем их воспитательным приемам, которые позволяют сделать функционирование ребенка более эффективным.

Для детей с РДВГ семейная терапия может быть полезной в дополнение к медикаментозному лечению и КПТ, поскольку в таких семьях нередки конфликты и разногласия между родителями.

Для детей дошкольного и младшего школьного возраста также проводятся групповые тренинги формиро--вания социальных навыков. Существует много доказательств того, что эта методика позволяет детям с тяжелыми формами РДВГ приобрести социальные навыки, которые используются ими в течение последующей жизни, обеспечивая более высокий уровень функционирования. Особенно полезны группы по развитию социальных навыков для детей с РДВГ, имеющих симптомы первазивного расстройства. Обычно мы проводим 10 терапевтических сессий, одно занятие в неделю, плюс специальная работа, в которую вовлечены родители.
После 11 лет мы рекомендуем проводить поведенческую терапию непосредственно с детьми. Мы считаем, что их когнитивные возможности уже достаточно развиты, у них появляется потребность в самостоятельности и компетентности. Чаше всего используются специально разработанные структурированные поведенческие программы.
Разработка таких программ в данный момент является одной из областей моей научно-исследовательской деятельности. Так, была разработана программа, состоящая из 15 сессий. Занятия проводятся раз в неделю. Каждая сессия посвящена конкретному поведенческому навыку. Когда мы работаем со старшеклассниками, приглашаются родитеи, которые наблюдают за сессией и затем помогают ребенку отрабатывать эти навыки дома.
Ранее, когда родители не посещали терапевтических сессий, мы сталкивались с ситуациями, когда они спрашивали подростков о том, как проходило занятие, и что ребенок узнал нового. Подростки часто не могли ответить на эти вопросы, они говорили: «ничего не было», «я не помню, о чем мы говорили» или «я не знаю, о чем мы говорили». Примерно 3 года назад мы стали приглашать на наши занятия подростков вместе с родителями, с тех пор эффективность терапии значительно возросла. Родители получили возможность участия в процессе лечения, проделывая дома основную работу по закреплению и поддержанию новых навыков организации и самоорганизации.
Эту же когнитивно-поведенческую программу мы используем при работе со студентами колледжей и молодежью в возрасте от 18 до 30 лет, страдающими РДВГ. Терапевтические сессии, естественно, проводятся без участия их родителей.
В качестве дополнительной формы психотерапии я бы выделил семейную. Для детей с РДВГ семейная терапия может быть полезной в дополнение к медикаментозному лечению и КПТ, поскольку в таких семьях нередки конфликты и разногласия между родителями. Индивидуальная КПТ и семейная терапия должны проводиться разными специалистами. Это важно во избежание конфликта интересов.

– Как известно, КПТ неэффективна у детей с РДВГ младше 14 лет, но может быть рекомендована в подростковом и более старшем возрасте. Поделитесь, пожалуйста, опытом, как правильно организовать эти занятия?
– Наш протокол для КПТ с подростками старше 14 лет и молодежью хорошо структурирован и предполагает проведение 15 еженедельных сессий.
Так, 1-я сессия – диагностическая. На 2-й сессии с подростком и его родителями обсуждаются полученные во время диагностической сессии результаты. Я устанавливаю цели психотерапии, провожу психо-образование для родителей, предоставляю им необходимые объяснения и обсуждаю с ними необходимость медикаментозного лечения стимулянтами и проведения КПТ. Обычно я настаиваю на одновременном применении стимулянтов и КПТ. Рассказывая о сильных и слабых особенностях подростка, я использую схему «Что? – Почему? – Что делать дальше?». С учетом того, что две первые сессии являются диагностическими, терапевтическая программа КПТ рассчитана на 3 месяца.
Для определения целей лечения необходимо получить ответы на шесть последовательных вопросов, которые представлены ниже.
1. Что подросток хочет изменить?
2. Почему подросток хочет изменений?
На эти вопросы я чаще всего слышу ответ: «чтобы моя мама от меня отстала». Я записываю именно эту цель в свой протокол, так как ребенок действительно так чувствует и хочет, чтобы его отношения с родителями перестали быть конфликтными. Очень важно не пренебрегать чувствами ребенка, принять, а не дискредитировать его мнение.
3. Какие действия подросток готов совершить для достижения цели? Насколько он мотивирован предпринять усилия для достижения желаемых изменений?
4. В какой степени другие люди могут помочь подростку (кто и как)? В какой степени ребенку могут помочь его родители и другие лица из группы первичной поддержки?
5. Как ребенок сможет определить, что «план работает»?
6. Что может помешать моему плану действий и изменений в течение этих 3 месяцев?
Как видите, все цели терапевтических сессий структурированы. Обычно на их установление необходимо 20-30 минут.
Сессии с 3-й по 8-ю мы называем модулем построения навыков. Они направлены на обучение подростка навыкам саморегуляции, самоконтроля и организации.
Этот модуль также хорошо структурирован. Когда дети приходят к нам, их не спрашивают, чем они хотят заняться или что они хотят обсудить. Всегда имеется определенная тема занятия. На этих сессиях мы отрабатываем 11 главных навыков, позволяющих подросткам упорядочить свое обучение и поведение в школе: ингибирование ответа, рабочая память, управление аффектом, удержание концентрации внимания (сосредоточенности), инициирование задачи и деятельности, планирование, организация, менеджмент времени, целенаправленная работа, гибкость, метакогниция.

… любая более желаемая активность может быть использована в качестве подкрепления для любой менее желаемой деятельности.

Например, когда мы говорим и учимся работать с отвлекаемостью, мы просим ребенка назвать и записать в специальную графу основные отвлекающие его факторы. Чаще всего дети называют две группы таких факторов – технические (компьютер, телевизор, интернет, видеоигры и т. д.) и социальные (друзья, родственники, приготовление или прием пищи). Затем мы обсуждаем, как можно уменьшить отвлекаемость. Например, если игра является отвлекающим моментом, устанавливается определенное время, например, 1 час (с 7 до 8), когда подросток может играть на компьютере.
Другими словами, мы устанавливаем контроль над отвлекающими стимулами, вырабатываем условный рефлекс, направленный на их ингибирование, обучаем подростков, формируя у них эти навыки, добиваясь их автоматизации.
В ходе терапевтических сессий применяются поведенческие техники, направленные на выработку или затухание условных рефлексов, а именно принцип Премака (Premack Principle). Премак (1959, 1963) утверждал, что любая более желаемая активность может быть использована в качестве подкрепления для любой менее желаемой деятельности. Вы получаете то, что любите, тогда, когда выполняете то, что не любите.
Во время сессий мы используем много наглядного материала, таблиц, графиков и колонок, некоторые из которых дети должны самостоятельно заполнять каждый день. Эта работа не сложная, но важно отметить, что словосочетание «домашняя работа» не используется, так как оно часто вызывает негативные ассоциации у детей и уменьшает комплайентность, а применя--ется словосочетание «between-session assignment». Выполняя домашние назначения, ребенок учится применять приобретенные навыки в реальной жизни. Это особенно важно для детей, у которых страдают экзекутивные функции.
Мы обязательно учим детей использовать еженедельник, расписанный по часам, для составления каждодневного расписания. Следующие 5 сессий (с 9-й по 13-ю) посвящены изучению и коррекции того, как дети думают. Модуль посвящен реструктуризации когнитивных схем ребенка. Работа проводится в четырех направлениях: реструктуризация собственной схемы, работа с когнитивными триадами, когнитивными ошибками и атрибуциями. Другими словами, мы анализируем то, что пациенты думают о себе, как они объясняют свои мысли, чувства и поступки, а также какие паттерны социального взаимодействия они используют.
Примером распространенной когнитивной ошибки у детей с РДВГ является мышление по принципу «все или ничего», когда люди видят все происходящее в белом или черном цвете. Такие подростки, например, могут соглашаться на терапию, ожидая, что все компоненты проекта должны быть закончены немедленно. Если часть задания выполнить не удается, они делают вывод, что весь проект провалился, и дальнейшая терапия не имеет смысла. В качестве примера я приведу одного студента, который провалил контрольную работу в начале семестра, с тех пор не посещает лекции по этому предмету, объясняя это тем, что он не видит смысла в посещении предмета, если все равно провалится на экзамене.
Очень часто подростки с РДВГ обладают слабыми социальными навыками. Отработка навыков общения, считывания невербальной информации, понимания намеков, обращенных эмоций, а также правил разговора относится к работе с атрибуциями и является одним из фокусов модуля, посвященного когнитивной реструктуризации.
Во время 14-й сессии мы закрепляем все ранее приобретенные навыки, прорабатываем их еще раз, оцениваем эффективность терапии. Заполняется специальная оценочная шкала и сравниваются полученные данные с результатами скрининга во время 1-й сессии. Заполнение такой же шкалы мы проводим еще раз через 3 месяца во время заключительной 15-й сессии. Такие же шкалы заполняются родителями и учителями во время 1, 14 и 15-й сессий.

… самые хорошие отзывы мы получаем от родителей, которые за время тренингов приобрели специальные навыки работы с детьми, страдающими РДВГ, и понимание того, как можно им помочь.

Так, 15-я сессия называется потенцирующей, она посвящена повторению и закреплению материала, проводится через 3 месяца после завершения тренинга и является заключительной. К сожалению, только половина на--ших пациентов приходит на эту сессию. Оптимистическая часть меня говорит, что эти дети находятся в хорошем состоянии и не испытывают потребности приходить на заключительную сессию, пессимистическая же часть меня считает, что они вернулись к своим старым привычкам, не ведут еженедельник, и поэтому забыли, что необходимо прийти на заключительную сессию.

– Какова эффективность вашей программы?
– Мы работаем по этой программе с 2006 г. За это время терапию прошли около 200 подростков с РДВГ. Примерно 2/3-3/4 пациентов продемонстрировали не менее чем 30% улучшение симптомов, организационных навыков и функционирования. Конечно, хотелось бы иметь 100% эффективность, но пока такие результаты недостижимы. Важно отметить, что самые хорошие отзывы мы получаем от родителей, которые за время тренингов приобрели специальные навыки работы с детьми, страдающими РДВГ, и понимание того, как можно им помочь.

– Расскажите, какие вы даете рекомендации преподавателям, работающим с такими детьми.
– Наши рекомендации зависят от возраста ребенка. Учителям, которые работают с детьми младшего школьного возраста, мы обычно советуем модифицировать условия обучения ребенка с РДВГ, изменить оснащение класса, уменьшив или устранив отвлекающие моменты, учитывать особые потребности ребенка в планировании урока, например, чередовать умственную нагрузку с периодами отдыха и физической активности. Если в классе два ребенка, страдающие РДВГ, я рекомендую посадить их как можно дальше друг от друга.
Дети с РДВГ нередко забывают записывать домашнее задание, несмотря на напоминания педагогов, забывают принести из дома необходимые для занятий материалы. Мы рекомендуем учителям ежедневно заполнять дневник таких детей и складывать их в портфель ребенка. Дома родители должны ежедневно проверять, принес ли ребенок домашнее задание, контролировать последовательность и полноту его выполнения, ежедневно расписываясь на листах домашних заданий, когда они проверены и завершены. Также родители вместе с ребенком должны складывать портфель на завтрашний день. Дети с РДВГ часто не в состоянии делать это самостоятельно.
Если родители понадеются, что ребенок будет контролировать и организовывать выполнение домашних заданий самостоятельно, будут полагаться на его обещания, результат окажется негативным. Ребенок запустит школьную программу, потеряет мотивацию и интерес к учебе, его самооценка снизится, он будет считать себя неудачником, появятся конфликты в семье.
Мы рекомендуем учителям при работе с детьми с РДВГ активно использовать поощрения. Учителям и родителям не следует наказывать детей, забирая у них каникулярные дни или запрещать им выходить на улицу во время каникул. В свободное время дети должны проводить много времени на улице или в спортивных кружках, так как это позволяет им освободиться от лишней энергии и гиперактивности.
Мы не рекомендуем забирать у детей компьютеры, телефоны и видеоигры в виде наказания, но советуем ограничивать их использование и регулировать их доступность в качестве поощрения. Мы также советуем учителям обязательно заносить оценки детей с РДВГ в дневник, записывать рекомендации родителям или краткий отчет о дне, чтобы родители знали, на что обратить внимание. Кроме того, мы рекомендуем, чтобы учителя ежедневно оценивали поведение ребенка и его усердие, используя шкалу от 0 до 10, где 10 – очень хорошее, а 0 – неприемлемое поведение. Родители должны ежедневно расписываться под этой шкалой. Это позволяет улучшить коммуникацию между семьей и школой, повысить структурирование и усилить контроль над повседневной деятельностью ребенка. Если ребенок получил 7 баллов и более, он должен быть поощрен. Наградой может быть прогулка, мороженое, книга, игра с родителем, дополнительное время игры на компьютере, игра в боулинг-клубе в выходные дни и т. д. Если ребенок получил 6 баллов и менее, он не получает поощрения, но и не наказывается.
Если ребенок очень редко набирает баллы, необходимые для получения поощрения, планку баллов следует понизить, что позволит повысить его мотивацию и самооценку. Учитель не должен знать, какой балл вы выбрали для ребенка в качестве порогового для получения от родителей поощрения, иначе учительские оценки могут стать необъективными.
Для учителей, которые работают с детьми, страдающими РДВГ, в средней и старшей школе, мы рекомендуем коммуникацию с родителями по электронной почте 2-3 раза в неделю. Коммуникацию следует поддерживать не только, когда учителя имеют определенные жалобы, но также, действуя проективно, помогая структурировать длительные проекты, большие домашние задания типа сочинения, чтения книги или большого набора математических заданий, которые выполняются в течение нескольких дней. Родители должны помогать детям в организации выполнения домашних заданий и проверять их выполнение. Учителя устанавливают даты, родители помогают организовать выполнение заданий к этим датам. Это позволяет ребенку спланировать учебную нагрузку, равномерно распределить ее в течение рабочей недели и не откладывать выполнение задания на потом. Часто, особенно в начале терапии, существует необходимость в том, чтобы родители сидели рядом с ребенком, выполняющим домашнее задание, и использовали поощрения, закрепляя успешные формы поведения.
Конечно, существуют учителя и родители, которые не верят в РДВГ и думают, что такой ребенок просто ленивый, немотивированный, что у него недоразвиты моральные качества. Однако РДВГ – это заболевание, которое может приводить к серьезному нарушению функционирования.
В начале 20-х гг. РДВГ не диагностировалось, а соответствующие психические нарушения у ребенка трактовались в качестве дефекта морального контроля. С такой точкой зрения не соглашаются большинство современных специалистов и осознают реальность РДВГ, несмотря на то что у некоторых детей со временем выполняются диагностические критерии кондуктивного поведенческого расстройства. Мы рассматриваем кондуктивное расстройство поведения как вторично возникающее в условиях дисфункциональной семьи, как осложнение нелеченого РДВГ. Я провожу психообразовательную работу как с учителями, так и с родителями, стараюсь объяснить им, что такое РДВГ, и помогаю им разработать план помощи такому ребенку.

Подготовила Марина Нестеренко

Страница сгенерирована за 0.040249 сек