Сборник клинических рекомендаций 2016
Сборник клинических рекомендаций 2015
Сборник клинических рекомендаций 2014
Очерки детской психиатрии 2016
Очерки детской психиатрии
Очерки детской психиатрии. Аутизм

Психодинамічна терапія: здатність людини творчо працювати і повноцінно любити як маркер ефективності

 

 

На сьогодні існує більше 500 напрямів психотерапії. Серед них одним із найдавніших, і багато в чому основоположним, можна вважати психоаналіз. Однак у суспільстві ширяться викривлені уявлення про цей метод, який довгий час був незрозумілим і піддавався критиці. У наш час досить поширеною та достатньо ефективною методикою, що ґрунтується на психоаналізі, є психодинамічна терапія. Розповісти про особливості цього підходу ми попросили психотерапевтів кафедри психології та психотерапії Українського католицького університету Ольгу і Богдана Яскевичів, Юлію Мединську, Анастасію Широку, Мар’яну Миколайчук.

– У чому особливість роботи психоаналітика? Чи відрізняється консультування за методом психодинамічної терапії від інших методів?

«Кожен випадок завжди має унікальний та непередбачуваний сюжет стосунків, і цим психоаналіз “зваблює”.»

Богдан Яскевич: У кабінеті психоаналітика відбувається те ж саме, що і в кабінеті будь-якого психотерапевта – терапевтичні розмови, які можуть тривати роками або принаймні півроку (це приблизно 28 сесій у наших реаліях). Це мінімальний проміжок часу, за який зміни можуть «прорости». Адже йдеться не про роботу над зникненням чи появою нових рис у поведінці людини, як це буває, наприклад, у поведінковій терапії, а про зміну саме суб’єктивного переживання власного «я», тієї ж таки поведінки, ставлення до інших. Отже, що відбувається під час психодинамічної терапії? Психоаналітик і клієнт зручно невимушено сидять. Клієнт у цей час довільним чином розповідає будь-які історії з теперішнього чи минулого життя, ділиться почуттями, озвучує перші ліпші думки – це називається методом вільного асоціювання. Кожен досвідчений клієнт знає, наскільки не просто проговорювати усе, що спадає на думку, бо все наше свідоме «я» спрямоване на те, щоб придушувати, приховувати незручні думки і справжні почуття на догоду доброму уявленню про самого себе. У цьому полягає сенс усіх наших душевних проблем. Психоаналітик у цей час мовчить і, як добрий детектив, відстежує, до яких позасвідомих маневрів вдається клієнт, аби не висловити найважливішого і не торкнутися до своїх справжніх переживань. Водночас є ще один непомітний аспект. Це те, що відбувається у стосунках між психоаналітиком і клієнтом поза очевидною формальною взаємною роботою. З якогось моменту в кабінеті інсталюватиметься те, про що пацієнт досі тільки пригадував і розповідав, як свої дитячі історії. Між психоаналітиком і пацієнтом воскресає драма пережитих конфліктних стосунків, переважно з дитинства, які потім переслідують його впродовж життя і вилазять боком в різних дорослих стосунках. Саме ці «погані сценарії», які проявляються у вигляді конфлікту між клієнтом і психоаналітиком, стають предметом психоаналітичного опрацювання. І тут з’являються переживання нової якості – так звані коригуючі переживання, що призводять до розв’язання проблем, з якими звернувся клієнт. Важливо, щоб аналітик дотримувався специфічної технічної позиції абстиненції, не вживаючись у нав’язану клієнтом роль, а пропонував іншу реакцію у відповідь і роз’яснював, що відбувається тут і тепер між ним і клієнтом. Кожен випадок завжди має унікальний та непередбачуваний сюжет стосунків, і цим психоаналіз «зваблює».

«Психоаналітик допомагає клієнтам пізнавати те, що залишилось поза межами їхньої свідомості...»

Юлія Мединська: Допомога, яку може запропонувати психоаналітик своєму клієнтові, – це насамперед можливість скористатися особливим психотерапев-тичним простором, у якому клієнт може «розмістити» свій внутрішній світ задля того, аби його наповнити новим досвідом та змістом. Психоаналітична сесія – це час і місце, яке клієнт використовує для самодослідження, а психотерапевт виступає у ролі його кваліфікованого провідника, який знає закони світу людської суб’єктивності та вміє ними користуватися. Психоаналітик допомагає клієнтам пізнавати те, що залишилось поза межами їхньої свідомості – у позасвідомому, а також розвивати психологічні навички, які дозволяють краще справлятися із внутрішнім напруженням та зовнішніми життєвими викликами.

– Які саме психотерапевтичні техніки використовують у психодинамічній терапії?

«... психоаналітик аналізує усі труднощі й конфлікти клієнта і цим звільняє пацієнта з полону негативних сценаріїв, що допомагає йому розвинути зрілу позицію.»

Ольга Яскевич: У великій дискусії 50-х років минулого століття стверджували, що психоаналізом є тільки та психотерапія, яка безпосередньо працює з опором і перенесенням. Опір – це все, що заважає клієнту вільно, без цензури асоціювати у час психоаналітичної сесії. Це такі собі добірні фальсифікації, до яких позасвідомо вдається людина, коли розповідає про себе і про свої стосунки з іншими, і які справді спотворюють її картину світу й перешкоджають її вдалій адаптації. Перенесення – це втягування психоаналітика в давно пережиті клієнтом моделі стосунків із ключовими особами його дитинства. Опір і перенесення виникають завжди, незалежно від психотерапевтичного методу, однак одні напрями психотерапії їх відверто ігнорують, а інші використовують як інструмент сильного сугестивного впливу на клієнта. Психоаналітик ніколи не дає порад так, як би це робив батько чи інший добрий психотерапевт, а також ніколи безпосередньо не втішає, не розраджує і не вдовольняє, наче добра матір, що часто відбувається в інших, підтримуючих психотерапіях. Водночас психоаналітик аналізує усі труднощі й конфлікти клієнта і цим звільняє пацієнта з полону негативних сценаріїв, що допомагає йому розвинути зрілу позицію.

«...психотерапія запускає певні психологічні процеси, котрі призводять до покращення психічного функціонування та якості життя людини.»

Анастасія Широка: На відміну від інших методів терапії, психодинамічну терапію досить важко звести до певного посібника. Це швидше метод дослідження унікального світу іншої людини. Терапевт у цьому методі вчиться постійно працювати на межі між відомим та невідомим.

Основна техніка називається вільним асоціюванням. Її мета повернути у фокус свідомості той матеріал, котрий типово знаходиться поза кадром нашої уваги.

До речі, цю техніку можна спробувати на собі. Якщо випадково ви про щось забудете, загубите, зробите помилку, відпустіть думки у потік вільних асоціацій та простежте, куди вони вас приведуть. Було б добре записувати їх на папері. Без зайвої критики чи цензури проявіть до них щирий інтерес, у такий спосіб ви можете виявити психічні змісти, що обумовили ситуацію, в якій ви опинилися.

Юлія Мединська: Психоаналітична психотерапія базується насамперед на дослідженні усього того матеріалу, який виникає під час психотерапевтичної розмови. Це спогади, ідеї, асоціації, почуття, фантазії, сновидіння, життєві історії клієнта, а також особливості ставлення клієнта до самого психоаналітика, психотерапевтичної процедури та її організаційних меж (часу, оплати, правил роботи). Це і поведінка клієнта (запізнення, пропуск сесій), і його тілесне самопочуття, і навіть мовчання під час сесії. Усе це є у фокусі «вільно плаваючої» уваги психоаналітика та його спостереження за власним емоційним відгуком на все те, що звучить та відбувається на сесії. Цей матеріал містить підказки про позасвідомий світ клієнта, його болі та радості, страхи, розчарування та надію, слабкість та силу. Поступове відкриття невідомих раніше фрагментів досвіду створює передумови для зцілення психологічних ран клієнта, набуття ним більшої свободи, креативності, спокою та впевненості у собі.

– Як визначити, коли клієнт може говорити про дитячі рани, а коли ще зарано торкатися цієї теми?

Ольга Яскевич: У психоаналітичній психотерапії діє правило вільних асоціацій. Це означає, що аналітик ніколи не визначає і не задає тему розмови. Він прямує за наративом (організована у часовій послідовності розповідь суб’єкта про особистісно-значущі життєві події) клієнта або за сценою, яка розгортається у кабінеті. Часом його інтерпретації бувають невчасні, тому він ніколи не вимагає відповіді чи їх обмірковування, не наполягає на власне своєму розумінні. Аналітик зважає на те, що треба поважати опір пацієнта, тому слід бути терплячим. Ця робота не передбачає різкого втручання у світ особи. Спочатку людину потрібно підготувати почути бодай якусь частину правди про свої внутрішні мотиви.

«Результатом стає не лише редукція, зникнення симптомів, а насамперед особистісний зріст...»

Мар’яна Миколайчук: Це схоже на те, як хірург визначає, чи готовий пацієнт до оперативного втручання, чи ще слід організм підготувати, запропонувати вітамінотерапію. Звісно, за таких умов є об’єктивні медичні показники, а у психотерапевта є лише інформація та дані спостереження про психологічну ресурсність клієнта, про те, наскільки він здатен усвідомлювати та витримувати складні переживання. Інколи спершу слід цю здатність розвинути. Робота у психотерапії з травмами проводиться дуже делікатно, у співпраці та за згодою клієнта.

Юлія Мединська: Психоаналіз, як мені видається, є найбільш недирективним серед усіх інших психотерапевтичних напрямів. Психоаналітичному модусу роботи зовсім не властиво форсувати події, спонукати клієнта до обговорення тієї чи іншої теми, вимагати чи навіть активно заохочувати його до саморозкриття тощо. У цій психологічній мандрівці психоаналітик слідує за клієнтом, поруч з ним, але не попереду, ніколи не підштовхує його. Єдине, що повинен робити психоаналітик, – це дбати про безпеку психотерапевтичного простору, в якому клієнт сам вирішить, коли і про що йому розповідати чи не розповідати. Тому у психоаналізі питання таким чином просто не стоїть.

– Що стає результатом ефективної психодинамічної психотерапії?

Богдан Яскевич: Клієнт з’являється до психотерапевта тоді, коли відчуває гніт страждань, які можуть проявлятися у вигляді конкретного симптому (наприклад, пригнічений настрій або панічні атаки чи невлаштованість особистого життя) або бути дуже розмитими (мовляв «щось не так у моєму житті»). Загалом психотерапію можна вважати завершеною тоді, коли у клієнта виникає стійке відчуття, що з ним усе добре, навіть якщо при цьому залишаються ще певні труднощі. Зигмунд Фройд назвав кінцевим здобутком психотерапії – здатність людини творчо працювати і повноцінно любити. Отже, зміни у цих двох аспектах життя клієнта є маркерами ефективності терапії.

Мар’яна Миколайчук: Результатом стає не лише редукція, зникнення симптомів, а насамперед особистісний зріст, що проявляється у розвитку самосвідомості, саморегуляції та зміні поведінки. Якщо до терапії людина нарікала на життя, сидячи на кухні, то після – вдається до активних творчих змін у своєму житті. Якщо до цього лише переглядала телепередачі про подорожі, то після – починає подорожувати. Налагоджує своє особисте життя, починає жити у мирі з собою, маючи відчуття свободи і справжності, яке дає цю свободу.

Юлія Мединська: Передусім йдеться про нівеляцію симптомів, з приводу яких клієнт звернувся за допомогою. З одного боку, це доволі очевидний, дуже очікуваний результат, але насправді не завжди досяжний, як, зрештою, і у будь-якій іншій психотерапії й у медицині загалом. Ніколи немає гарантії, як із душевними проблемами, так і з тілесними недугами, що лікування буде настільки ефективним, як того хотів би пацієнт. З іншого боку, усвідомлення клієнтом особливостей свого внутрішнього світу, розв’язання конфліктів, які раніше витіснялись та ставали джерелом різноманітних симптомів, зміцнення ідентичності та самооцінки додають людині життєвих сил, стійкості до стресу, здатності більш автентично будувати свої життєві цілі та, зрештою, просто радіти життю.

– Наскільки ефективною є психодинамічна терапія?

Анастасія Широка: Дивно, що про науково-обґрунтований психоаналіз не так часто доводиться чути, як про доказовість інших психологічних практик. Проте існує досить велика кількість досліджень, результати яких доводять, що психодинамічна терапія є ефективною при лікуванні депресії, тривоги, панічних, соматоформних, харчових та особистісних розладів. Дані цих досліджень представлені в огляді J. Shedler (2010), котрий є у вільному доступі в інтернеті.

Цікаво, що сильний ефект від терапії спостерігається через кілька місяців після її завершення. Це означає, що психотерапія запускає певні психологічні процеси, які призводять до покращення психічного функціонування та якості життя людини.

Богдан Яскевич: Дослідження ефективності різних видів психотерапій, які останніми десятиліттями є дуже популярними, показують, що загалом усі основні методи психотерапії є майже однаково ефективними у роботі з певними розладами. Тобто йдеться про однакову міру послаблення симптомів за допомогою будь-якого методу психотерапії, який би не обрав клієнт. Водночас застосування психоаналітична психотерапія призводить до досягнення найтривалішої ремісії. Зміни, які відбуваються під її впливом, є глибшими і стійкішими, адже метою будь-якої психоаналітичної психотерапії є не стільки звільнення від симптомів чи страждань, скільки збільшення сили «Его», тобто зробити його витривалішим, вправнішим, толерантнішим до фрустрацій і викликів, а отже, кращим психічним менеджером. Тому людина зі зміцненим «Его» здатна витримати життєві удари, шукає компромісні рішення, а не заглиблюється в духовну кризу чи вдається до «втечі» у духовний і/або соматичний розлад.

Юлія Мединська: Психодинамічна терапія є ефективною у довгій перспективі, бо результати, які поступово здобуває клієнт у тривалій та ґрунтовній психоаналітичній роботі, зміцнюють глибинні структури психіки, тому є стійкими у часі та визначальними для психічного і психологічного здоров’я. Проте інколи буває достатньо й кількох зустрічей для досягнення бажаного результату. Але це стосується лише тих випадків, коли дефіцити розвитку є мінімальними, а проблема – більш ситуативною, аніж хронічне, глибинно детерміноване страждання.

– Чи може терапевт зашкодити людині під час терапії? Від чого це залежить?

Ольга Яскевич: Може. Але здебільшого йдеться про суб’єктивний інфантильний страх клієнта перед нібито всезнаючим, проникливим, мовчазним, критичним, відстороненим психотерапевтом. Така фаза негативного перенесення є у кожній тривалій психотерапії, і радше свідчить про те, що клієнт спрямований у глибину дослідження своїх конфліктів, страхів, упереджень. Однак інколи цю фазу не вдається подолати, і клієнт покидає терапію з хибним переконанням, що вона була марною або навіть шкідливою. Нічого поганого у цьому нема, крім втраченого шансу. Подолання цієї фази є потужною ознакою доброго опрацювання несвідомих негативних патернів.

Основне завдання психоаналітика – не втягуватися у пропоновані клієнтом інфантильні стосункові сценарії, а прояснювати і досліджувати їх. Хоча іноді спільний афект під час сесії настільки сильний, або психотерапевт має «свої сліпі зони», що він з неухильністю вв’язується у несвідому гру клієнта і бере на себе пропоновану ним роль. Проблема з’являється тільки тоді, коли психотерапевт цього не зауважує і продовжує грати у цю гру, вважаючи її терапією. Це не стосується лише психотерапевтів початківців, бо такою є універсальна пастка перенесення, тому для усіх фахівців цього напряму передбачена регулярна супервізія. А ще буває так, що лікар має власні серйозні невротичні обмеження, наприклад, боїться конфліктів, не вміє виражати злість, уникає гострих ситуацій. Тоді клієнт почуватиметься недостатньо вільним у прояві власних придушених проблемних агресивних переживань, внаслідок чого вони обидва укладуть несвідомий пакт про ненапад, будуть довго й «плідно» працювати, розумно говорити і берегти одне одного, а це означатиме, що терапія насправді малоефективна, і клієнт платить не за те, на що сподівався. Саме тому всі психодинамічні психотерапевти повинні пройти власну психотерапію, перш ніж розпочати практику.

Юлія Мединська: Будь-який фахівець може зашкодити людині, надаючи їй свої послуги, зокрема й психотерапевт. Необережне слово чи порада (заборонена професійною етикою психолога та психотерапевта), технічно недоречна інтерпретація в результаті невірної психологічної діагностики можуть порушити рівновагу клієнта, запустити психологічні процеси, які погіршать його стан. Ризики такої шкоди пов’язані з недостатньою психологічною та психотерапевтичною освітою фахівця, а також з особистісними проблемами та рисами психотерапевта, які за умовами психоаналітичної освіти він би мав попередньо опрацювати під час власного навчального аналізу.

– Які якості потрібно розвивати людині, яка хоче стати психотерапевтом?

Мар’яна Миколайчук: Над цим питанням міркували різноманітні етичні комітети та комітети з підготовки фахівців психологів, психотерапевтів. Зокрема, на думку представників Національної асоціації професійної орієнтації США, необхідними рисами є прояв глибокого інтересу до людей і терпіння у спілкуванні з ними, чутливість до установок і поведінки інших людей; власна емоційна стабільність та об’єктивність; здатність викликати довіру та поважати права інших людей. Комітет із нагляду і підготовки консультантів США вважає, що така особа повинна мати довіру до людей, саморозуміння, свідомість професійного обов’язку, поважати цінності іншої особистості, не бути упередженою. У європейських профорієнтаційних вимогах вказано, що майбутній психотерапевт має володіти такими якостями, як: автентичність, відкритість досвіду, розвиток самопізнання, самоідентичність, здатність толерувати невизначеність, приймати особисту відповідальність, вміти будувати глибокі взаємини з іншими людьми, ставити реалістичні цілі та бути емпатійним. Словом, ці риси можна описати як особистісна зрілість та психологічне здоров’я.

Богдан Яскевич: Саме особистісна і стосункова компетенції психотерапевта відіграють вирішальну роль в ефективності психотерапії. Це стандартний та очевидний набір якостей: емпатія, вміння розпізнавати власний егоцентризм, терплячість, толерантність до фрустрацій, внутрішня відкритість до найрізноманітнішого досвіду переживань і стосунків, самоконтроль, рефлексія і добре почуття гумору. Такі базові компетенції неможливо здобути через цілеспрямований тренінг, бо по-перше, всі ці якості великою мірою є набутком раннього виховання в достатньо добрих стосунках з мамою і батьком. Також вони можуть стати ефектом тривалої психотерапії. По-друге, ці якості здобуваються протягом власного життєвого досвіду психотерапевта. Водночас важливо не лише мати знання та навички, але й вміти їх відрефлексувати, до чого вдається далеко не кожен, тому рідко коли бувають відразу успішними психотерапевти молодого віку, котрі ще мало труднощів пережили самі й не навчилися бачити себе зі сторони.

Юлія Мединська: Незамінна риса психоаналітика – толерантність до невизначеності. Психоаналітична психотерапія – це не те лікування, яке починається з точного діагнозу, а лікування, яке супроводжується поступовим кращим розумінням клієнта, «рухом до діагнозу», який можна сформулювати лише через тривалий час психотерапії. Тому здатність визнавати обмеженість власного знання, повільний рух у нечіткому напрямку, дотримуючись потреб клієнта, уміння толерувати психотерапевтичну неспроможність вирішити проблему клієнта швидко і безболісно є важливими складовими роботи психоаналітика.

– Скільки часу потрібно на те, щоб стати психодинамічним терапевтом?

Мар’яна Миколайчук: Щоб отримати академічну освіту, достатньо 5-6 років. Проте, щоб отримати досвід, справжнє чуття іншої людини, треба свої професійні навички вдосконалювати тривалий час, перебуваючи у професійній спільноті, отримуючи поради та підтримку від більш досвідчених колег та допомагаючи людям долати їхні труднощі. Недаремно багато книжок з психотерапії починаються словами подяки своїм клієнтам – істинним вчителям.

Богдан Яскевич: Це запитання на кшталт: «А скільки часу потрібно на те, щоб розвинути добре почуття гумору?», – бо це залежить від особистості людини. Для прикладу, злоякісний нарцис навряд чи здатен буде стати психотерапевтом, навіть після десятка років психотерапії, бо таке його особистісне обмеження, яке майже неможливо виправити. Водночас можна порахувати, за скільки часу можна опанувати технічний аспект фаху – ремесло. Це освіта, яка передбачає, передовсім власний досвід проходження психотерапії (групова чи/і індивідуальна), курс пропедевтики психіатричних захворювань для спеціалістів без медичної освіти, досвід спостереження і залученість у роботу психотерапевтичної рамки в клініці, власна практика під багаточастотною чи сталою супервізією і, нарешті, теоретична підготовка, яка включає ознайомлення з усім корпусом психоаналітичних знань, починаючи від класики, закінчуючи сучасними концепціями. Решта пунктів є питанням власної ініціативи, оскільки проходження власної психотерапії, як і власна практика, не можуть бути предметом академічного примусу, але є критичними для кінцевого диплому/сертифікату психоаналітика, психоаналітичного психотерапевта.

Юлія Мединська: Є нижня часова межа, але немає верхньої, бо психоаналітична теорія і практика потребують постійного навчання, вони спокушають і втягують фахівців у процес, який не дає їм застигнути на певному рівні «кристалізованого психоаналітичного інтелекту», а спонукають до постійного інтелектуального та емоційного розвитку. Щодо нижньої межі, то це зазвичай 5-6 років набуття «стартового психоаналітичного капіталу» – отримання власного клієнтського досвіду, вивчення теорії, перші кроки у сфері практики під обов’язковою супервізією.

– Вже відомо, що керівництво Українського католицького університету планує розвивати програму професійної підготовки майбутніх психодинамічних терапевтів. На чому буде ґрунтуватися програма?

Мар’яна Миколайчук: Це буде програма, створена за моделлю одного з провідних університетів Європи з академічної підготовки психотерапевтів – Віденського університету Зігмунда Фройда. Професійна підготовка психотерапевтів буде здійснюватися із залученням викладачів з Австрії та інших країн Європи та Америки, що нестимуть передовий досвід науки та практики психотерапії. Студенти здобуватимуть важливі знання із охорони психічного здоров’я та специфіки їх застосування і у клініці, і в інших сферах, зокрема маркетингу та менеджменті, що давно стало добрим світовим стандартом.

Ольга Яскевич: Метою психоаналітичного вишколу є розвиток специфічного психоаналітичного мислення, а це те, що точно пов’язано з перетворенням отриманих знань в досвід, тому кристалізується роками. Але двох років достатньо, аби опанувати психоаналітичну мову, здобути здатність описувати нею певні психічні явища, а відомо, що саме мова є фундаментом мислення.

Юлія Мединська: Практичне та клінічне спрямування навчального плану спеціальності «Психологія» передбачає проведення лекційних та практичних занять в умовах, максимально наближених до реальної практичної діяльності психолога. З цією метою керівництво Українського католицького університету уклало угоду з клінічною базою – Львівським обласним клінічним психоневрологічним диспансером, та обладнало навчальні аудиторії, де будуть проходити теоретичні та практичні курси окремих дисциплін. Під час перебування на навчальній базі студенти зможуть спостерігати за роботою психолога під час проведення первинного інтерв’ю, клінічно орієнтованої бесіди, а також долучитися до обговорення клінічних випадків у психоаналітичній парадигмі, тим самим розвиваючи навички психоаналітичного модусу розуміння та концептуалізації.

Підготувала Ірина Наумець

Страница сгенерирована за 0.022998 сек