Сборник клинических рекомендаций 2016
Сборник клинических рекомендаций 2015
Сборник клинических рекомендаций 2014
Очерки детской психиатрии 2016
Очерки детской психиатрии
Очерки детской психиатрии. Аутизм

Психічне здоров’я дітей та підлітків

 

 

Психічне здоров’я є невід’ємною частиною здоров’я людини в цілому. Адже це не тільки відсутність психічних розладів та інвалідності, а й стан, коли людина може реалізувати свої здібності, протистояти життєвим негараздам, ефективно працювати та вносити свій вклад у розвиток суспільства.19 вересня на базі Київської дитячої клінічної лікарні № 1 відбувся семінар «Психічне здоров’я дітей та підлітків: роль психологів, вчителів, лікарів у лікуванні й профілактиці психічних захворювань». З актуальними доповідями виступили спеціалісти зі Сполучених Штатів Америки – дитячі психіатри Лінда Шмідт та Зукі Конрад, а також педіатр Тері Петерсен. На заході були присутні соціальні працівники, логопеди, фахівці в галузі психіатрії та психології з різних міст України.

Семінар розпочався з вітального слова головного дитячого психіатра м. Києва Бікшаєвої Яни Борисівни. Вона зазначила, що на сьогодні біологічна дитяча психіатрія в Україні розвивається та функціонує відповідно до сучасних клінічних настанов, а от рівень організації реабілітаційної допомоги дітям з вадами психічного розвитку знаходиться на досить низькому рівні. На жаль, відсутні алгоритми проведення реабілітації, немає налагодженої взаємодії між дитячими психіатрами і педіатрами, лікарями і вчителями, психологами і логопедами. Яна Борисівна висловила сподівання, що отримані під час конференції знання зможуть допомогти у створенні ефективної системи реабілітації в Україні.


Дитячий і підлітковий психіатр Лінда Шмідт представила доповідь на тему «Психічне здоров’я дітей: Мій погляд щодо США і щодо світу в цілому». На початку виступу вона поділилася з учасниками семінару своєю мрією – знизити рівень психічних захворювань у США, в Україні та у світі загалом: «Можливо на перший погляд ідея звучить навіжено, але зрештою кілька років тому людство не мало ліків від багатьох невиліковних хвороб, наприклад, від СНІДу. Тому якщо всі спеціалісти поставлять собі таку мету, об’єднаються та будуть спільно працювати над її втіленням, обмінюючись досвідом і навичками, то найближчим часом мрія може стати реальністю».

У своїй доповіді пані Лінда торкнулася таких важливих питань, як рівень захворюваності на психічні розлади, їх поширеність та аналіз економічних витрат у галузі охорони психічного здоров’я. Приміром, за офіційними даними, 20 % дітей та 10 % дорослих у світі страждають на психічні розлади. При цьому 30 % усіх нефатальних захворювань припадає на психічні розлади. Найпоширенішими з них вважаються депресія та тривожні розлади, що складають 10 % і 4 % відповідно. Щодо поширеності психічних розладів серед дітей та підлітків, то на молодь припадає 8,9 % випадків від загальної кількості осіб молодого віку у всьому світі. Найчастіше за допомогою звертаються особи з тривожними й поведінковими розладами (6,5 % і 5,7 % відповідно), розладами з дефіцитом уваги і гіперактивністю (РДУГ) (3,5 %), депресією (2,6%). Симптоми половини цих станів починають проявлятися у віці до 14 років, у 75 % випадків дебют захворювання відбувається до 24 років; 50 % школярів у віці 14 років і старше у зв’язку з психічними захворюваннями не закінчують навчальний рік. Між появою симптомів та зверненням по допомогу в середньому минає 8-10 років. Поширеність психічних розладів серед молоді США коливається в межах 16-17 млн осіб. При цьому тільки 7,4 % із них звертаються до спеціалістів. Найбільш поширеними психічними розладами американські лікарі вважають тривожні розлади (31,9 %), РДУГ (19,6 %), депресію та біполярний афективний розлад (БАР) (14,3 %). Досить часто особи з вадами психічного здоров’я, які не отримують відповідної допомоги, мають схильність до скоєння протиправних дій. Наприклад, 66 % осіб молодого віку і 55 % дорослої чоловічої статі та 75 % осіб молодого віку і 73 % дорослої жіночої статі мають проблеми із законом. Зазвичай такі люди страждають від депресії (27 %), РДУГ (8 %), БАР (4 %), тривожних розладів (22 %), посттравматичного стресового розладу (ПТСР) (12 %), розладів поведінки (44 %), психотичних розладів (1 %).

Лінда Шмідт звернула увагу присутніх на таку важливу проблему, як суїцид. Відповідно до останніх показників, від самогубства щорічно помирає близько 800 тис. осіб. Варто зауважити, що в офіційні дані не враховані спроби суїциду, оскільки якщо особі не вдалося скоїти задуманого, то вона зазвичай про це нікому не розповідає. Суїцид є другою причиною смертності у віковій категорії 15-29 років. Фахівці Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) встановили, що кожні 40 секунд у світі відбувається самогубство. Загалом у такий спосіб гине більше людей, ніж під час війни і вбивств разом узятих. За підрахунками, 75 % випадків самогубств вчиняються у країнах із низьким і середнім рівнем доходів. Серед осіб жіночої статі віком 15-19 років суїцид є першою причиною смертності практично на всіх континентах, крім Африки. А кількість самогубств на 100 тис. смертей у Східній Азії є просто астрономічною: Південно-Східна Азія – 27,92 %; Близький Схід – 7,81 %. Така ситуація є надзвичайно критичною та потребує активних дій на рівні держави та міжнародних організацій.

Окрім моральної сторони проблем, пов’язаних із психічним захворюванням, є також економічна. На жаль, відсутнє розуміння того, що люди із психічними розладами у період загострення стають непрацездатними, вони не беруть участі у соціальному житті та потребують матеріальної підтримки від держави. Це призводить до серйозного економічного навантаження на бюджет країни. Незважаючи на те, що психічні розлади належать до найчастіших причин смертності, фінансування галузі охорони психічного здоров’я навіть в розвинених країнах світу є недостатнім. У багатьох державах виділення коштів здійснюється за «залишковим принципом». Звичайно це треба змінювати, оскільки психічні розлади, що не лікуються, в майбутньому можуть призвести до юридичних, фізичних та інших проблем.

Результати ще одного дослідження ВООЗ у країнах з низьким рівнем життя показують, що кожен інвестований долар у психічне здоров’я повернеться трьома доларами. При цьому суспільство отримає не лише економічні дивіденди, а й соціальні.

Окремо слід акцентувати увагу на неналежному забезпеченні галузі дитячої психіатрії: недостатність кваліфікованих фахівців, адекватного фінансування та нерозуміння масштабів проблеми на рівні держави. Це призводить до того, що діти з психічними захворюваннями та їхні сім’ї не мають повного доступу до медичних та соціальних послуг. Прикро, що не всі фахівці розуміють актуальність забезпечення потреб дітей сьогодні – адже це турбота про суспільство завтра.

Крім того, психічні розлади пов’язані із фізичним здоров’ям і поведінковими відхиленнями, мають високий рівень стигматизації і часто асоційовані з травмами, насильством, соціальною ізоляцією осіб з вадами психічного розвитку.

Наступне питання, на якому зупинилася доповідач, було присвячене методам лікування психічних розладів. На її думку, перспективним методом є психологічні втручання, серед яких когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) та терапія прийняття і відповідальності (АСТ). У той час як КПТ має на меті змінити наші думки, щоб вплинути на наші почуття, АСТ підвищує психологічну гнучкість. Окрім психотерапевтичних методик доведену ефективність при лікуванні депресії і тривожних розладів мають селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (ІЗЗСН) та трициклічні антидепресанти (ТЦА). Однак останні пов’язані з великою кількістю побічних ефектів, через що в США майже не використовуються.

Автор доповіді розповіла, що у США є такі форми допомоги, як денний стаціонар для дітей із вадами психічного розвитку, де вони отримують не тільки медичну допомогу, а й мають різні види занять. До того ж існує така форма допомоги, як кризове психіатричне піклування. Ця система націлена на дітей, які не потребують госпіталізації в психіатричний стаціонар і постійного спостереження лікаря. Крім того, є можливість короткотривалої госпіталізації (7-10 днів) до психіатричного стаціонару для пацієнтів, яким необхідний постійний нагляд та лікування. Найбільш інтенсивною формою лікування є госпіталізація від 1 до 3 місяців. Зазвичай така допомога надається дітям і підліткам з тяжкими психічними захворюваннями, які не відчули покращення на попередніх етапах допомоги.

У США діє програма, ґрунтована на підтримці спільноти, що допомагає дітям, які не можуть відвідувати школу. Вона має досить гнучку організацію, фахівці намагаються врахувати потреби кожної дитини та її родини. Важливою складовою є індивідуальна та сімейна інтенсивна терапія. Відбуваються зустрічі кваліфікованих спеціалістів з родиною, під час яких лікарі надають поради щодо розвитку необхідних навичок, які б допомогли дитині інтегруватися в суспільне життя. Така допомога доступна цілодобово і може надаватися як телефоном, так і на дому.

Також пані Лінда розповіла про платформи поза межами сектору охорони здоров’я. Одна з них – це втручання на робочому місці. Вони можуть сприяти підвищенню продуктивності та зменшити кількість втрачених робочих днів. Ще однією формою подібної допомоги є втручання у школах. Оскільки, коли за дитиною спостерігають у школі, фахівці можуть отримати всебічну інформацію. До потенційних переваг можна віднести позитивний вплив на здоров’я, підвищення стресостійкості, покращення успішності у навчанні, можливості інтегрувати шкільні й клінічні послуги.

Наприкінці виступу Лінда Шмідт висловила сподівання, що спеціалісти у галузі дитячої психіатрії об’єднаються і зможуть вплинути на стан фінансування, доступність та якість психіатричної допомоги для населення.

Педіатра Тері Петерсен представила доповідь «Несприятливі події дитинства. Травма інформований догляд в установах первинної медичної допомоги». Вона розповіла про програму, яка вчить лікарів педіатрів на місцях як розпізнавати, виявляти і куди скеровувати дітей з вадами психічного здоров’я. У США Тері Петерсен виступає тренером на таких навчальних семінарах. Цілями та завданнями зазначеної програми є намагання з’ясувати потенційний вплив негативного досвіду дитинства на життя, здоров’я та загальне функціонування; розпізнати поточні прояви несприятливих подій дитинства у пацієнтів та членів їх сімей; відчути мотивацію – реалізувати аспекти травма інформованої допомоги у своїй власній практиці.

Як відомо, до подій дитинства, що можуть спричинити психічну травму, належить жорстока поведінка щодо дитини (фізичне, сексуальне й емоційне насилля), занедбаність дитини, сімейні негаразди. Крім того, іншими маркерами травми можуть бути булінг, дискримінація, злочинне оточення, прийомне батьківство, статус біженця / іммігранта, стихійні лиха, історично зумовлені травми, медичні травми.

Ще одним цікавим аспектом, про який розповіла Пані Тері, стала методика ACE, яка являє собою шкалу із 10 запитань: чи мало місце у вашому житті фізичне чи сексуальне насилля?; чи кривдили у вас на очах вашу матір?; чи зловживав ваш батько алкоголем?; чи хтось із ваших близьких розповсюджував наркотики?; чи хтось із ваших рідних перебуває зараз за ґратами? і т.д. Кожна позитивна відповідь оцінюється в один бал. Загальна кількість балів і є ACE оцінка.

Доповідач поінформувала присутніх про результати дослідження Вінсе Фелліті та Роба Анда, в якому було встановлено зв’язок між балами за шкалою ACE та факторами розвитку багатьох захворювань. Наприклад, алкоголізм та зловживання алкоголем, вживання психотропних речовин, незаконне вживання наркотиків, ранній початок куріння, хронічні обструктивні захворювання легенів, депресія, ішемічна хвороба серця, захворювання печінки, ранній початок сексуальної активності, часта зміна статевих партнерів, ризик насильства з боку статевого партнера, хвороби, що передаються статевим шляхом, небажана вагітність, підліткова вагітність, завмирання плоду, спроби суїциду були асоційовані з високим балом за шкалою ACE.

Механізм, через який негативний дитячий досвід впливає на здоров’я та добробут впродовж життя, можна представити у вигляді ACE-піраміди. Її основу складає негативний дитячий досвід, що може вплинути на неврологічний розвиток особи. Це, зі свого боку, може призводити до порушень у соціальній, емоційній та когнітивній сферах; ризикованої для здоров’я поведінки; хвороби, втрати працездатності та соціальної дезадаптації і, як наслідок, ранньої смерті. Більшість людей знаходять у собі сили подолати негативні прояви і все-таки адаптуються до нормального життя. При цьому фактор віку та статі особи, що пережила травму, теж відіграють свою роль. Деякі ефекти відстрочені у часі, тобто травма була в дитинстві, а результат може проявитися через довгий проміжок часу.


Тері Петерсен зазначила, що працюючи з дитиною, яка має проблеми з поведінкою, фахівцям варто пам’ятати, що ризикована поведінка може бути наслідком травми у минулому. До того ж міжособистісні стосунки можуть стати причиною багатьох проблем зі здоров’ям, оскільки стрес впливає не тільки на мозок, а й на інші органи. Травми, отримані в дитячому віці, часто призводять до проблем зі здоров’ям та поведінкою в майбутньому. На жаль, справжня причина соматичної патології в більшості випадків залишається поза увагою спеціалістів. Під час дослідження Вінсе Фелліті та Роб Анда прийшли до висновку, що якщо враховувати ACE чинники, то на 2/3 можна було б покращити життя особи, яка мала несприятливі події дитинства.

Доповідач звернула увагу присутніх, що якщо у житті особи мали місце негативні події, це не означає, що вони визначають її майбутнє, стають неминучим вироком. Зцілення від негативного досвіду цілком можливе й бажане. «Ми маємо багато позитивних прикладів, коли люди з тяжким дитинством, досягають успіху. Часто саме стресові ситуації стають поштовхом до позитивних змін. Але дуже важливою при цьому є підтримка оточуючих», – зазначила пані Тері.

У таких випадках велику роль відіграє стресостійкість, а точніше «resilience» (англ. гнучкість, еластичність). Стресостійкість може бути інтерперсональна (особа, сім’я, спільнота) та інтраперсональна. Вона не є чимось сталим, може розвиватися, зростати, проте може бути придушеною та залишатися незмінною.

Тері Петерсон наголосила, що важливим моментом у роботі з такими особами є здатність лікаря запитувати, слухати і сприймати. Це може мати надзвичайно позитивний ефект та допоможе досягти комплаєнсу. Інколи лише присутність, а не дія, є вирішальною. «Якщо ми можемо ідентифікувати батьків, які є в групі найбільшого ризику, вивести їх травматичний досвід на світло, погодимось підтримувати їх, коли вони відчувають себе найбільш вразливими, в неупереджений спосіб, ми зможемо створити новий цикл здорового виховання дітей» – зауважила пані Тері. На її думку, ефективним кроком може бути створення відповідних програм для вагітних, сімей з немовлятами і дітьми, школярів, підлітків та дорослих.

Підсумовуючи свою доповідь, автор порадила кожному фахівцю задуматися над тим, на що він може вплинути на своєму місці. Інколи просто необхідно змінити погляд із «що не так із особою, якщо вона так поводиться», на «що сталося із особою, якщо вона так реагує».

Психіатр Зукі Конрад у своїй доповіді на тему «Новий шлях до розуміння поведінки» розглянула питання нормального розвитку мозку, впливу стресових чинників на мозок, основних потреб для розвитку мозку, процесів, що відбуваються, коли розвиток переривається та необхідних при цьому втручань.

Після пологів у новонароджених відбувається бурхливий період збільшення зв’язків між нейронами, об’єм мозку подвоюється до року, і досягає 80 % об’єму дорослого до 3-х років. З 3-5 років починається синаптична «обрізка», що зменшує кількість з’єднань між нейронами й організовує «тракти», якими передається інформація між областями мозку. Подальше формування та мієлінізація нейронів роблять з’єднання швидшими. Ці процеси відбуваються в дитячому, підлітковому та в ранньому дорослому віці (до 23-25 років). Чисельність нейронів не змінюється, а збільшується лише кількість зв’язків між ними. До того ж найбільш примітивні частини мозку дозрівають найшвидше. Таким чином, якщо негативні події трапляються в ранньому дитинстві, це може бути асоційовано із залученням у процес більш примітивних зон мозку.

Пані Зукі нагадала присутнім про піраміду потреб Маслоу, відповідно до якої, якщо особа не здатна задовольнити свої базові потреби, то не може задовольнити й вищі. І чим дорослішою стає людина, тим важче змінити звички, але все ж таки це можливо. Попри те, що мозок стає «жорстко усталеним», іноді він може бути «гнучким».

Стрес у житті будь-якої людини залишає неабиякий відбиток. На сприйняття реальності конкретної особи впливають її уявлення та життєвий досвід, однак стрес може змінити усталену точку зору. Він може бути спровокований різними факторами. До того ж один і той же чинник у однієї людини може викликати позитивний ефект, а у іншої негативний. Вчені виділяють три види такого стану: 1) «позитивний» стрес виникає у ситуаціях, коли особа опиняється в нових незвичних умовах. Такий ефект стресу адаптивний і необхідний для росту та розвитку; 2) «терпимий» стрес – це серйозна, але тимчасова реакція на стрес, яка згладжується, якщо оточення є підтримуючим; 3) «токсичний» стрес – це тривала активація реакції на стрес, що часто поєднана із відсутністю підтримки близьких та позитивних стосунків.


Зукі Конрад підкреслила, що на сьогодні актуальною проблемою залишається стрес у дітей. Негативний вплив, який викликає стрес, надзвичайно сильно позначається на навчанні дитини, запам’ятовуванні і навіть може змінювати архітектоніку мозку. У дитини, яка не стикається із «токсичним» стресом та іншою патологією, навички, необхідні для регулювання імпульсів та емоцій, збільшуються з віком так само, як моторні й мовні навички. Натомість у дитини, яка постійно стикається із «токсичним» стресом, зв’язки між нейронами блокуються, що впливає на її когнітивний, соціальний та фізіологічний розвиток. За таких обставин втручання мають бути орієнтовані на те, щоб дитина опанувала ті навички, які вона з якихось причин не засвоїла. До них зазвичай належить здатність гнучко реагувати на поточні ситуації діапазоном емоцій у соціально прийнятний спосіб, аби, з одного боку, мали місце спонтанні реакції, а з іншого, діти мають навчитися стримувати їх за необхідності. Крім того, вони повинні вміти будувати безпечні зв’язки і стосунки, мислити, використовувати когнітивні навички вищого порядку.

Варто пам’ятати, що складна поведінка дитини може виникнути внаслідок відставання у навичках.

Прив’язаність – це основний зв’язок, який виникає між немовлям і особою, яка піклується про нього. Коли усі потреби немовляти задовольняються, цей зв’язок є безпечним. У разі, якщо ж дитина не отримує необхідного піклування або воно надається неповною мірою, цей зв’язок характеризується як небезпечний / амбівалентний. Здатність до формування короткострокових і довгострокових відносин та базова довіра забезпечують основу для розвитку міцних психологічних стосунків.

До навичок емоційної регуляції належить можливість думати раціонально, навіть коли особа фрустрована, здатність управляти роздратуванням, тривогою, розчаруванням у відповідний до віку спосіб.

На думку пані Зукі, важливо сформувати у дитини когнітивну гнучкість. Адже вона має побачити «відтінки сірого», а не думати тільки у «чорно-білий» спосіб; думати гіпотетично, уявити собі різні можливості; давати раду відхиленням від правил, процедур, а також початкових планів; вміти зарадити непередбачуваним, неоднозначним, невизначеним і новим ситуаціям; брати до уваги ситуаційні чинники, що можуть вплинути на зміну планів; інтерпретувати інформацію точно / уникати надмірного узагальнення або занадто особистого сприйняття.

Також важливими соціальними вміннями є здатність особи звертати увагу на вербальні і невербальні соціальні сигнали; точно інтерпретувати невербальні соціальні сигнали (наприклад, вираз обличчя і тон голосу); розпочинати розмови з однолітками, долучатися до групи однолітків належним чином; досягати уваги відповідним чином; розуміти, як його / її поведінка впливає на інших людей; перейматися почуттями людей, що знаходяться поряд; оцінювати перспективи або точки зору інших людей; розуміти, як він / вона сприймається іншими.

Втручання під час роботи з дітьми з поведінковими розладами мають ґрунтуватися на рівні розвитку, а не на хронологічному віці. Оскільки травма, по суті, зупиняє розвиток. Метою втручань є регуляція, задоволення фізіологічних потреб, створення безпечного середовища, де позитивні стресори терпимо переносяться і є корисними, створення зв’язків і побудова прив’язаності. Досить важливим компонентом є формування емпатії, яка може бути забезпечена, коли дорослі дивляться на світ дитини її очима, розуміють її почуття, цінують та підтримують.

На сам кінець, Зукі Конрад зауважила, що для допомоги дітям важлива не стільки згода чи схвалення, скільки присутність та увага.

Захід відбувся за підтримки Українського інституту когнітивно-поведінкової терапії, Інституту психічного здоров’я Українського Католицького Університету, Центру розвитку сім’ї й особистості «Навички Життя» (м. Житомир) та Центру психічного здоров’я і травматерапії «Інтеграція».

Підготувала Тетяна Ільницька

Страница сгенерирована за 0.038620 сек