Сборник клинических рекомендаций 2016
Сборник клинических рекомендаций 2015
Сборник клинических рекомендаций 2014
Очерки детской психиатрии 2016
Очерки детской психиатрии
Очерки детской психиатрии. Аутизм

Применение карбамазепина при хронической нейропатической боли

 

 

Показатели распространенности нейропатической боли (НБ) в исследованиях очень вариабельны. Так, диабетическая нейропатия развивается приблизительно у 400 людей на 100 тыс. населения и продолжает расти. Изнуряющий характер хронической боли определяет самостоятельное место этого состояния в клинической практике, поскольку эффективное устранение боли связано с улучшением симптомов, сопутствующих боли, – депрессии, усталости, проблем со сном, качества жизни и работоспособности пациентов. Несмотря на широкую доступность медикаментов, купирование болевого синдрома по-прежнему остается актуальной проблемой. Свою эффективность в этом случае продемонстрировали препараты из группы антиконвульсантов, в частности карбамазепин. Wiffen et al. (2011) выполнили систематический обзор, результаты которого подтвердили эффективность многолетнего опыта применения карбамазепина в клинической практике при хронической НБ.

В настоящее время антиконвульсанты широко используются в лечении НБ (Moore et al., 2009).

С этой целью их стали применять в клинической практике, начиная с 60-х гг. ХХ ст. (Blom, 1962). Препараты данной группы представлялись эффективными в случаях, когда НБ имела стреляющий или жгучий характер (Jacox et al., 1994). Точный механизм аналгезирующего эффекта антиконвульсантов при НБ изучен не в полной мере (Chong, Smith, 2000). Предполагаемым механизмом болеутоляющего действия карбамазепина при такой боли является блокада вольтаж-зависимых натриевых каналов, что снижает возбудимость нейронов головного мозга.

Применение в клинической практике антиконвульсантов, в том числе и карбамазепина, могут ограничивать их побочные эффекты, в частности ухудшение психических и моторных функций, особенно у пациентов пожилого возраста (Grahame-Smith, Aronson, 1992; Rall, Schleifer, 1992).

В основу публикации положены данные систематического обзора, проведенного группой исследователей Кокрановского сотрудничества, в котором проанализированы результаты рандомизированных клинических испытаний при участии взрослых, посвященных изучению аналгезирующих свойств и побочных действий карбамазепина при хронической боли. Авторы рассматривали такие типы НБ, как невралгия тройничного нерва, постгерпетическая невралгия, диабетическая нейропатия, нейропатия при ВИЧ-инфекции, центральная постинсультная боль, боль при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. При анализе данных клинических испытаний учитывали терапевтический ответ (количество пациентов с уменьшением боли на 50% или снижение показателей по визуальной аналоговой шкале боли < 30 мм), впечатление больного об улучшении, функционирование, прекращение наблюдения по причине нежелательных эффектов и частоту отдельных побочных реакций.

Исследователи выполнили поиск материалов, в процессе которого было выявлено 24 статьи, из которых 16 включили в обзор (629 участников испытаний, 447 принимали карбамазепин). В клинических наблюдениях использовали широкий диапазон доз карбамазепина – от 100 до 2400 мг/сут, а также доминировал перекрестный дизайн.

В восьми испытаниях изучалась эффективность карбамазепина при невралгии тройничного нерва, пять из них были контролируемыми плацебо (Campbell et al., 1966; Killian, Fromm, 1968; Nicol, 1969; Rasmussen, Riishede, 1970; Rockliff, Davis, 1966), в одном заявлялось о положительном эффекте карбамазепина, однако не содержалось дополнительной информации о дозах и продолжительности испытания (Gomez-Perez et al., 1996), одно исследование было исключено из дальнейшего анализа по причине недостаточного количества данных о пациентах.

Совокупный анализ данных трех испытаний (208 пациентов) продемонстрировал пользу карбамазепина в сравнении с плацебо – отношение рисков (ОР) достижения положительного болеутоляющего эффекта составило 5,9 (95% доверительный интервал [ДИ] 3,6-9,6), а количество больных, нуждавшихся в лечении (NNT), составило 1,5 (1,3-1,8). Совокупный анализ двух двойных слепых исследований (98 участников) также предоставил схожие результаты: ОР и NNT – 6,0 (95% ДИ 2,8-13) и 1,7 (1,3-2,2) соответственно.

В четырех испытаниях рассматривали эффективность карбамазепина при диабетической нейропатии. В двух наблюдениях сообщалось об улучшении оценок боли (Rull, Quibrera, 1969). В исследовании Wilton (1974) спустя неделю приема препарата пациенты значительно чаще продолжали принимать карбамазепин, чем плацебо.

В двух исследованиях сравнивали сочетания карбамазепина (200 мг) с нортриптилином (10 мг) или флуфеназином (0,5 мг) на протяжении четырех недель. Между комбинациями лекарственных средств и их приемом отдельно отсутствовали значимые различия в улучшении оценок боли и парестезий. При сравнении небольших фиксированных доз карбамазепина и венлафаксина у 132 пациентов в течение двух недель применения оба препарата показали эффективность в ослаблении хронической НБ. При приеме комбинации карбамазепина (до 1000 мг/сут) с кломипрамином (до 75 мг/сут) на протяжении восьми недель при постгерпетической невралгии терапевтический ответ в виде уменьшения оценок боли и времени его наступления превосходил транскутанную электрическую нервную стимуляцию (Gerson et al., 1977). В испытании Leijon и Boivie (1988) продолжительностью 4 недели у пациентов с постинсультной болью амитриптилин и карбамазепин превосходили плацебо.

На рисунке представлены данные пяти из рассмотренных в обзоре клинических испытаний, в которых показаны наиболее полные количественные результаты. Полученные сведения указывают на то, что у 70% пациентов при приеме карбамазепина отмечалось улучшение оценок боли по сравнению с 12% в группах плацебо. Карбамазепин превосходил плацебо в любой дозе, и эти результаты были схожими, в том числе и в двойных слепых исследованиях. Уровень достижения значительного улучшения у лиц с хронической НБ в группах карбамазепина составил 60%, при применении плацебо – с 10%. Терапевтический ответ достигался у 80 и 23% участников испытаний в группах карбамазепина и плацебо соответственно.

 

В девяти из рассмотренных исследований сообщалось об уровне прекращения лечения по причине побочных действий – 12 из 323 (4%) больных в группах карбамазепина и 0 из 310 при приеме плацебо прекратили терапию в связи с нежелательными эффектами. В испытаниях не отмечалось тяжелых побочных реакций, однако серьезными можно считать единичные случаи кожных высыпаний (Rasmussen et al., 1969). Что касается других нежелательных эффектов, чаще всего сообщалось о головокружении, неустойчивости походки и сонливости.

О головокружении и сонливости сообщали до 40-60% пациентов, принимавших карбамазепин.

Таким образом, по данным проведенного систематического обзора, в ослаблении хронической НБ карбамазепин значимо превосходил плацебо, в частности при невралгии тройничного нерва, диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии и центральной постинсультной боли. Эти состояния следует рассматривать как показания к назначению пациентам карбамазепина для достаточного ослабления хронической боли и связанных с ней симптомов.

По результатам рассмотренных испытаний, аналгезирующее действие карбамазепина отмечалось после 2-4 дней приема, как правило, препарат в дозе менее 200 мг/сут был неэффективен, поэтому в первые дни лечения дозу наращивали до достижения терапевтического эффекта.

При назначении карбамазепина следует учитывать вероятность лекарственных взаимодействий, в частности с варфарином (Herman et al., 2006).

Данные этого обзора согласовываются с результатами ранее проведенных систематических обзоров применения антиконвульсантов в лечении хронической НБ и указывают на хороший болеутоляющий эффект, который сравним с таковым других препаратов этой группы (Finnerup et al., 2005). Одним из важных преимуществ карбамазепина по сравнению с другими антиконвульсантами является его стоимость, и во многих клинических ситуациях это обстоятельство может иметь немаловажное значение при принятии решения о его назначении пациенту.

Оригинальный текст документа читайте на сайте www.thecochranelibrary.com

Подготовил Станислав Костюченко

Страница сгенерирована за 0.023206 сек