Сборник клинических рекомендаций 2016
Сборник клинических рекомендаций 2015
Сборник клинических рекомендаций 2014
Очерки детской психиатрии 2016
Очерки детской психиатрии
Очерки детской психиатрии. Аутизм

Побочные реакции антипсихотических средств

С.А. МаляровКонсультирует Маляров Сергей Александрович – кандидат медицинских наук, заведующий консультативным отделением Киевской психоневрологической больницы № 2

Сегодня во всем мире врачи-психиатры и ученые все больше внимания уделяют улучшению качества жизни лиц с тяжелыми психическими расстройствами. Известно, что соматическое здоровье таких пациентов отличается от общей популяции. Так, ожидаемая продолжительность жизни больных шизофренией на 20% меньше, чем в общей популяции населения. Подверженность соматическим заболеваниям, таким как сахарный диабет (СД), ишемическая болезнь сердца, гипертония, эмфизема, до определенной степени связана с образом жизни психически больных, который часто сопровождается перееданием, курением, отсутствием адекватной физической нагрузки, приемом алкоголя. Однако при этом антипсихотические средства, применяемые в терапии шизофрении, также могут приводить к этим нежелательным соматическим нарушениям. Антипсихотики потенцируют общее соматическое неблагополучие, способствуя увеличению веса, развитию СД, повышению уровня концентрации липидов, нарушению кардиологических показателей. Кроме того, они имеют самостоятельные специфические побочные явления: двигательные (экстрапирамидные) нарушения, повышение уровня пролактина, формирование катаракты, сексуальные дисфункции. Это связано с тем, что антипсихотические средства реализуют свое действие посредством влияния на определенные рецепторы. Так, D2-рецепторы отвечают за экстрапирамидные расстройства, повышение пролактина, антипсихотический эффект. Воздействие на рецепторы M1 (центр) ассоциируется с сухостью во рту, запорами, тахикардией, влиянием на когнитивные функции и память, а на M2-4 (периферия) – гипотонией. Препараты, действие которых направлено на H1-рецепторы, могут вызывать седацию, прибавку в весе, ортостатические нарушения, нарушения зрения. Рецепторы 5-HT отвечают за антидепрессивный и анксиолитический эффекты, а 5-HT – за предотвращение экстрапирамидных расстройств.

Назначая те или иные антипсихотические средства, необходимо помнить о том, что побочные эффекты этих препаратов не только снижают качество жизни пациентов, но и могут стать причиной несоблюдения терапии данной группы больных.

Проблема соматического здоровья психически больных обусловлена тем, что специалисты в области охраны психического здоровья в недостаточной степени уделяют внимание оценке соматического состояния пациентов, принимающих антипсихотики, в то время как врачи общемедицинской практики недостаточно внимания уделяют психически больным.

Экстрапирамидные симптомы (ЭПС), в особенности акатизия, являются основной причиной несоблюдения терапии и стигматизации психически больных. Формирование ЭПС традиционно ассоциируется с приемом нейролептиков. Однако не следует забывать о том, что и некоторые атипичные антипсихотики, к примеру, рисперидон, амисульприд в высоких дозировках могут вызывать ЭПС. В настоящее время у нас отсутствуют данные, указывающие на возможность развития поздней дискинезии при приеме атипичных антипсихотиков.

Для своевременного выявления данной группы побочных эффектов психиатру необходимо еженедельно оценивать наличие предшествующих и вновь возникающих ЭПС в процессе наращивания терапевтических дозировок нейролептиков и каждые 2 недели – при стабильных назначениях. При наличии акатизии рекомендовано снижение дозировки нейролептика и назначение бензодиазепинов. Нарастание ЭПС и акатизии в течение 2-4 недель от начала лечения нейролептиками является основанием для пересмотра терапии и перевода такого пациента на атипичные антипсихотики.

Для повседневного мониторинга данной категории больных также необходимо совместно с невропатологами разработать простую, удобную в использовании шкалу для оценки ЭПС, предназначенную не для научных исследований. Это позволит при необходимости вовремя поменять терапию и пре­дупредить развитие отсроченных осложнений, таких как поздняя дискинезия, воздействовать на которую крайне сложно.

Прибавка в весе и ожирение также становятся частой проблемой для лиц, принимающих антипсихотические средства. Так, 42% больных шизофренией соответствуют критериям избыточного веса и ожирения по сравнению с 27% общей популяции. Наибольшему риску подвергаются женщины молодого возраста, страдающие шизофренией. Последствиями ожирения обычно бывают сердечно-сосудистые нарушения, нарушение социальной адаптации, недостаточная приверженность терапии и усиление стигматизации.

Среди множества методов определения идеального веса наиболее объективным считается индекс Кетле (Body mass index), или индекс массы тела. Для того чтобы его вычислить, необходимо массу тела (в килограммах) разделить на рост (в метрах), возведенный в квадрат. Формула выглядит следующим образом: индекс массы тела = вес (кг) / рост (м2).Этот показатель признан основным во всем мире, но критерии нормы могут несколько разниться. Чаще всего в качестве идеального веса упоминаются показатели от 18,5 до 24 для женщин, 19-25 – для мужчин. Индекс массы тела меньше 18,5-19 кг/м2 указывает на дефицит веса, результат, превышающий 24-25, свидетельствует о наличии лишних килограммов, а свыше 29 баллов – об ожирении.

Некоторые широко применяемые антипсихотики в стандартных дозах вызывают такую среднюю прибавку в весе на протяжении 10 недель: клозапин – 4,5 кг; оланзапин – 4,15 кг; рисперидон – 2,10 кг. В наименьшей степени прибавка в весе ассоциируется с приемом сертиндола, зипразидона, амисульприда. При всей эффективности указанных средств не следует назначать клозапин, оланзапин и рисперидон больным, индекс массы тела которых превышает 29 баллов. При индексе свыше 25 баллов вероятность прибавки в весе также следует учитывать при выборе препарата.

При проведении клинических исследований, если больной в процессе лечения препаратом прибавил 7% от своего начального веса, это является тяжелейшим побочным свойством и предполагает немедленное прекращение или изменение терапии.

В реальной клинической практике можно использовать более простой и удобный критерий – увеличение индекса массы тела всего на 1 балл предполагает пересмотр назначенных препаратов.

Риск развития СД II типа в большей степени связан с приемом атипичных антипсихотиков, чем нейролептиков. Вероятность развития СД при приеме антипсихотиков выше у больных в возрасте до 40 лет. В наибольшей степени этот риск ассоциируется с приемом клозапина, оланзапина, кветиапина, в наименьшей – рисперидона, зипразидона и сертиндола. У 36,6% пациентов, принимавших клозапин более 5 лет, был выставлен диагноз СД II типа. Это серьезная проблема.

Современные антипсихотические средства становятся все более доступными, и все большее количество врачей прибегают к назначению препаратов этой группы, которые не только ликвидируют психоз, но и позволяют восстановить социальное функционирование. Однако большинство этих препаратов имеют свойство вызывать прибавку в весе, изменение уровня глюкозы , которые наряду с дислипидемией и артериальной гипертензией формируют метаболический синдром, часто переходящий в СД II типа. И поскольку крайне маловероятно, что пациент с тяжелым психическим расстройством заметит у себя развитие СД на ранних стадиях и обратится к соматическому врачу, очень высок риск того, что через несколько лет сформируется целая армия больных с большими эндокринологическими проблемами.

Рекомендации по мониторингу риска развития СД включают измерение уровня глюкозы или гемоглобина A1c всем больным при назначении нового анти­психотического средства. Уровень глюкозы натощак не должен превышать 126 mg/dl, гемоглобина A1c – 6,1%. У больных с факторами риска (семейный анамнез, избыточный вес) мониторинг уровня глюкозы необходимо проводить каждые 2-4 месяца. Также психиатр должен регулярно оценивать возможные симптомы СД (изменение веса, полиурия, полидипсия) и при необходимости обеспечить своему пациенту консультацию эндокринолога.

Риск развития гиперлипидемии у пациентов, принимающих антипсихотики, является актуальной проблемой в клинической практике психиатра. Повышение уровня холестерина и триглицеридов ассоциируется с длительным приемом клозапина и оланзапина и в меньшей степени – с приемом рисперидона и сертиндола. Измерение уровня липидов следует проводить у больных, принимающих анти­психотики не реже одного раза в год, а у больных с избыточным весом – один раз в 6 месяцев с обязательным консультированием у интерниста.

С увеличением интервала QTc также ассоциируется значительная часть антипсихотических и антидепрессивных средств, причем этот эффект дозозависимый. Увеличение интервала QTc свыше 500 мс связано с высоким риском развития аритмий, вплоть до вентрикулярной фибрилляции. Порог, который не следует переходить, для женщин составляет 470 мс, для мужчин – 450 мс.

В рамках специального исследования было показано, что при приеме максимально рекомендованных дозировок некоторых часто назначаемых антипсихотиков происходило увеличение интервала QTc (в мс, в среднем): для тиоридазина – 35,6; зипразидона – 20,3; кветиапина – 14,5; рисперидо­на – 11,6; оланзапина – 6,8; галоперидола – 4,7. Для сертиндола описан дозозависимый эффект увеличения интервала, в среднем 20-22 мс, при высоких дозировках. В 2008-2009 гг. проводилось широкомасштабное международное исследование сравнительной эффективности сертиндола и рисперидона по проблеме кардиобезопасности. по результатам этого исследования, частота кардиальных явлений у больных, принимавших сертиндол, статистически не отличалась от таковой у пациентов, которым назначали рисперидон.

Необходимо отметить, что такой популярный в Украине препарат, как тиоридазин, который особенно широко используется в детской психиатрии, во многих странах запрещен к применению как препарат первой линии. Его эффективность по сравнению с опасностью, связанной с его использованием, не оправдана, ведь именно с применением этого лекарственного средства ассоциируется наибольший риск развития аритмий, что может привести к внезапной смерти.

Таким образом, не следует назначать тиоридазин, пимозид, сертиндол, зипразидон больным с установленными факторами риска аритмий. При назначении этих препаратов пациенту рекомендуется проведение ЭКГ с дальнейшим повторением один раз в 2-3 месяца или/и при каждом повышении дозировки.

Повышение уровня пролактина и сексуальная дисфункция также являются частыми проблемами, с которыми приходится сталкиваться лицам, принимающим антипсихотические средства. Гиперпролактинемия характерна для всех нейролептиков, а среди атипичных антипсихотиков – в основном для рисперидона и амисульприда. Распространенность данного состояния составляет от 15 до 90% больных, принимающих антипсихотики. Гиперпролактинемия у женщин вызывает галакторею и нарушение менструального цикла, у мужчин – нарушение эякуляции, импотенцию и галакторею. Также длительное повышение уровня пролактина у женщин может приводить к остеопорозу в зрелом возрасте. Интересно, что уровень пролактина у больных при приеме 2-16 мг рисполепта сопоставим с таковым у принимающих галоперидол в дозе 20 мг/сут.

Антипсихотики, как и любые другие психотропные средства, в особенности длительного применения, следует назначать, руководствуясь не критерием эффективности, а исключительно на основании переносимости, соответствия профиля побочных свойств данного препарата наличию тех или иных соматических особенностей у больного. И лишь потом включается критерий эффективности.

Психиатр должен знать клинические проявления, связанные с повышением уровня пролактина, и опрашивать больного об их наличии при каждом визите. При клинических проявлениях гиперпролактинемии следует провести анализ на уровень пролактина и рассмотреть возможность изменения назначений.

Все вышеизложенное указывает на то, что сущес­твует острая потребность в разработке обязательных к исполнению рекомендаций по соматическому мониторингу больных, принимающих антипсихотические средства, с четкими критериями пересмотра терапии при наличии соматических факторов риска. В случае обнаружения соматического неблагополучия такой больной должен быть первоочередно проконсультирован специалистом общемедицинской сети. Именно взаимодействие общесоматической и психиатрической служб здравоохранения является залогом успеха современной антипсихотической терапии.

Подготовила Мария Добрянская

Вопросы и пожелания в рубрику «Консультация психиатра» присылайте по адресу: pm@id-zu.com

Страница сгенерирована за 0.030244 сек