Сборник клинических рекомендаций 2016
Сборник клинических рекомендаций 2015
Сборник клинических рекомендаций 2014
Очерки детской психиатрии 2016
Очерки детской психиатрии
Очерки детской психиатрии. Аутизм

Обсервационное исследование наступления симптоматической ремиссии у больных шизофренией в ходе амбулаторного лечения кветиапином

Обсервационное исследование наступления симптоматической ремиссии у больных шизофренией в ходе амбулаторного лечения кветиапином

Оценка улучшения симптомов шизофрении как в рандомизированных, так и в обсервационных исследованиях основана на стандартных обследованиях с использованием таких утвержденных шкал, как краткая психиатрическая оценочная шкала (Brief Psychiatric Rating Scale) [1], шкалы оценки положительных [2] и отрицательных симптомов [3] и шкала оценки позитивных и негативных синдромов (Negative Syndrome Scale [PANSS]) [4]. Однако использование различных критериев определения положительной динамики существенного улучшения симптомов, оценки ремиссии и функционального восстановления во время болезни делают невозможным сравнение результатов клинических исходов отдельных исследований, а дают возможность говорить лишь о частичном соответствии этих исходов. В исследованиях пациентов, страдающих хронической шизофренией, используются различные критерии оценки ремиссии, включая периоды без госпитализации, уменьшение возникновения бредовых идей и улучшение осознания заболевания, но зачастую в такие данные не включают время начала болезни.

Ограничения

1. Результаты данного обсервационного исследования основывались лишь на врачебном наблюдении, что могло привести к значительным погрешностям в оценке.

2. В данном исследовании не оценивались параметры функциональной ремиссии (например, трудоустройство, независимое проживание), качество жизни и субъективное самочувствие больных.

3. В начале исследования не учитывались составляющие, способные существенно повлиять на ремиссию, в частности, длительность психоза до назначения терапии, оценка доклинического статуса больного и уровень его профессиональной деятельности.

С поправкой на ограничения, весьма удачной для клиницистов оказалась концепция критерия ремиссии шизофрении, недавно представленная Andreasen et al. [5]. Предложенный критерий состоит из двух компонентов: критерия, основанного на симптомах (низкие показатели диагностически значимых симптомов), и временного критерия (длительность – 6 месяцев). Авторы определили симптоматическую ремиссию как состояние пациента, характеризующееся длительным улучшением основных признаков и симптомов болезни, оставшиеся симптомы незначительны, неспособны существенно повлиять на поведение больного и являются менее интенсивными, чем те, на основании которых был поставлен начальный диагноз шизофрении [5]. Компонент строгости в критерии ремиссии определен как незначительность или отсутствие основных симптомов шизофрении на основании факторного анализа, включающего в себя 8 симптомов по шкале PANSS (≤ 3 баллов по каждому показателю). Основными симптомами являются: бред (Р1), странные суждения (G9) и галлюцинации (Р3), приводящие к психотизации, нарушение мышления (P2), манер/выражения мыслей (G5), эмоциональная притупленность (N1), пассивность/апатия, социальная отчужденность (N4), отсутствие непосредственности и неспособность поддержания беседы (N6), характеризующие синдром дефицита. Недавно важность внедрения результатов клинических исследований (например, реакции, ремиссии, стабильности и рецидива) в медицинскую практику была подчеркнута Leucht и Kane [6]. Авторы настаивают на необходимости оценивания ремиссии шизофрении в целом вместо оценочных шкал отдельных реакций, описывающих многочисленные улучшения психопатологии заболевания.

Lasser et al. [7], анализируя данные исследований с использованием критерия ремиссии, пришли к выводу, что они представляют собой значимый клинический результат. С целью создания эффективной оценки при лечении острых психозов Peuskens et al. [8] был предложен термин «разрешение», означающий поперечное максимальное значение компонента строгости критерия ремиссии, не способное повлиять на нормальное психосоциальное состояние. В своем исследовании Van Os et al. [9] показали, что изменяющийся во времени критерий симптоматической ремиссии коррелирует с неудовлетворенными потребностями и общим статусом больного, поддержав тем самым идею о клинической важности критерия ремиссии. Начальный критерий ремиссии позволяет лучше оценить эффективность лечения основных и дополнительных симптомов сравнительно с процентным улучшением, к примеру, по шкале PANSS [8]. В недавних исследованиях (в частности, в 10) критерий симптоматического улучшения использовали для прогноза вариабельности исходов стационарных больных шизофренией.

Клинически значимые исходы

1. Оценка симптоматической ремиссии по шкале PANSS-8 легко может быть выполнена как в клинической практике, так и в обсервационных исследованиях амбулаторных больных шизофренией.

2. При лечении антипсихотиками второго поколения (в частности, кветиапином) симптоматическую ремиссию у большинства амбулаторных больных шизофренией возможно достичь уже спустя сравнительно короткий период времени (3 месяца) с момента обострения.

3. Поскольку негативные факторы, в частности, сопутствующие заболевания пациентов и злоупотребление ими различными веществами (алкоголем), влияют на значимые исходы, для достижения такими пациентами ремиссии необходима оптимизация надзора над их вариабельностью.

Цели исследования

Задачи данного обсервационного исследования – доказательство важности концепции симптоматической ремиссии в клинической практике, оценка процента пациентов, достигших уменьшения симптомов после терапии в трехмесячный обсервационный период, и обнаружение значимых прогностических факторов благоприятного (симптоматическая ремиссия) и неблагоприятного (отсутствие симптоматического улучшения) исходов.

Материалы и методы исследования

В данном мультицентровом обсервационном исследовании, проводившемся исключительно в Германии, были задействованы 563 практикующих психиатра, собиравшие начальные характеристики и последующие данные амбулаторных больных шизофренией. Данные врачи-консультанты имели не менее 5 лет практики работы в клиниках. Все числовые данные были предоставлены этими специалистами. В ходе настоящего обсервационного исследования установленное стандартное лечение не менялось. Все испытуемые пациенты оценивались в начале лечения кветиапином и в последующем через 2, 4, 8 и 12 недель (заключительная оценка) терапии.

Пациенты (в возрасте ≥ 18 лет) вступали в исследование лишь при наличии у них диагноза шизофрении, согласно Международной классификации болезней (International Classification of Diseases-10 [ICD-10]), коэффициента IQ > 70 и необходимости начала проведения им антипсихотической терапии. Исключались пациенты с диагнозами биполярного расстройства I типа по ICD-10, индуцированного психоза и психоза, возникшего под влиянием медицинских или соматических условий.

Кветиапин назначали при неэффективности преды-дущей терапии, плохой переносимости предыдущего препарата либо по желанию пациента. Лечение можно было прекратить в любой момент времени. Дозировка кветиапина устанавливалась лечащим врачом. Первый пациент был включен в исследование в октябре 2004 г., заключительная оценка последнего проведена в сентябре 2006 г.

Согласно действующему законодательству, пациентов проинформировали о возможном использовании анонимных клинических данных при оценивании результатов обсервационного исследования. Письменное согласие пациентов и одобрение протокола местным этическим комитетом не требовалось. От всех пациентов получено, по меньшей мере, устное согласие на участие в исследовании.

Оценка результатов исследования

Начальные характеристики были описаны психиатрами и включали в себя социально-демографические данные, наличие зависимостей, диагноз по ICD-10, историю болезни (в том числе предыдущие госпитализации, длительность текущего периода), причастные сопутствующие заболевания, причину перехода на кветиапин и предыдущие назначения.

Текущую психофизиологию пациентов на начальном этапе лечения и через 2, 4, 8 и 12 недель оценивали с использованием стандартных оценочных шкал (общего клинического впечатления – Clinical Global Impression [CGI], PANSS-8). Определяли основные показатели состояния организма, побочные эффекты (ПЭ), подробности сопутствующих заболеваний, дозировку кветиапина (при последующих визитах) и впечатление врача и пациента об эффективности и переносимости данной терапии (характеризировалась как «очень хорошо», «хорошо», «удовлетворительно», «неэффективно»). Общую клиническую оценку серьезности заболевания проводили с использованием шкалы CGI [11]. По результатам стандартного осмотра пациенты оценивались по шкале PANSS [4] с использованием разработанного Andreasen et al. [5] психопатологического критерия ремиссии по таким 8 ключевым позициям: бред (Р1), нарушение мышления (P2), галлюцинации (Р3), эмоциональная притупленность (N1), пассивность/апатия (N4), отсутствие непосредственности (N6), манерность/странность выражения мыслей (G5), странные суждения (G9).

Определение симптоматической ремиссии

Компонент строгости в критерии ремиссии определялся значением менее 3 баллов по каждому из 8 показателей шкалы PANSS: бред (Р1), нарушение мышления (P2), галлюцинации (Р3), эмоциональная притупленность (N1), социальная отчужденность (N4), отсутствие непосредственности (N6), манерность/странность выражения мыслей (G5), странные суждения (G9). Поскольку длительность данного обсервационного исследования составляла 3 месяца, не учитывалось минимальное время поддержания компонента строгости, составляющее 6 месяцев.

Статистический анализ

Статистический анализ выполнен в программе SAS, версия 9.1 для Windows. Для сравнения симптоматической ремиссии в исследование включали лишь пациентов, полностью оцененных по шкале PANSS-8 в начале и через 12 недель (конечная точка) 3-месячного исследования, при наличии хотя бы одного исходного показателя по данной шкале ≥ 5. В исследовании приняли участие 693 амбулаторных больных шизофренией. Для сравнения групп пациентов с симптоматической ремиссией и без таковой использовали статистические тесты Кохрана – Мантеля – Хензеля для двоичных и линейных данных и односторонний анализ вариаций (ANOVA, F-статистика) – для текущих. Зависимость между начальными значениями показателей шкалы PANSS-8, значимыми прогностическими социально-демографическими и патологическими данными и разрешение во время конечного визита подсчитывались с помощью метода бинарной логистической регрессии. Дополнительно для установки новых факторов и поиска прогностической вариабельности, способной существенно повлиять на симптоматическую ремиссию, был проведен многоступенчатый регрессионный анализ.

Результаты исследования

Итоговые результаты данного обсервационного исследования

В ходе анализа из 1058 пациентов, включенных в исследование, 165 (15,6%) были исключены вследствие предоставления неполных (3,6%) или некорректных (12%) данных. Некоторыми причинами предоставления некорректных данных стали неверная дата первого визита или начала приема кветиапина до первого визита (11%), неверные даты последующих визитов (0,9%) и сообщение пациентов или их близких об отказе от терапии (0,1%).

Итого 54 пациента (5,1%) досрочно завершили участие в данном исследовании. Точными причинами прекращения терапии стали ее неэффективность (1,4%), ПЭ (0,5%), серьезные и/или неизвестные ПЭ (0,2%), необоснованный отказ больного (1,7%) и другие (2,3%). В конечном итоге, для статистического анализа пригодными оказались данные, полученные от 893 больных шизофренией.

Наиболее распространенными причинами перехода на антипсихотическую терапию кветиапином стали неэффективность предыдущего лечения (около 57% пациентов) и плохая переносимость препаратов (около 43%). Большинство пациентов были переведены с лечения антипсихотиками второго поколения, в частности, амисульприда, оланзапина и рисперидона (суммарно около 60%). Меньшинство больных в качестве предыдущей терапии получали антипсихотики первого поколения (около 20%). После 12-недельной терапии кветиапином 58,9% из 893 пациентов достигли разрешения. Эффективность терапии врачи оценили как «очень хорошо» и «хорошо» в 82,7% случаев, пациенты – в 78,8% случаев. Сопутствующая психиатрическая терапия была зафиксирована для 24% больных. Наиболее распространенными причинами для ее назначения стали беспокойство (5%), депрессия (3%), возбужденность (7%) и нарушение сна (4%). Кветиапин обладал хорошей переносимостью, ПЭ зафиксированы лишь у 5,9% пациентов. Наиболее частыми ПЭ были утомляемость (14 человек), головокружение (7), сонливость (5), возбужденность (4) и тошнота (4). Через 12 недель терапии переносимость препарата врачи оценили как «очень хорошо» и «хорошо» в 89,7% случаев, пациенты – в 80,9% случаев. По истечении 12 недель систолическое кровяное давление пациентов уменьшилось со 131 (13,3) мм рт. ст. до 127,7 (12,2) мм рт. ст., диастолическое – с 81,5 (8,2) мм рт. ст. до 80,3 (7,3) мм рт. ст., скорость пульса снизилась с 77,7 (9,2) до 76,7 (8,4) уд./мин.

Для анализа симптоматической ремиссии были собраны данные пациентов, полностью оцененных по шкале PANSS-8 в начале и через 3 месяца исследования, при условии наличия хотя бы одного исходного показателя по данной шкале ≥ 5. Не отвечали этим критериям 200 больных.

Конечные данные исследования были собраны у 693 пациентов, из них 404 человека (58,3%) достигли разрешения, в то время как 289 (41,7%) – не достигли (набрали > 3 баллов хотя бы по одному из критериев шкалы PANSS-8). Для большей части пациентов это были повторные эпизоды и госпитализации, для 131 – первый эпизод заболевания. Поставленным диагнозом подавляющего большинства пациентов (> 72,6%) была параноидальная шизофрения, что является наиболее распространенным диагнозом в схожих случаях. Алкогольная зависимость оказалась процентно значимой в данном исследовании и была зафиксирована у 14,7% больных, однако ее оценку не проводили.

Сравнение пациентов, достигших и не достигших разрешения

Пациенты, достигшие симптоматической ремиссии, были значительно моложе не достигших ее (средний возраст – 40,1 ± 14,2 и 42,6 ± 14,1 лет соответственно, р = 0,022). Процентное соотношение женщин в группе не достигших ремиссии было ниже (41,9%) по сравнению с группой достигших (49,3%), однако эта разница является статистически недостоверной. Процент пациентов с первым эпизодом заболевания был существенно выше в группе лиц, которые достигли ремиссии, по сравнению с группой без нее (23,0 и 13,2% соответственно, р = 0,011). У пациентов, достигших улучшения, количество предыдущих госпитализаций было существенно меньше (2,8 ± 2,7 и 3,4 ± 3,7 соответственно, р = 0,0133). Число пациентов с алкогольной зависимостью, которые достигли разрешения, было меньше, чем не достигших (12,4 и 18,0% соответственно, р = 0,0398), наркозависимых – приблизительно поровну в обеих группах.

Диагнозы пациентов обеих групп, согласно ICD-10, были подобными, однако в группе достигших ремиссии было меньше пациентов с остаточной шизофренией (5,2 и 11,8% соответственно, р = 0,0016) и больше – с параноидальной формой шизофрении (76,2 и 67,5% соответственно, р = 0,0108).

Начальные характеристики лиц, достигших симптоматической ремиссии, соответствовали меньшей сумме баллов по шкале PANSS-8 (31,4 ± 6,4 и 33,7 ± 6,3 соответственно, р < 0,0001) и характеризовались меньшими баллами по критериям эмоциональной притупленности (N1) (р < 0,0001), пассивности/апатии, социальной отчужденности (N4) (р < 0,0001), отсутствия непосредственности и неспособности поддержания беседы (N6) (р < 0,0001) и манерности/странности выражения мыслей (G5) (р = 0,0223). Сравнительный анализ начальных характеристик серьезности заболевания (CGI-S) показал, что пациенты с явной или серьезной формой болезни чаще достигали, чем не достигали симптоматической ремиссии (83,4 и 81,3% соответственно). Среди считавшихся наиболее тяжелыми пациентами улучшения достигли 1,7% и не достигли 7,6%. Согласно оцениванию по шкале CGI-S, сумма баллов начальных характеристик лиц группы достигших ремиссии была существенно меньше, чем у пациентов без нее (6,2 ± 0,7 и 6,4 ± 0,9 соответственно, р = 0,0014).

Около 31% пациентов, достигших ремиссии, и 19% без таковой ранее не получали антипсихотической терапии. Дозировка кветиапина от первых пяти дней до 8 недель для обеих групп была одинаковой, однако в конце трехмесячного срока исследования средняя дозировка кветиапина для пациентов, достигших симптоматической ремиссии, была существенно ниже (555,0 ± 253,4 и 601,9 ± 283,6 мг/сут соответственно, р = 0,0241).

Прослежена взаимосвязь (р < 0,0001) между итоговой оценкой эффективности (как врачами, так и пациентами) и общим баллом по шкале PANSS-8 после 3 месяцев терапии для пациентов, достигших и не достигших симптоматической ремиссии. Общие баллы по шкале CGI-S и PANSS-8, собранные в конце исследования, оказались также сильно взаимосвязаны в обеих группах.

Прогностические факторы достижения симптоматической ремиссии

Спустя 2 недели исследования 31 пациент (4,5%) достиг симптоматической ремиссии, в то время как 651 (95,5%) – еще нет. Через 4 недели улучшение наблюдалось у 154 пациентов (22,6%), у 306 (44,9%) – спустя 8 недель и у 399 (58,5%) – в конце 12-недельного периода исследования.

Важным социально-демографическом прогностическим фактором достижения симптоматической ремиссии стал возраст пациента (р = 0,0055) – чем он моложе, тем выше вероятность достижения симптоматического улучшения в трехмесячный срок. Наблюдалась тенденция более частого достижения симптоматической ремиссии у женщин (р = 0,0596). Были идентифицированы некоторые отличительные признаки заболевания, способствующие наступлению ремиссии (благоприятный исход) или же мешавшие ее наступлению (неблагоприятный исход). Благоприятными прогностическими факторами достижения симптоматического улучшения в течение 3 месяцев стали первый эпизод болезни (р = 0,0015), короткая длительность текущего эпизода до назначения кветиапина (р < 0,0001) и диагноз параноидальной шизофрении. Неблагоприятными же факторами стали высокое количество предыдущих госпитализаций (р = 0,0271), диагноз остаточной шизофрении (р = 0,0021), алкогольная зависимость (р = 0,0406) и наличие сопутствующих заболеваний (р = 0,0012).

Благоприятным прогностическим фактором достижения симптоматической ремиссии в течение 3 месяцев была признана низкая начальная оценка по шкале PANSS-8 таких негативных симптомов, как эмоциональная притупленность (N1), социальная отчужденность (N4) (р < 0,0001), отсутствие непосредственности (N6) (для всех р < 0,0001), манерность/странность выражения мыслей (G5) (р < 0,03), общая оценка по данной шкале (р < 0,0004) и низкая строгость заболевания (CGI-S) (р < 0,002). Не представляла прогностической ценности достижения улучшения в трехмесячный срок оценка начальных характеристик по шкале PANSS-8 по таким отдельным критериям, как бред (Р1), нарушение мышления (P2), галлюцинации (Р3), странные суждения (G9). Пациенты, не достигшие симптоматической ремиссии спустя 2 недели терапии, с меньшей вероятностью достигали ее в течение 3 месяцев (отношение шансов [ОШ] 0,84, доверительный интервал [ДИ] 0,81-0,87; р > 0,0001).

Дополнительно для установки новых прогностических факторов был проведен многоступенчатый регрессионный анализ вариабельности начальных характеристик. Установили, что первичными прогностическими факторами, наиболее влияющими на симптоматическую ремиссию, являются такие начальные характеристики: наличие высокого количества эпизодов болезни (ОШ 0,63, ДИ 0,41-0,98; р = 0,0412), сопутствующие заболевания (ОШ 0,57, ДИ 0,39-0,83; р = 0,0034), высокий балл по шкале PANSS-8 таких показателей, как эмоциональная притупленность (N1) (ОШ 0,82, ДИ 0,71-0,95; р = 0,0084) и пассивность/апатия, социальная отчужденность (N4) (OШ 0,83, ДИ 0,72-0,96; р = 0,0104).

Обсуждение

Определение критерия симптоматической ремиссии – важный момент в истории лечения шизофрении, поскольку он показывает, что купирования функциональных нарушений и симптомов шизофрении способно достичь высокое количество пациентов [12]. Кроме того, использование пороговых значений симптоматической ремиссии, или, согласно Peuskens et al. [8], разрешения предоставляет широкие возможности для изучения эффективности терапии основных симптомов шизофрении, проявляющуюся в улучшении общего балла (в данном случае – на 20%) по шкале PANSS. Улучшение показателей по шкале PANSS на 20% может свидетельствовать о том, что больной стал более спокойным, менее подверженным депрессии и тревожности, однако у него сохраняются серьезные психотические дезорганиационные или негативные симптомы. Таким образом, использование критерия симптоматической ремиссии в качестве вариабельности исхода рекомендовано для клинических исследований пациентов с острым психозом [8].

В данном обсервационном исследовании лечения кветиапином было показано, что процент пациентов, достигавших симптоматической ремиссии, возрастал со временем, и в конце трехмесячного срока значительное число больных достигли разрешения (58,3%). Как известно, это стало первым исследованием с использованием критерия симптоматической ремиссии, в котором изначально было задействовано более 1 тыс. пациентов, а конечные результаты предоставлены приблизительно 700 лицами – амбулаторными больными шизофренией в стадии обострения. В недавно опубликованном исследовании 288 стационарных больных шизофренией Jäger et al. [10] показали, что при выписке 55% пациентов достигли симптоматической ремиссии. Эти данные оказались сходными с полученными для амбулаторных больных. При краткосрочном лечении оланзапином (6 недель) 259 пациентов с диагнозом острой шизофрении симптоматического улучшения достигли 43,2% больных, что является близким проценту лиц, достигших его в исследовании после 8-недельной терапии (44,9%).

Возможность сравнения результатов исследования с ранее проведенными ограничивалась различиями определения критерия ремиссии и использованием разных временных рамок. В данном исследовании под симптоматической ремиссией подразумевали достижение порога строгости симптома, составлявшего 3 (слабовыраженный) и менее балла по каждой из 8 позиций оценочной шкалы PANSS-8, без учета предложенного для ремиссии временного критерия. Такое определение является более адекватным для оценки ответа в клинических исследованиях, длящихся менее 1 года. Для достижения пациентами данного порога строгости симптомов в других исследованиях понадобилось минимум 6 месяцев. В немецкой подгруппе обсервационного исследования SOHO (The European Scizophrenia Outpatient Health Outcomes – Европейское исследование исходов амбулаторных больных шизофренией) с использованием временного критерия 38,2% пациентов достигли симптоматической ремиссии в первый год и 64,6% – по окончании исследования [13]. Согласно Lambert et al. [13], использовавших те же критерии, лишь 47,2% пациентов достигли улучшения после 24 месяцев терапии иным антипсихотиком второго поколения, в то время как в данном исследовании большинство лиц достигли симптоматической ремиссии уже после 3 месяцев приема кветиапина.

Годичное наблюдение амбулаторных пациентов, страдающих шизофренией, показало, что начальные характеристики 31,8% больных соответствовали критерию ремиссии, еще 20,8% достигли симптоматического улучшения минимум после 6-месячной терапии [7]. Robinson et al. [14] в своем исследовании показали, что 47,2% пациентов с шизофренией достигают симптоматической ремиссии в течении первых 5 лет болезни.

В данном исследовании установлено, что исходными благоприятными прогностическими факторами достижения разрешения стали молодой возраст, первый эпизод болезни, меньшее количество предыдущих эпизодов, короткая длительность текущего эпизода и диагноз параноидальной шизофрении. Полученные результаты закономерны, поскольку известно, что данная вариабельность является индикатором более легкого протекания болезни. Неблагоприятными факторами достижения ремиссии стали алкогольная зависимость, наличие сопутствующих заболеваний и диагноз остаточной шизофрении; наркотическая зависимость и длительность психоза прогностической ценности не представляли. Данные выводы подтверждаются и результатами других исследований. Так Lambert et al. [13] исходными благоприятными прогностическими факторами достижения полной ремиссии в двухлетний срок назвали молодой возраст, меньшую выраженность симптомов по шкале CGI, первый курс антипсихотической терапии, занятость и независимое проживание. В данном обсервационном исследовании не оценивался статус занятости пациента, равно как и другие социальные и экономические факторы, хотя они могут оказаться существенными для достижения ремиссии. Однако не было приведено данных дифференциальной оценки психопатологии пациентов по шкале PANSS и не диагностировано подтипы шизофрении [13]. Для больных данного исследования, что подтверждается и данными литературы, при наличии диагнозов остаточной, простой, гебефренной и кататонической шизофрении ОШ достижения симптоматической ремиссии составляло менее 1, что свидетельствовало о наступлении неблагоприятного исхода (отсутствии улучшения). Однако лишь диагнозы остаточной и параноидальной шизофрении оказались существенными прогностическими факторами (неблагоприятным и благоприятным соответственно) достижения симптоматической ремиссии.

Также в обсервационном исследовании благоприятными прогностическими факторами достижения симптоматической ремиссии были признаны начальные низкий суммарный балл по шкале PANSS-8 и низкая строгость заболевания по шкале CGI-S. Неблагоприятными же прогностическими факторами признаны высокие начальные оценки по шкале PANSS-8 таких основных негативных симптомов, как эмоциональная притупленность (N1), социальная отчужденность (N4) и отсутствие непосредственности (N6). Полученные результаты подчеркивают важность купирования негативных симптомов для улучшения течения шизофрении и указывают на взаимосвязь между наличием негативных симптомов и затруднением выздоровления, установленную Davidson et al. [12]. Подобных выводов достигли и Jäger et al. [10], описав зависимость наступления ремиссии от наличия негативных симптомов. В своем исследовании стационарных больных они показали, что начальный суммарный балл оценок негативных симптомов по шкале PANSS является прогностическим фактором конечного достижения ремиссии.

Отсутствие наступления симптоматической ремиссии после 2 недель терапии оказалось существенным неблагоприятным прогностическим фактором ее достижения и в трехмесячный срок, отношение шансов составило 0,84, что означало, что с каждой неделей неэффективной терапии шанс достижения ремиссии на следующей неделе сокращается на 84%. Эти же результаты подтверждаются и данными клинической практики.

Дозировка кветиапина для некоторых пациентов была выше рекомендованной (800 мг/сут), однако для большинства пациентов (555 и 601,9 мг/сут) соответствовала применяемой в клинической практике (около 573 мг/сут). В данном исследовании кветиапин обладал хорошей переносимостью, что подтверждают низкий уровень ПЭ и благосклонная оценка переносимости пациентами и специалистами.

Поскольку это было большим обсервационным исследованием в обычной клинической практике, не удалось избежать ряда методологических ограничений. Поскольку оценивание пациентов проводилось врачами, способными пропустить что-либо в предыдущей терапии или истории болезни, в исследовании могли быть допущены ошибки в оценивании, зависящие от предубежденности специалистов. Возможно, врачи прописывали кветиапин пациентам, у которых, по их мнению, были более вероятны наступление ремиссии или низкий риск развития ПЭ. Такая позитивная селекция могла ошибочно сдвинуть результаты в сторону положительного исхода. Обеспечение надежности экспертных оценок не оценивалось в данном исследовании. Еще одним существенным ограничением исследования стало отсутствие оценивания таких потенциально значимых прогностических факторов, как длительность нелеченного психоза, оценка преморбидного приспособления, профессионального статуса или нейропсихологических характеристик. Кроме того, не оценивались параметры функциональной ремиссии (в частности, занятость, независимое проживание), качество жизни либо субъективное хорошее самочувствие пациента.

Сильными сторонами исследования стали его масштабность и небольшое число пациентов, вышедших из исследования вследствие неэффективности или непереносимости терапии. У большинства больных исследования CATIE (исследование клинической эффективности антипсихотической терапии – Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) [16] отменили исходную терапию именно вследствие ее неэффективности (23%). В данном же исследовании кветиапин оказался эффективным для достижения разрешения большинством амбулаторных больных после сравнительно короткого курса лечения (3 месяца).

В заключение, выводы данного обсервационного исследования демонстрируют уместность применения критерия симптоматического улучшения в клинической практике и вновь подтверждают важность купирования негативных симптомов для достижения ремиссии заболевания. Показано, что симптоматическая ремиссия является достижимым, полезным и клинически значимым способом оценки исхода больных шизофренией и может быть легко использована в обычной клинической практике, как это рекомендовано в недавнем обзоре американских и европейских экспертов [7].

Литература

1. Overall J.D., Gorham D.R. The Brief Psychiatric Rating Scale // Psychol Rep 1962. – Vol. 10. – Р. 799-812.
2. Andreasen N.C., Olsen S. Negative v positive schizophrenia: definition and validation // Arch Gen Psychiatry. – 1982. – Vol. 39. –
Р. 789-794.
3. Andreasen N.C. Scale for the assessment of negative symptoms (SANS) // Br J Psychiatry. – 1989. – Vol. 155 (Suppl. 7). – Р. 53-58.
4. Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia // Schizophr Bull. – 1987. – Vol. 13. – Р. 261-276.
5. Andreasen N., Carpenter W.T., Kane J.M. et al. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus // Am J Psychiatry. – 2005. – Vol. 162. – Р. 441-449.
6. Leucht S., Kane J.M. Measurement of response, remission, stability and relapse in schizophrenia // J Clin Psychiatry. – 2006. –
Vol. 67. – Р. 1813-1814.
7. Lasser R.A., Bossie C.A., Gharabawi G.M. et al. Remission in schizophrenia: results from a 1-year study of long-acting risperidone injection // Schizophr Res. – 2005. – Vol. 77. – Р. 215-227.
8. Peuskens J., Kaufman L., Van Vleymen B. Analysis of resolution criteria in patients with schizophrenia treated witholanzapine for an acute psychotic episode // Schizophr Res. – 2007. – Vol. 95. – Р. 169-173.
9. Van Os J., Drukker M., A Campo J. et al. Validation of remission criteria for schizophrenia // Am J Psychiatry. – 2006. – Vol. 163. – Р. 2000-2002.
10. Jager M., Riedel M., Schmauss M. et al. Prediction of symptom remission in schizophrenia during inpatient treatment // World J Biol Psychiatry. – 2007, Sep 12. – Р. 1-9; doi: 10.1080/15622970701541054.
11. Guy W., Bonato R.R. (eds). CGI. Clinical Global Impressions. Manual for the EDCEU assessment battery. – Rev Ed., Maryland: Chevy Chase, 1976. – 12-1-12-6.
12. Davidson L., Schmutte T., Dinzeo T. et al. Remission and recovery in schizophrenia: practitioner and patient perspectives // Schizophr Bull. – 2007. – doi: 10.1093 ⁄ schbul ⁄ sbm 122. – Р. 1-4.
13. Lambert M., Schimmelmann B.G., Naber D. et al. Prediction of remission as a combination of symptomatic and functional remission and adequate subjective well-being in 2960 patients with schizophrenia //
J Clin Psychiatry. – 2006. – Vol. 67. – Р. 1690-1697.
14. Robinson D.G., Woerner M.G., Mcmeniman M. et al. Symptomatic and functional recovery from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder // Am J Psychiatry. – 2004. – Vol. 161. – Р. 473-479.
15. Citrome L., Jaffe A., Levine J., Lindenmayer J.P. Dosing of quetiapine in schizophrenia: how clinical practice differs from registration studies // J Clin Psychiatry. – 2005. – Vol. 66. – Р. 1512-1516.
16. Lieberman J.A., Stroup T.S., Mcevoy J.P. et al. Clinical Anti-psychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) Investigators. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia // N Engl J Med. – 2005. – Vol. 353. – Р. 1209-1223.
17. Van Os J., Burns T., Cavallaro R. et al. Standardized remission criteria in schizophrenia // Acta Psychiatr Scand. – 2006. – Vol. 113. – Р. 91-95.

Перевод Екатерины Андриановой

Статья печатается в сокращении.

По материалам T. Wobrock, J. Kohler, P. Klein, P. Falkai «Achieving symptomatic remission in outpatients with schizophrenia – a naturalistic study with quetiapine».

Acta Psychiatr Scand 2009; 120: 120-128.

PSER0032UA092009

Страница сгенерирована за 0.024082 сек