Сборник клинических рекомендаций 2016
Сборник клинических рекомендаций 2015
Сборник клинических рекомендаций 2014
Очерки детской психиатрии 2016
Очерки детской психиатрии
Очерки детской психиатрии. Аутизм

Нейродикловит: возможность применения у пациентов с болью в спине

Untitled
Проблема боли в спине, обусловленной дегенеративными поражениями позвоночника и окружающих тканей, является исключительно актуальной вследствие высокой распространенности. Согласно результатам многочисленных эпидемиологических исследований на протяжении одного года, боль в спине испытывают до половины представителей взрослой популяции. Максимальная заболеваемость регистрируется среди лиц трудоспособного возраста – наиболее социально активной популяции, что связано со значительными материальными расходами. Установлено, что рецидивирующие боли в спине длительностью более 3 дней периодически отмечают около 20% взрослого населения. Частота, длительность и интенсивность обострений могут колебаться в зависимости от характера и выраженности физических нагрузок, возраста популяции, особенностей питания и ряда других факторов. С 1991 по 2008 гг. заболеваемость патологиями костно-мышечной системы и соединительной ткани в Москве увеличилась на 23,4% и составила более 2 тыс. случаев на 100 тыс. взрослого населения. Поэтому разработка новых методов диагностики и консервативного лечения боли в спине является весьма актуальной.

Как правило, боль в спине – доброкачес­твенное самоограничивающееся состояние: более чем у половины пациентов болевой синдром регрессирует под влиянием лечения в срок от нескольких дней до нескольких недель. Вместе с тем крайне редко эпизод боли в спине является однократным в течение жизни – у подавляющего большинства пациентов имеет место рецидивирование боли. У значительной части людей боль приобретает хронический характер, что может стать причиной длительной нетрудоспособности. Среди факторов, способствующих хронизации болевого синдрома, помимо особенностей структурного поражения (выраженный артроз, крупная грыжа межпозвонкового диска), следует отметить психологические и социальные факторы, такие как склонность к депрессивным реакциям, низкий уровень образования и пр. Предупреждение хронизации болевого синдрома у значительной части пациентов может быть обеспечено ранним устранением боли.
В зависимости от причин возникновения бо­ли в спине подразделяют на первичные (неспецифические) и вторичные (специфические). Основной причиной первичного болевого синдрома в большинстве случаев являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника с поражением крупных и мелких (дугоотростчатых) суставов, непосредственно остеохондроз с вовлечением в патологический процесс межпозвонковых дисков, вторичные изменения сухожильно-связочного аппарата, прилежащих мышц и фасций с раздражением болевых рецепторов (ноцицепторы). Гораздо реже болевой синдром связан с вторичным поражением спинальных корешков и спинномозговых нервов. В практических условиях далеко не всегда возможно установить единственную причину боли, обусловленной, как правило, сочетанием ряда факторов. Необходимо иметь в виду, что интенсивность болевого синдрома далеко не всегда соответствует выраженности дегенеративных изменений позвоночника и мягких тканей. Зачастую даже достаточно крупные грыжи межпозвонковых дисков, как и грыжи Шморля, являются лишь маркерами ос­теохондроза, не вызывая клинически значимой компрессии невральных структур.
При выработке тактики лечения пациента с болью в спине важным является исключение вторичного характера болевого синдрома. Дифференциальный диагноз следует проводить с соматическими заболеваниями, способными проявляться близким по клинической картине болевым синдромом (заболевания почек, гинекологическая патология и пр.). При упорном болевом синдроме, мало поддающемся купированию стандартными обезболивающими средствами, следует исключать первичные или метастатические новообразования, воспалительные или травматические поражения костной системы, остеопороз, некоторые другие патологические состояния.
С учетом патогенетических особенностей возникновения боли в спине, общих принципов противоболевой терапии (принимая во внимание данные доказательной медицины), основными направлениями оказания помощи пациентам с неспецифической болью в спине можно считать максимально раннее и полное устранение острого болевого синдрома, скорейшую двигательную активизацию, что способ­ствует регрессу симптоматики и уменьшает риск превращения боли в хроническую. Своевременно начатая реабилитация достоверно снижает риск формирования хронической боли. В этой ситуации трудно переоценить роль разъяснительной терапии, обеспечивающей правильное понимание больным своего состояния. Надежным ориентиром в расширении двигательной активности служит снижение интенсивности болевого синдрома. Расширение двигательных возможностей пациента не должно усугублять боль.
Для устранения болевого синдрома в настоящее время наиболее широко назначают анальгетики (парацетамол), а также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Считается, что при слабой боли показано применение НПВП, при умеренно выраженной – НПВП в комбинации с неопиоидными анальгетиками, при выраженном болевом синдроме – опиоидых анальгетиков, локальной анестезии и НПВП.
Обезболивающие свойства НПВП обусловлены ослаблением синтеза простагландинов посредством торможения циклооксигеназы (ЦОГ): тканевой, или конституциональной (ЦОГ-1) и индуцибельной (ЦОГ-2). Обе изоформы ЦОГ продуцируются и в периферических тканях, и в клетках ЦНС. Обезболивающее действие ингибиторов ЦОГ обеспечивается непременным вовлечением не только периферических, но и центральных механизмов. Одним из самых востребованных и широко применяемых лекарственных средств группы НПВП на сегодняшний день является диклофенак.
Однако, несмотря на достаточно высокую эффективность препаратов группы НПВП, продолжаются поиски адъювантных средств, повышающих ее, а также позволяющих добиться обезболивающего эффекта с применением меньших доз препаратов и, соответственно, более низким риском развития побочных эффектов.
В настоящее время накоплен значительный опыт одновременного применения НПВП и комбинации витаминов группы В, что обусловлено их активным участием в метаболизме нервной ткани. Хорошо известно, что витамины выступают в качестве коферментов в обширном спектре биохимических реакций. Тиамин (витамин В1) вовлечен в процессы декарбоксилирования пирувата и метаболизма ?-кетоглютаровой кислоты в цикле Кребса, принимает участие в белок-синтезирующих процессах. Кроме того, тиамин способен переключать метаболизм глюкозы на пентозофосфатный путь, благодаря чему обеспечиваются энергетические потребности клетки, создаются запасы субстратов для синтеза нуклеиновых кислот. Пиридоксин (витамин В6) выполняет функции кофермента в реакциях декарбоксилирования и трансаминирования аминокислот в тканях центральной и периферической нервных систем. Цианокобаламин (витамин В12), метаболизируясь в кофактор кобамид, входит в состав многочисленных ферментов, в частности редуктазы, восстанавливающей фолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую. Также он участвует в переносе метильных и других одноуглеродистых фрагментов, являясь необходимым для образования дезоксирибозы и ДНК, креатина, метионина – донора метильных групп, в синтезе липотропного фактора – холина, в превращении метилмалоновой кислоты в янтарную, входящую в состав миелина, и т. д.
Назначаемые в комбинации витамины группы В обладают способностью потенцировать действие друг друга, стимулируют репаративно-регенеративные процессы в нервной ткани за счет комплексного нейропротективного и нейрометаболического эффектов.
В клинической практике витамины группы В длительное время используются в качестве адъювантных средств при комплексной терапии болевых синдромов, обусловленных, в частности, вертеброгенной патологией. Основанием к применению витаминов группы В у пациентов с болевыми синдромами послужили результаты экспериментальных исследований. В частности, у животных (крысы) в модели ноцицептивного болевого синдрома комбинация тиамина хлорида, пиридоксина и цианокобаламина продемонстрировала способность в значительной степени уменьшать выраженность боли.
Исходя из сведений о широком спектре биохимических эффектов указанных витаминов в организме, было высказано предположение, что устранение (или существенное уменьшение) ноцицептивного болевого синдрома может быть обусловлено как подавлением синтеза медиаторов воспаления, так и затруднением их взаимодействия с рецепторами. Особенности взаимодействия рецепторного аппарата и витаминов, а также другие потенциальные механизмы их противоболевого действия рассматриваются в недавно опубликованном обзоре. Было также продемонстрировано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина, медиаторов антиноцицептивных систем ЦНС. Кроме того, в ходе эксперимента обнаружено подавление ноцицептивных ответов не только в заднем роге, но и в зрительном бугре. Результаты экспериментальных исследований были в значительной степени подтверждены клиническим опытом. На сегодняшний день имеется масса публикаций, посвященных изучению эффективности витаминов группы В в комплексном лечении пациентов с болевыми синдромами в спине.
В связи с широким применением в клинической практике диклофенака, существенный интерес представляет возможность его назначения с комплексом витаминов группы В. Проведенные клинические исследования подтвердили эффективность такой комбинации. В последующем в ходе двойного слепого рандомизированного исследования было установлено, что одновременное назначение комплекса витаминной группы В и диклофенака пациентам с острой болью в спине по эффективности достоверно превосходит прием одного лишь диклофенака. Положительные результаты получены при лечении этой комбинацией не только мышечно-скелетных болевых синдромов, но и некоторых типов нейропатической боли.
С учетом вышесказанного, значительный интерес представляет изучение эффективности препарата нейродикловит, одна капсула которого содержит 50,0 мг диклофенака натрия, 50,0 мг тиамина гидрохлорида, 50,0 мг пиридоксина гидрохлорида и 0,25 мг цианокобаламина, при лечении пациентов с болевыми синдромами, обусловленными дегенеративными поражениями позвоночника.
Накоплен определенный отечественный опыт применения препарата нейродикловит у данной категории больных. Так, в результате наблюдения за группой из 50 пациентов, страдающих дорсалгией, установлено, что при двухнедельном применении нейродикловит значительно уменьшает выраженность боли в спине и улучшает показатели жизнедеятельности больных. Препарат характеризуется хорошей переносимостью – серьезных нежелательных явлений у получавших его пациентов отмечено не было. По мнению авторов исследования, анализ результатов применения препарата нейродикловит у лиц, страдающих дорсалгией, подтвердил благоприятный профиль его эффективности и безопасности, что дает основание рекомендовать его назначение у данной категории больных.
В прошлом году в Москве было закончено исследование, посвященное изучению клинической эффективности, переносимости и безопасности препара­та нейродикловит в амбулаторной неврологической практике у пациентов с острым болевым синдромом на фоне грыжи межпозвонкового диска.

Материалы и методы исследования
Исследование по своему дизайну было проспективным сравнительным рандомизированным открытым. В него были включены 60 пациентов с острым болевым синдромом, обусловленным грыжей межпозвонкового диска, которые наблюдались в окружных неврологических отделениях Москвы.
Критерии включения в исследование:
• возраст от 45 до 75 лет;
• верифицированная по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии грыжа межпозвонкового диска в соответствии с критериями диагностики по МКБ-10;
• длительность болевого синдрома не более 5 дней;
• интенсивность болевого синдрома не менее 7 баллов по визуально-аналоговой шкале оценки боли (ВАШ);
• неизменность привычных для больного окружения и обстановки в течение периода исследования;
• согласие пациента участвовать в клиническом иссле­довании.
Критерии исключения:
• наличие эпилепсии или тяжелых психических заболеваний (шизофрения, олигофрения), приводящих к неспособности пациентов принимать таблетки или ориентироваться в целях исследования;
• тяжелые, декомпенсированные или нестабильные соматические заболевания (любые болезни или состояния, угрожающие жизни или ухудшающие прогноз);
• новообразования любой локализации;
• язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки;
• одновременный прием антикоагулянтов;
• серьезные отклонения в значениях лабораторных показателей, требующие дальнейшего обследования больного;
• алкоголизм или наркотическая зависимость;
• установленная беременность, естественное вскар­м­ли­вание.
В том случае, если пациент уже получал курс лечения препаратом со сходным механизмом действия, его отменяли, после чего больного включали в исследование.
Так, 40 пациентам был назначен препарат нейродикловит по 1 капсуле два раза в день в течение 14 дней, группу сравнения составили 20 пациентов, получавших диклофенак по 50 мг дважды в день за период 14 дней. Все больные, включенные в исследование, проходили клинико-неврологическое обследование, была выполнена оценка интенсивности болевого синдрома по ВАШ, выраженности тревоги и депрессии по шкале Бека, состояния по шкале общего клинического впечатления (CGI), а также с помощью теста дифференциальной самооценки функционального состояния (САН). Основные характеристики клинических групп представлены в таблице 1.

Наряду с определением эффективности проводимого лечения, изучалась переносимость и безопасность препарата. С целью оценки данных параметров на каждом плановом визите проводили регистрацию нежелательных явлений. Эффективность исследуемого препарата оценивали по результатам динамики показателей шкал Бека, ВАШ, CGI, САН, клинического неврологического осмотра.

Результаты исследования и их обсуждение
Из 60 человек, первоначально включенных в исследование, полный курс лечения прошли все пациенты. Терапевтический эффект разной степени выраженности наблюдали у 38 (95%) больных в группе препарата нейродикловит и у 16 (80%) – диклофенака. Улучшение, отмеченное пациентами, заключалось в уменьшении интенсивности боли в поясничном отделе позвоночника, увеличении двигательной активности. В обеих исследуемых группах боль уменьшалась к 3-му дню лечения, а по окончании курса терапии все пациенты отмечали значительное улучшение.
Анализ данных по ВАШ позволил установить значительное снижение среднего суммарного балла через две недели от начала терапии в обеих группах по сравнению с исходными показателями, однако более выраженное уменьшение отмечено в группе пациентов, получавших нейродикловит. До лечения средние значения в группе препарата нейродикловит составили 7,00 ± 0,16, а диклофенака – 7,60 ± 0,09 балла. Через две недели терапии показатели ВАШ снизились до 2,0 ± 0,3 и 3,9 ± 0,3 балла соответственно. При этом важно отметить, что более выраженное уменьшение средней общей оценки по шкале ВАШ отмечено уже на 3-й день лечения в группе больных, получавших нейродикловит, – до 5,3 ± 0,3 по сравнению с 6,1 ± 0,4 балла в группе диклофенака (рис. 1).

На момент включения в исследование у 24 (60%) пациентов, применявших нейродикловит, и у 10 (50%) группы сравнения обнаружены депрессивные проявления легкой степени, о чем свидетельствовали показатели по шкале Бека, в остальных случаях признаков депрессии не выявлено. По окончании проведенного курса лечения депрессивные проявления легкой степени определены у 5 больных основной группы и у 6 – группы сравнения (рис. 2).

К концу 2-й недели терапии у большей части больных отмечено улучшение общего самочувствия, настроения, расширилась двигательная активность, выявлены тенденции к нормализации ночного сна в виде облегчения засыпания, повысилась работоспособность. Указанные изменения имели место в обеих группах, однако положительная динамика в большей степени регистрировалась среди пациентов, получавших нейро­дикловит. Эта тенденция наглядно подтверждена динамикой изменений средних суммарных значений по шкале САН. До лечения в основной группе больных показатели составили 3,30 ± 0,09 балла, тогда как в группе сравнения – 3,13 ± 0,17. На момент окончания исследования (через две недели терапии) указанные значения составили 4,60 ± 0,06 и 4,00 ± 0,17 балла соответственно. Итоговое улучшение оценки по шкале САН составило +1,3 балла для группы больных, получавших нейродикловит, и только +0,87 балла – группы сравнения.
При анализе эффективности лечения в соответствии со шкалой CGI исходный уровень по подшкале «тяжесть заболевания» на 3-й день лечения в основной группе и группе сравнения составил 5,4 ± 0,17 и 5,2 ± 0,13 балла соответственно, а на 14-й день лечения – 2,5 ± 0,08 и 3,5 ± 0,12 балла соответственно. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о значительном снижении среднего суммарного балла в обеих группах по сравнению с исходным, но более значимый эффект был достигнут в группе больных, получавших нейродикловит. По подшкале «улучшение состояния» средняя общая оценка к окончанию курса лечения в основной группе составила 1,7 ± 0,2 балла, в группе сравнения – 2,6 ± 0,09 балла, то есть более значимое улучшение отмечено у пациентов при приеме препарата нейродикловит (рис. 3).

С учетом результатов анализа динамики средних суммарных показателей по шкалам тревоги и депрессии (Бека), ВАШ, CGI, САН и данных неврологического осмотра, улучшение через 3 дня лечения препаратом нейродикловит отмечено у 75% больных (25% без изменений) по сравнению с 65% (35% без изменений) в группе диклофенака. На 14-й день терапии улучшение наблюдалось у подавляющего большинства больных, получавших нейродикловит (95%), и у 80% пациентов группы диклофенака. Таким образом, через 2 недели лечения улучшение при лечении препаратом нейродикловит наблюдалось на 15% чаще.
В ходе исследования регистрировались все нежелательные явления, возникшие на фоне приема препаратов (табл. 2). Степень тяжести побочных эффектов варьировала от легкой до средней. Тяжелых побочных реакций зарегистрировано не было.

Переносимость препаратов нейродикловит и диклофенак больными была оценена следующим образом: отличная – 87,5 и 80,0%, хорошая – 5,0 и 0%, удовлетворительная – 7,5 и 20,0% соответственно. Таким образом, безопасность и переносимость препарата нейродикловит оказались выше, чем у диклофенака.

Выводы
Результаты проведенного исследования продемонстрировали, что нейродикловит является эффективным средством лечения пациентов с острым болевым синдромом, обусловленным дегенеративно-воспалительными поражениями позвоночника. Выраженный терапевтический эффект отмечается уже к 3-му дню терапии препаратом. Основными преимуществами препарата нейродикловит являются высокая эффективность и безопасность, хорошая переносимость. Имеющиеся данные подтверждают, что комбинация в одной капсуле препарата нейродикловит диклофенака и витаминов группы В в лечебных дозировках обеспечивает потенцированный обезболивающий эффект – более раннее и полное устранение болевого синдрома в сравнении с приемом одного лишь диклофенака. Учитывая лучшую переносимость, более высокую эффективность и безопасность препарата нейродикловит по сравнению с диклофенаком, целесообразно рекомендовать его применение в качестве лечения первой линии у пациентов с острым болевым синдромом, обусловленным дегенеративными поражениями позвоночника, в том числе при необходимости длительной терапии.

Статья печатается в сокращении.

Фарматека. – 2010. – № 7. – С. 63-68.

Страница сгенерирована за 0.024651 сек