Сборник клинических рекомендаций 2016
Сборник клинических рекомендаций 2015
Сборник клинических рекомендаций 2014
Очерки детской психиатрии 2016
Очерки детской психиатрии
Очерки детской психиатрии. Аутизм

Коррекционно-развивающая работа с детьми с расстройствами аутистического спектра: системный поход

 

 

Т.В. Скрыпник,
Институт специальной педагогики Национальной академии педагогических наук Украины, г. Киев

За несколько десятилетий интенсивного поиска путей помощи детям с расстройствами аутистического спектра (РАС) специалистами психолого-педагогического профиля наработан арсенал разнообразных подходов, средств и методов, имеющих коррекционно-развивающую направленность. В этой статье представлена совместная практика, основанная на системном подходе 1. Прежде чем ее изложить, хотелось бы обобщить существующие подходы к оказанию помощи лицам с аутизмом, а также проанализировать характерную в этом контексте ситуацию в Украине.

Обзор подходов к оказанию помощи лицам с аутизмом

Для того чтобы обобщенно представить коррекционно-развивающие подходы, я и мои коллеги опираемся на их систематизацию по принципу эффективности, которую в некоторых вариациях можно найти в англоязычной литературе. В соответствии с этой систематизацией, коррекционно-развивающие практики для детей с аутизмом подпадают под оценку: доказанная эффективность, доказанная неэффективность, недоказанная эффективность.

В первую подгруппу традиционно входят: прикладной анализ поведения (АВА), структурированное обучение с опорой на визуальную поддержку (элементы программы TEACCH), стратегия «Игровое время» (DIR/Floortime) и другие подходы, которые считаются научно доказанными, например: обучение базовым реакциям (PRT), стратегия «Развитие общего внимания», коммуникативная система обмена изображениями (PECS), стратегия «Социальные истории», моделирование. Важными показателями научно доказанных практик (а их обычно насчитывают до 22-24) являются измеримость и повторяемость получаемого от их воздействия эффекта [5].

Практиками, имеющими доказанную неэффективность в терапии аутизма, обычно называют: психоанализ, медикаментозное лечение, биокоррекцию (хелирование, безглютеновая/бесказеиновая диета, антикандидозные средства и др.).

Среди методик, причисляемых к группе с недоказанной эффективностью, – дельфинотерапия (и другие терапии с приобщением животных), музыкальная, игровая, арт-терапия и др. Что касается различных видов терапии с животными, любой из подобных методов, конечно же, имеет право на существование. При этом, на наш взгляд, безответственно (чтобы не сказать преступно) предлагать бизнес-проекты, при которых организаторы за 10 сеансов обещают улучшить состояние ребенка с таким сложным и всеохватывающим нарушением развития, которым является аутизм (такие «улучшения» могут происходить на протяжении десятилетий, ничего существенно не меняя ни в состоянии, ни в жизнедеятельности ребенка). Если говорить о возможности организовать систематическую терапию с помощью различных животных, например иппо- или канистерапию, успех зависит не только от животных, а, прежде всего, от тех людей, которые способны наладить осмысленный и целенаправленный терапевтический процесс, с постановкой конкретных задач и отслеживанием успешности их достижения.

Отдельно хотелось бы остановиться на других названных подходах из этой группы. Разные виды арт-терапии и игровое взаимодействие не являются высоко технологичными практиками, к ним трудно применить показатели измеримости и повторяемости результатов. Действительно, большинство специалистов этих направлений малополезны детям с аутизмом: они вроде бы что-то делают, иногда даже готовятся к занятиям, но не понимают толком смысл своих действий и над чем в первую очередь с конкретным ребенком надо работать. Эта работа – на «авось», другими словами – видимость работы, тактика «лучше хоть что-то делать, чем ничего не делать».

При этом известно, что некоторые представители названных «нетехнологичных» подходов в своей работе достигают чрезвычайно высоких результатов, а, следовательно, на практике доказывают свою эффективность. Это можно сказать о таких известных методиках, как авторская музыкальная терапия Дж. Алвин (США), абилитационная педагогика на основе арт-терапии А.И. Бороздина (Новосибирск, Россия), разновидности игровой терапии – «Мифне» (Израиль), «Son-Rise» или «Метод выбора» (США), «Развитие межличностных отношений» (RDI; США) и др. Именно благодаря значительным результатам в ра-боте с детьми с РАС эти методы имеют широкое распространение в разных странах мира.

Таким образом, становится понятно, что ключевую роль в психолого-педагогических практиках играет человеческий фактор, ведь работает (по большому счету) не метод, а конкретный человек как носитель того или иного метода. Эффективность здесь зависит как от таланта специалистов, так и от продуманной, последовательной помощи детям с РАС.

Психолого-педагогическая помощь лицам с аутизмом: украинские реалии

На сегодняшний день, к сожалению, можно говорить о дефицитах, касающихся практически всех аспектов оказания помощи лицам с аутизмом. Перечислим только те положения, которые связаны с коррекционно-развивающей работой в Украине.

1. Отсутствует система раннего вмешательства. Нам известен единственный центр, и то не государственный – Институт раннего вмешательства в  Харькове, который работает по стандартным требованиям к организации службы раннего вмешательства.

2. Нет государственных коррекционно-развивающих центров. При этом существуют центры общественных организаций/благотворительных фондов, частные центры, официальные и неофициальные. Все эти организации работают по собственному усмотрению и несогласованно между собой. Специалисты государственных центров социально-психологической реабилитации и центров социальной реабилитации детей-инвалидов, как правило, не осуществляют последовательную коррекционно-развивающую работу с детьми с РАС.

3. Отсутствует централизованная, грамотная, практико-ориентированная, адаптированная к требованиям времени подготовка специалистов по работе с детьми с РАС;

4. В тех центрах, которые проводят занятия для детей с аутизмом, чаще всего можно увидеть такие недостатки:

• «кабинетная система», когда каждый из ведущих делает то, что считает нужным, без согласованного определения целей развития ребенка, места и роли каждого специалиста и родителей в общем процессе достижения этих целей, а также понимания того, что происходит с ребенком за стенами этого центра;

• занятия с ребенком проводятся исключительно в индивидуальном режиме, что не способствует появлению столь необходимой для любого ребенка (особенно аутичного) социальной ситуации развития;

• придание одному методу статуса «золотого» стандарта обучения, что свидетельствует об однобокости, предвзятости, закрытости для нового опыта;

• в работе с ребенком различные подходы подбирают хаотично (по принципу «что можем предложить») и непродуманно;

• преобладающая направленность занятий – формирование учебных навыков, что никаким образом не развивает наиболее актуальные для ребенка с аутизмом свойства – социальную адаптацию и жизненную компетентность;

5. Специалисты полноценно не взаимодействуют с семьей; контакты с родителями ограничиваются (в лучшем случае) рекомендациями и заданиями.

Системный подход к организации коррекционно-развивающей работы с детьми с аутизмом

Анализируя существующие подходы к разработке стратегии психолого-педагогической помощи детям с аутизмом, мы не находим ни одного метода, который бы охватывал целостность их развития.

Такую стратегию можно разработать, опираясь на системный подход, который предполагает всестороннее раскрытие объекта (предмета, явления), выявление и изучение его внутренней структуры, а также связей с внешней средой.

Исходя из положений системного подхода, необходимо объединить в поле профессионального внимания такие две системы, как:

• психическая организация ребенка во взаимосвязи структурных компонентов;

• система «ребенок – окружающая среда».

1. В своей оценке особенностей развития детей с аутизмом за основу взята трехкомпонентная модель психической организации, которая состоит из регулятивных, эмоциональных и когнитивных процессов [2]. Развитие регулятивных процессов способствует формированию психомоторного интеллекта как динамической системы целостных двигательных и психических актов, выполняющих активирующую функцию. Эмоциональные процессы (конечно же, во взаимосвязи с регулятивными и когнитивными) являются основанием социального интеллекта как интегральной способности понимать взаимоотношения между людьми и межличностные события. Когнитивные процессы обусловливают становление общего интеллекта как познавательной способности, определяющей готовность к усвоению и использованию знаний и опыта.

Проведенное нами исследование выявило, что дети с аутизмом имеют нарушения базовых структур на уровне трех названных компонентов психики: на уровне психомоторики у них не сформированы тоническая регуляция и динамическое равновесие, на уровне социально-эмоциональной сферы отсутствует базовое чувство безопасности и доверия к людям, на когнитивном нет полноценного чувственного опыта, имеет место сенсорная дезинтеграция [4]. По собственному глубокому убеждению, подтвержденному практикой, только тогда, когда будут сформированы базовые структуры (прежде всего тоническая регуляция, чувство доверия и сенсорная интеграция), обучение ребенка с аутизмом будет опираться на надежный фундамент (воссоздание онтогенетической последовательности развития) и иметь всевозрастающую продуктивность.

2. Необходимость серьезной работы в направлении гармонизации системы «ребенок – окружающая среда» вызвана пониманием того, что ребенок не является изолированным существом. И какой бы высококвалифицированной ни была работа, развернутая в плане обучения и развития ребенка самого по себе, ничего принципиально не изменится, если параллельно не будут происходить преобразования в той социальной среде, где он находится (семья, центр, учебное заведение и др.).

Это означает, что, например, группа специалистов коррекционно-развивающего направления в учебном заведении (психолог, коррекционный педагог, логопед) должны разрешить, как минимум, три вопроса:

• как помочь образовательному процессу ребенка, чтоб и он постепенно начинал полноценно участвовать в жизни группы (учебной и внеучебной), класса, и учитель имел всю необходимую помощь для повышения продуктивности учебно-воспитательного процесса;

• как создать развивающую среду для ребенка дома;

• если родители водят ребенка в коррекционно-развивающий центр или к отдельным специалистам, важно понять, что происходит на занятиях и как можно наладить сотрудничество с этими специалистами, чтобы согласовать совместные усилия по оказанию действенной помощи.

Точно так же ответственность позиции сотрудников какого-нибудь центра, куда попадает ребенок с РАС, заключается в том, что они должны разобраться во всей его жизнедеятельности и стремиться объединить профессиональный потенциал всех специалистов, которые соприкасаются с пациентом, а также его родителей в организации последовательной и целеустремленной работы с ним.

Основными стратегическими направлениями коррекционно-развивающей работы, на наш взгляд, должны быть: повышение адаптивных возможностей ребенка с аутизмом и уменьшение дестабилизирующих факторов.

Главные ориентиры общей стратегии нашей системной коррекционно-развивающей работы с аутичным ребенком отображены на схеме (рисунок).

 

Далее мы конкретизируем только ключевые моменты обозначенного коррекционно-развивающего процесса. Так, повышение адаптивных возможностей ребенка, создание предпосылок его целостного развития и оптимального обучения является следствием преодоления ядерных нарушений при РАС, нормализацией базовых структур.

Для нормализации тонуса наиболее действенным подходом, по нашему мнению, является метод нейродинамического моделирования движения. Упражнения, разработанные в рамках этого подхода, основаны на феномене замкнутой кинематической цепи и направлены на создание биомеханической и нейродинамической почвы для движений разного уровня: от уровня подстраивания, до уровня интеллекта (уровни А и Е соответственно по Н.А. Бернштейну) [6].

Сенсомоторная интеграция может основываться на подходе Э.Дж. Айрес, главной идеей которого является то, что обогащение ребенка сенсорным опытом и формирование у него полисенсорного восприятия происходят в условиях, максимально приближенных к жизни [1]. Только при этом мозг способен интегрировать ощущения и формировать адаптивный ответ, «вписывающий» ребенка в контекст ситуации. Другим эффективным подходом, направленным на воздействие сенсорных систем, является соматосенсорная коррекция И.Л. Шпицберга [7]. Достижение сенсорной интеграции стимулов разной модальности необходимо потому, что это способствует снижению тревожности аутичного ребенка в восприятии внешнего мира, а также существенно увеличивает его исследовательскую активность и объем произвольных действий. Как следствие, отмечаются рост успеваемости в усвоении учебных навыков, а также гармонизация психоэмоционального состояния, что повышает шансы детей с РАС на благоприятный образовательный процесс в учебных заведениях.

Базовое чувство безопасности и доверия к людям, интерес к ним развиваются на продуманных занятиях, где создаются условия для обретения аутичными детьми положительного опыта взаимодействия со своими ровесниками.

Важной направленностью такой работы является взращивание у детей с РАС, таких социальных умений, как:

• толерантность к другому ребенку (уметь принять сверстника и соответственно вести себя с ним);

• социальная перцепция (ориентир на другого ребенка, способность подражать ему, распознавать эмоциональное состояние и «язык тела» других людей, замечать их действия);

• способность к диалогу, умение контактировать и взаимодействовать (вместе делать упражнения, выполнять задания по очереди, поддерживать правила игровой среды).

Это отрабатывают в микрогруппе (сначала с одним ребенком, а затем в условиях всей группы/класса). Так, психолог, например, может договариваться с кем-то из других специалистов, помощь которого заключается в том, чтобы способствовать социальному развитию ребенка: обращать внимание на ведущего занятия (учителя на уроке), на детей, которые делают задания; помочь понять поставленную задачу и выполнить ее (придать импульс выполнению, использовать подсказку, предварительно отработать какой-то навык, подготовить карточки, которые дали бы возможность сориентироваться в последовательности или содержании действий и т. п.).

Уменьшения дестабилизирующих факторов можно достичь, совершив преобразования в окружающей среде с опорой на ресурсы ребенка. Такими ресурсами являются [3]:

• предметно-пространственные – зонирование и маркировка пространства в соответствии с разными видами деятельности, осмысленный подбор необходимых предметов и дидактических материалов, предметы приспособительного характера;

• организационно-смысловые – визуальная поддержка в виде графиков, фотографий, расписаний, правил, алгоритмов действий с целью обучить ребенка ориентироваться в окружающей среде, регулировать свои отношения другими людьми, целенаправленно и в нужной последовательности выполнять заданную деятельность, адаптация учебных подходов и учебных пособий; модификация учебных задач;

• социально-психологические (значимые другие люди, социальные роли, социальные потребности, привязанности, привычки).

Эти ресурсы обеспечивают благоприятный социально-психологический климат и формируют социальный опыт аутичного ребенка.

Таким образом, системный подход к коррекционно-развивающей работе расширяет ее горизонты и дает понять, что эта работа ценна не сама по себе, а только в контексте психолого-педагогического сопровождения целостного образовательного процесса ребенка с РАС. Спланированное, последовательное и согласованное между всеми участниками психолого-педагогическое воздействие направлено на такие взаимосвязанные компоненты, как ребенок, его семья и внешняя среда, с опорой на их ресурсы и обратную связь, что позволяет оценить эффективность этого влияния и, при необходимости, вносить необходимые коррективы в процессе его выполнения.

Литература

  1. Айрес Э.Дж Ребенок и  сенсорная интеграция. Понимание скрытых проблем развития. – М: Теревинф, 2013. – 272 с.
  2. Веккер Л.М. Психические процессы. – Л: Изд-во Ленинградского ун-та, 1982. – Т. 3. – 326 с.
  3. Гайдукевич С.Е. Средовой подход в инклюзивном образовании // Инклюзивное образование: состояние, проблемы, перспективы. – Минск: Четыре четверти, 2007. – С. 34.
  4. Скрипник Т.В. Системно-феноменологічний підхід до діагностики та корекції розвитку дітей з аутизмом / Дис ... д-ра психол. наук: 19.00.08; Ін-т спец. педагогіки НАПН України. – К., 2010. – 385 арк.
  5. Скрипник Т.В. Стандарти психолого-педагогічної допомоги дітям з розладами аутичного спектра: навч.-метод. посіб. – К: Гнозіс, 2013. – 60 с.
  6. Cмолянинов А., Ванчова А. Рука – Мозг. – Братислава, 2011. – 109 с.
  7. Шпицберг И.Л. Коррекция нарушений развития сенсорных систем у детей с диагнозом «ранний детский аутизм» // Аутизм и  нарушения развития. 2013. – № 2 (41). – С.33-44.

1 Результат совместной деятельности специалистов из лаборатории коррекции развития детей с аутизмом Института специальной педагогики НАПН Украины и коррекционно-развивающего центра общественной организации профессионалов «Системная помощь детям с аутизмом «Маленький принц».
Страница сгенерирована за 0.022598 сек