Сборник клинических рекомендаций 2016
Сборник клинических рекомендаций 2015
Сборник клинических рекомендаций 2014
Очерки детской психиатрии 2016
Очерки детской психиатрии
Очерки детской психиатрии. Аутизм

К вопросу о нозологической принадлежности нарушений понимания речи у детей

Untitled
Произнесенные слова принадлежат на­половину говорящему, наполовину слушающему.
Последний должен их при­нять так, как они брошены, подобно тому, как во время игры в мяч принимающий
делает те или иные движения в зависимости от движений бросающего или от характера броска.

М. Монтень

Ольга Витальевна Доленко окончила Запорожский медицинский университет в 1985 г., работала детским психиатром в детском отделении областной психиатрической больницы и в городском дошкольном психоневрологическом санатории, заведовала детским отделением в Запорожском горпсихдиспансере, с 1994 г. – главный врач Запорожского городского психоневрологического санатория. С 2001 г. санаторий преобразован в областной дошкольный психоневрологический центр санаторного типа. Длительность курса санаторно­курортного лечения – 2 месяца. Одномоментно в центре обслуживаются 60 детей. Специально аутизмом заниматься не планировали, но с каждым годом количество таких детей увеличивалось. Естественно, встал вопрос, как им помогать. Постепенно была выработана стратегия, в которой основной акцент сделали на обучении членов семьи.

В англоязычной научной литературе в течение последних двадцати лет ведутся споры вокруг речевых нарушений, обозначаемых как рецептивное и семантико­прагматическое расстройс­тва речи [1, 2]. Коморбидны ли они по отношению к расстройствам аутистического спектра или входят в структуру аутистической патологии – до настоящего времени не выяснено. В переводной литературе, доступной детским психиатрам и коррекционным педагогам в Украине, встречаются лишь упоминания о данных расстройствах, сведения о научных исследованиях, проводимых в нашей стране по данной проблеме, отсутствуют.
Квалификация нарушений понимания речи выходит за пределы компетенции детского психиатра. Нейропсихология, психолингвистика, коммуникативная лингвистика, возрастная психология, логопедия – далеко не полный перечень дисциплин, занимающихся проблемами речи, рассматривают нередко различные представления об их природе. Трудности анализа расстройств восприятия речи связаны, прежде всего, с отсутствием диагностических инструментариев для оценки предполагаемых качественных нарушений. В отличие от экспрессивной речи, расстройства которой могут быть оценены объективными методами, при изучении нарушений ее понимания, как правило, приходится полагаться на субъективную экспертную оценку, зависящую от практического опыта и специфики профессиональной деятельности исследователя.
В клинической практике расстройства речи традиционно делят на нарушения, связанные с двумя процессами – производством и восприятием (расстройства экспрессивной и рецептивной речи). При этом нередко игнорируется, что, помимо фонологии и синтаксиса, отражающих структуру языка, речь включает в себя функциональный аспект – семантическую и прагматическую стороны.
Семантическая сторона речи предполагает понимание значений слов и выражений. В процессе психического развития ребенок постепенно осваивает конкретные значения слов, формирующиеся у него в результате «наложения» речевого комментария близких взрослых на собственный чувственный и житейский опыт. Постепенно значения слов приобретают более обобщенный (абстрактный) характер, пополняются переносными и контекстными смыслами, представленными в мозге в виде собственных репрезентаций. Понятно, что семантика речи серьезно страдает при различных расстройствах, связанных с интеллектуальной недостаточностью и сниженной способностью к обобщению.
Прагматическая сторона речи имеет отношение к социальному использованию языка, то есть характеризует эффективность использования речи в зависимости от социального контекста. Иными словами, это – умение адекватно менять свою речь в зависимости от того, где, с кем, о чем и как ведется разговор. Прагматическая сторона речи неразрывно связана с пониманием эмоционального и социального контекстов конкретной ситуации (эмоциональной когницией и социальной перцепцией).
Прагматические навыки включают в себя следующее.
1. Осознание того, что именно вы должны ответить, если вам задан вопрос тем или иным человеком, в той или иной ситуации.
2. Способность участвовать в беседе, соблюдать очередность, выдерживать паузы.
3. Понимание и реагирование на невербальные аспекты языка собеседника, жесты, мимику, тон, интонацию.
4. Умение передать или скрыть свое отношение к собеседнику или теме разговора.
5. Понимание того, какие слова или какой тип предложений следует использовать, начиная беседу или отвечая собеседнику.
6. Поддержание беседы, тактично избегая ответов на неудобные вопросы, меняя и прерывая нежелательную тему разговора.
7. Использование зрительного контакта в зависимости от соответствующей ситуации и близости знакомства собеседников: во время беседы взгляд должен быть не слишком пристальный и не слишком удаленный.
8. Умение правильно говорить и вести себя с различными собеседниками [3].
К примеру, ребенок дошкольного возраста должен уметь использовать свою речь для коммуникации в различных социальных ситуациях: здороваться при встрече, прощаться при расставании, сообщать о своих намерениях («Буду смотреть мультик!»), обращаться с просьбами («Дай мне машинку!»), давать обещания («Я больше не буду обижать мальчика!»). К предшкольному возрасту он уже способен изменять свой речевой стиль в зависимости от того, с кем он разговаривает – со взрослым или сверстником; где происходит разговор – на улице или во время занятия; понимает, какую информацию можно сообщить незнакомому человеку. В процессе социального опыта ребенок усваивает правила ведения беседы – соблюдение очередности, умение поддерживать тему разговора, держать паузу. Во время речевой коммуникации ребенок адекватно использует зрительный контакт, мимику, жесты, позу и другие паравербальные сигналы, характерные для данной культуры. В процессе взросления у него формируется умение предугадывать степень осведомленности собеседника, способность вводить в разговор уместные темы и понимать косвенные высказывания. Важно подчеркнуть, что хотя прагматические характеристики речи у взрослого человека связаны с его образовательным, моральным и эстетическим уровнем – фундаментом для их закладки является социальная перцепция.
Понимание речи – сложный нейрофизиологический процесс, предполагающий, помимо сохранного слуха и базовых мыслительных процессов, способность воспринимать смыслоразличительные фрагменты родного языка и сличать услышанное со следами прошлого опыта.
Известно, что ребенок постепенно в процессе практического опыта приобретает способность соотносить услышанные слова с предметами. Понимание ребенком обращенного к нему высказывания тесно связано с целым рядом ситуативных (симпрактических) факторов: кто говорит, каким голосом, сопровождается слово жестом, интонацией или нет, в каком положении по отношению друг к другу находятся ребенок и взрослый [4]. Таким образом, мозг ребенка ориентируется не только на речевые звуки, которые он воспринимает, но и на смысл, который он улавливает в результате перцепторной обработки ситуации. Именно этим объясняются случаи, когда родители длительное время не замечают проблем с пониманием речи у ребенка. Семантическая сторона речи формируется не одномоментно, довольно длительное время слово остается наполненным для ребенка индивидуальным смыслом. В дальнейшем симпрактические факторы перестают играть определяющую роль в понимании, происходит так называемая эмансипация слова от практики. Расстройства понимания речи становятся более очевидны для окружающих. При этом речь чужих людей ребенок нередко понимает значительно хуже, чем близких, осуществляющих за ним уход.
Похожим образом происходит понимание человеком иностранного языка в среде его носителей. На собственном опыте убедилась в том, что старательное изучение английского словаря и грамматических правил в течение 5 школьных лет оказались недостаточны для понимания англоговорящих людей при первом визите за границу. Я с напряжением всматривалась в лица собеседников, вслушивалась в их речь, пытаясь «выловить» из ее потока хоть какой­то смысл. Мимика и жесты собеседников нередко были для меня более информативны, чем семантические конструкции. Ситуация изменилась после 2­недельного пребывания в английской семье. Мой мозг вполне адаптировался к пониманию смысла выражений во многих практических ситуациях. Я стала не только слышать, но и понимать разговорную английскую речь. На запоминании наиболее часто употребляемых и устоявшихся выражений в реальных ситуациях базируются современные эффективные методики обучения иностранному языку.
Таким образом, мозг, воспринимающий речь, не использует энергозатратный звуковой анализ, а извлекает из памяти смыслы в виде внутренних репрезентаций, накопленных и обобщенных в процессе социального и чувственного опыта. Что касается звукового или фонематического анализа, так любимого логопедами, то его роль, как произвольной функции, важна при обучении ребенка письменной речи, поскольку от умения правильно расчленять услышанное слово на отдельные звуки зависит грамотность письма.
Очевидно, при нарушении любого из факторов, влияющих на формирование способности понимать родную речь, может развиться соответствующее расстройство. Умственная отсталость, рецептивное расстройство речи, тугоухость, детский аутизм включают в себя проблемы понимания речи, но в их основе лежат разные патопсихологические механизмы.
Как уже упоминалось ранее, зарубежные исследователи до настоящего времени широко обсуждают вопрос о соотнесении расстройств из спектра аутизма с двумя речевыми расстройствами – семантико­прагматическим и рецептивным.
Термин «семантико­прагматическое расстройство речи» был впервые введен в 1983 г., он обозначал проблемы с пониманием и повседневным использованием языка у детей в типичных случаях с сохранными артикуляциями и синтаксисом.
Характерные проявления семантико­прагматичес­кого расстройства:
• беглая речь с хорошей артикуляцией и много­словием;
• ограниченное понимание значения сложных вербальных конструкций, прежде всего, вопросов;
• тенденция к интерпретированию сообщения чрезмерно буквальна, ребенок отвечает на одно или два слова в предложении, а не на все сообщение;
• персеверации, семантические парафазии, нехватка семантической точности;
• неумение соблюдать очередность высказываний при групповом общении [5].
Таким образом, стержневым проявлением семантико­прагматического расстройства считается неумение адекватно изменять язык в зависимости от социального контекста. Дети с таким расстройством могут иметь серьезные нарушения звукопроизношения и грамматики в раннем возрасте, что отличает их от детей с синдромом Аспергера, однако к 5­летнему возрасту, как правило, их речь становится достаточно сформированной. Они формально правильно произносят довольно сложные в грамматическом плане тексты, недопонимая или слишком дословно понимая их смысл. Они не способны вести диалог, часто перебивают собеседника, все время возвращаясь к одной и той же теме, задают навязчивые вопросы, не учитывая особенностей собеседника (знакомый/незнакомый, взрослый/сверстник), не в состоянии предугадать степень осведомленности партнера по диалогу. Причем речь идет не о простом неумении вести беседу, связанном, к примеру, с детским возрастом, а о неспособности усваивать правила речевого общения, об отсутствии социальной интуиции и обобщения коммуникативного опыта.
Диагноз «семантико­прагматическое расстройс­тво» в Украине не используется, он популярен, в основном, среди речевых терапевтов Великобритании. Большинство детских психиатров считают, что это нарушение не может быть самостоятельным расстройством, поскольку поразительным образом совпадает со спецификой речи у высокофункциональных аутистов [6]. Действительно, анализируя развитие аутичных детей дошкольного возраста, в ряде случаев можно заметить специфическую динамику развития их речи. До 5­летнего возраста чаще всего наблюдаются эхолалии, короткие обрывочные высказывания с реверсией местоимений, соскальзываниями на аффективные ассоциации, не связанные контекстуально с диалогом. К 6­7­летнему возрасту такие дети становятся, наоборот, чрезмерно активны в речевом плане, много и громко говорят, инициативно обращаются к окружающим, нередко с навязчивыми вопросами. Тема беседы, как правило, отражает содержание очередного стойкого увлечения или страха. К примеру, беседа с аутичным ребенком, который увлекся правилами написания шипящих, постоянно «соскальзывала» на эту тему. На вопрос «Как себя ведет плохой ученик?» он отвечал: «Это мальчуган! Чу­щу – пишу с буквой у». Затем следовала череда повторяющихся вопросов («А ты не забудешь своему ребенку рассказать, как пишется чу­щу?»). Нередко речь такого ребенка представляет сплошной ассоциативный поток, отражающий пережитый аффективный опыт, и, к стыду присутствующих родителей, содержит сведения, которые не принято сообщать окружающим. Из­за того, что ребенок постоянно перебивает говорящего, игнорирует вопросы, организовать эффективный диалог без специального внешнего контроля не представляется возможным. Примечательно и то, что продуктивность вербального контакта зависит от его длительности и содержания. Если тема разговора находится в пределах знакомого для аутичного ребенка шаблона, то он чувствует себя вполне комфортно, адекватно отвечает на привычные вопросы. Однако увеличение времени диалога приводит к такому эмоциональному возбуждению, что речь ребенка может превратиться в бессвязные отрывочные выкрикивания. Понимание речи аутичными детьми также подпадает под «квалификацию» семантико­прагматического расстройства. Такие дети не обобщают социальный опыт и поэтому не воспринимают контекстных сообщений со скрытым смыслом или иронией. Им сложно понять употребляемые собеседником слова не с прямым смыслом. Например, на мой вопрос «Чем ты занимался на даче?» ребенок ответил: «У меня не было уроков, я не занимался!».
Диагностика семантико­прагматического речевого расстройства нередко становится следствием недооценки специалистами сферы первичной медицинской помощи неречевых симптомов нарушения развития. Нарушения речи являются причиной обращения родителей ребенка к речевым терапевтам, которые трактуют симптоматику узко, не учитывая других симптомов, характерных для высокофункционального аутизма. Диагноз «семантико­прагматическое расстройство» используется некоторыми специалистами как психологический компромисс, позволяющий «смягчить удар» для семьи и избежать штампованного диагноза «аутизм» [7].
Вопрос квалификации семантико­прагматического расстройства может быть интересен в следующем контексте – можно ли быть «немного» аутистом? Действительно, часть детей, имеющих специфические семантико­прагматические нарушения речи, не отвечают всем критериям аутизма. Кроме того, детские психиатры довольно часто наблюдают спе­цифические особенности речевого развития у родителей аутичных детей: неспособность без уточняющих вопросов сообщить информацию о своем ребенке, отсутствие отклика и адекватной мимики во время обсуждения серьезных проблем развития ребенка, интонационную монотонность и негибкость суждений, буквальное восприятие рекомендаций, слабую способность объединиться с другими родителями на общих встречах. В то же время они вполне адаптированы, имеют образование, смогли создать семьи. Кстати, такие родители, как правило, активно отрицают проблемы общения с окружающими.
Что касается рецептивного расстройства речи, то его клинический статус до настоящего времени также не определен. Некоторые специалисты склонны считать рецептивное нарушение речи коморбидным расстройством при детском аутизме, другие рассматривают данное нарушение в рамках самостоятельного расстройства, имеющего общие генетические корни с аутизмом [8].
Выраженность социальной дезадаптации, проблемы понимания, навязчивые привычки, отраженный характер речи, стремление к постоянству окружения в разной степени присутствует в клинике и аутистического, и рецептивного расстройств, особенно в дошкольном возрасте. Однако при детальном анализе поведения детей обнаруживаются принципиальные различия в их способности к социальной адаптации.
К примеру, аутичный ребенок может вообще не реа­гировать на обращенную к нему речь, так как из­за отсутствия интегративного восприятия окружающей действительности просто не вычленяет звуки родной речи как значимый стимул. Таким образом, при первично сохранной способности декодировать речь, он не воспринимает ее как первостепенный социальный сигнал, на который необходимо отреагировать определенной поведенческой реакцией (откликнуться на свое имя, ответить на вопрос и т. д.). При этом аутичный ребенок может отставленно, но адекватно реагировать на услышанное.
Ребенок с расстройством рецептивной речи довольно быстро начинает вычленять речь как наиболее значимый социальный стимул окружающей среды, однако его мозг по какой­то причине не способен обобщить даже многократно услышанное высказывание вне симпрактической ситуации. Доказательством этому служит то обстоятельство, что дети с нарушениями рецептивной речи, стараясь адаптироваться к диалогу, дают угадывающие ответы, а при полной неспособности отреагировать на обращенную речь пытаются активно «взять ситуацию под контроль», инициируя собственный аффективный монолог, или всячески избегают вербального общения. Дети с проблемами рецептивной речи никогда не дают отставленной реакции на речь, так как не понимают сути высказывания и воспринимают родной язык как «иностранный».
Вышесказанное подтверждают и родители. По их словам, аутичный ребенок в раннем возрасте нередко производит впечатление глухого, так как не реагирует на речь, а ребенок с нарушениями рецептивной речи до определенного времени может вообще не вызывать у родителей беспокойства, если нет сопутствующих проблем, так как способен в привычной домашней обстановке легко уловить суть произнесенной фразы, ориентируясь на симпрактические факторы (интонацию и мимику мамы, окружающую обстановку). Характерно, что такие дети способны на интегративное «схватывание» социальной ситуации – улавливать смысл простой игры со сверстниками, не связанной с вербальными задачами; успокоить заплакавшего соседа по детской площадке, предугадать реакцию рассерженной мамы. К началу школьного возраста у них, как правило, формируется критика к своей неспособности понимать речь окружающих, нарастают вторичные поведенческие нарушения (сниженный фон настроения, тревожность, вынужденная изолированность за счет социального непринятия).
Ребенок с высокофункциональным аутизмом не способен предугадать даже простую социальную ситуацию и эмоции окружающих людей, в том числе самых близких, но при этом, обладая феноменальной способностью запечатлевать любую информацию, в дальнейшем довольно эффективно пользоваться усвоенными коммуникативными штампами.
Существуют исследования, подтверждающие различный прогноз у детей с аутизмом и рецептивными расстройствами речи. В частности, обследование с помощью стандартизированного опросника ADI­R (диагностическое интервью аутизма) показало, что дети с рецептивными нарушениями речи и аутизмом отличаются по клиническим проявлениям [9]. Дети с рецептивными нарушениями речи имели существенно меньше проблем с повторяющимся поведением и социальной реципрокностью, в отличие от аутичных детей. Однако в подростковом возрасте и старше именно дети с рецептивным расстройством речи демонстрировали большую социальную дезадаптацию и изолированность, чем дети с высокофункциональным аутизмом [10].
Несмотря на то что выделение семантико­прагматического речевого нарушения в самостоятельное расстройство, по всей видимости, не имеет перспектив, исследования зарубежных коллег в этом направлении дают возможность более детально анализировать речевое поведение при аутизме и создают предпосылки для разработки более эффективных методов его коррекции. Рецептивные расстройства речи также нуждаются в дальнейшем изучении и создании эффективных реабилитационных программ.
Смею надеяться, что вышеизложенные рассуждения расширят представления специалистов смежных с психиатрией сфер деятельности (логопедов, психологов, педиатров, неврологов) о речевых расстройствах у детей, а начинающих детских психиатров будут мотивировать на более глубокое изучение проблемы.

Список литературы находится в редакции.

Страница сгенерирована за 0.021716 сек