Сборник клинических рекомендаций 2016
Сборник клинических рекомендаций 2015
Сборник клинических рекомендаций 2014
Очерки детской психиатрии 2016
Очерки детской психиатрии
Очерки детской психиатрии. Аутизм

Эмоциональный стресс и профилактика его последствий

Термином «стресс» обозначают состояние человека, которое возникает в ответ на разнообразные внешние и внутренние сильные воздействия (стрессоры). Понятие стресса неразрывно связано с именем Ганса Селье, который описал его как неспецифический ответ организма на любое изменение, требующее перестройки и адаптации.
В период стресса наблюдаются адаптационные изменения на физиологическом, психическом и поведенческом уровнях. Другими словами, стресс можно определить как многокомпонентный ответ организма на любое стрессовое событие. Следует сразу подчеркнуть, что стрессовым событием может стать не только отрицательно эмоциональная ситуация (болезнь, смерть, развод, потеря работы, провал на экзамене и т. д.), но и событие положительное, если оно требует адаптации и приспособления к новой, непривычной ситуации. Примером очевидно позитивных стрессовых событий могут быть рождение ребенка, поступление в институт, получение более высокой должности, покупка квартиры, долгожданное замужество и т. д.
Эти как негативные, так и позитивные события объединяет одно качество – они требуют приспособления человека к новым, изменившимся условиям существования. Следовательно, любое значимое изменение привычной жизни можно отнести к стрессовой ситуации. Именно поэтому можно констатировать, что жизнь вне стресса невозможна, и каждый человек на протяжении своей жизни сталкивается со стрессовыми ситуациями постоянно.

Эустресс и дистресс
Стресс можно разделить на две разновидности – эустресс и дистресс. Эустресс оказывает на человека положительное влияние, мобилизует его, улучшает внимание, реакции, психическую деятельность, повышает адаптационные возможности организма. 
Дистресс – патологическая разновидность стресс-синдрома, который оказывает отрицательное влияние на организм, психическую деятельность и поведение человека вплоть до полной их дезорганизации. Дистресс сопровождается гиперактивацией нейро-
гуморальных систем и может стать патогенным фактором, приводящим к повреждению практически 
любых органов и систем организма. Дистресс может привести к дебюту или обострить течение невротических, психосоматических и органических заболеваний. Какой вид стресса возникнет у того или иного человека, зависит от совокупности множества факторов: физического и психического здоровья, особенностей личности, привычного реагирования на стрессоры, системы индивидуальных психологических защит, наличия или отсутствия социальной поддержки в ситуации стресса.
В психологической литературе активно обсуждаются понятия стрессодоступности и стрессоустойчивости, так как они во многом определяют, возникнет ли у человека дистресс в ответ на определенное событие. Стрессоустойчивость характерна для физически здоровых, эмоционально стабильных личностей с активной жизненной позицией, низкой тревожностью и адекватной самооценкой. Стрессодоступность в основном присуща пассивным, зависимым, высокотревожным или склонным к депрессивным и ипохондрическим реакциям личностям; она повышается при недостатке сна, физической или психической истощенности, после перенесенной болезни и т. д. Несом-ненно, играет роль сила и длительность самого стрессорного воздействия.
Существует тест на измерение силы испытываемого человеком повседневного стресса, который был предложен исследователями Холмсом и Реем. Этот тест содержит более 40 возможных жизненных стрессовых событий, каждое из которых имеет различную балльную оценку в зависимости от степени усилий, необходимых человеку для преодоления конкретной жизненной ситуации. В тесте содержатся как негативные, так и позитивные жизненные ситуации, требующие адаптации (например, смерть близкого человека, переход на более высокую должность и др.). Тест позволяет оценить силу стрессового воздействия на человека, которая отражается в сумме баллов тех событий, которые случились у испытуемого за последние полгода.
Исследования показали, что существует прямая корреляционная связь между силой стрессорного воздействия и вероятностью потери физического или психического здоровья.
Дистресс проявляется по-разному у различных людей, однако есть у него и универсальные характеристики. Одним из облигатных признаков дистресса является тревога. Определенный уровень тревожности характерен для каждой личности, причем у каждого существует свой оптимальный уровень тревожности, который позволяет человеку оптимально функционировать. Однако наряду с продуктивной тревогой, которая сопровождает эустресс, существует непродуктивная тревога, характерная для дистресса.

Проявления дистресса
Непродуктивная тревога нарушает когнитивные и вегетативные процессы, ухудшает внимание и память, снижает работоспособность, повышает раздражительность, вызывает избыточное мышечное напряжение, снижает аппетит, нарушает сон. Огромна роль дистресса в формировании психовегетативных нарушений. Вегетативные изменения, следующие за дистрессом, очень разнообразны и могут проявляться практически во всех органах и системах организма. Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы чаще проявляются повышением частоты сердечных сокращений, ощущением пульсации, повышением или колебанием артериального давления, склонностью к липотимическим состояниям. Со стороны системы дыхания могут наблюдаться ощущения нехватки воздуха с формированием гипервентиляционного синдрома. Со стороны 
желудочно-кишечного тракта нередки тошнота, позывы на рвоту, рвота, снижение аппетита, диарея или запоры, спазмы в животе. Для дистресса характерны и другие вегетативные проявления: повышенная потливость, озноб, ощущение жара или холода, ощущение головокружения, учащенное мочеиспускание.
Обсуждается важная роль стресса в происхождении панических атак или вегетативных кризов. Паническую атаку следует отнести к самым ярким проявлениям психовегетативного синдрома, при котором наблюдаются полисистемность вегетативных нарушений и яркое эмоциональное сопровождение в виде паники.
Среди ситуаций, которые могут приводить к дебюту панических атак, выделяют следующие связанные со стрессом события: значительные изменения в жизни (длительная болезнь или смерть близкого человека, развод, разлука с близкими людьми и т. д.); события, связанные с изменением собственного здоровья (физические перегрузки, длительное голодание, беременность, аборты, роды, хирургические вмешательства, 
соматические заболевания) и, наконец, спровоцированные стрессом обострения конфликтных ситуаций.
После стресса весьма часто дебютируют или утяжеляются различные болевые синдромы: головные боли напряжения, частота и тяжесть мигренозных атак, миофасциальные болевые синдромы. В этих случаях первостепенное значение имеет мышечное напряжение, сопровождающее дистресс и тревогу. Мышечное напряжение является облигатным признаком стресса и тревоги. Достаточно часто во время стрессовой ситуации это проявляется ощущением напряжения в мышцах шеи и жевательных мышцах, сжатыми зубами, крепко сжатыми пальцами рук и ног, напряжением в мышцах лба, хмурым лицом, резкими отрывистыми движениями, моторной гиперактивностью, чрезмерным морганием.
Стресс нарушает и мотивационные процессы: изменяется аппетит и снижается половое влечение.
Изменения аппетита в связи со стрессом могут быть прямо противоположными. У 70% популяции наблюдается снижение аппетита. Если эта реакция сильно выражена, она может сопровождаться тошнотой, рвотой, отвращением к еде или временной невозможностью принимать пищу. У 30% популяции отмечается противоположная гиперфагическая реакция на стресс с повышенной тягой в основном к усвояемой, высокоуглеводной пище. В зависимости от той или иной реакции изменяется и вес тела. В период сильного стресса человек может потерять несколько килограммов или, напротив, прибавить в весе. Стресс может не только снижать половое влечение, но и нарушать менструальный цикл, приводить к преждевременным родам, уменьшать или полностью блокировать лактацию после родов.
При дистрессе избыточно повышается активность 
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и наблюдается гиперактивность кортизола. С этим связан 
целый ряд возможных патологических реакций: симпатоадреналовая активация со склонностью к вазоконстрикции, снижение вариабельности сердечного ритма, гиперактивация и гиперагрегация тромбоцитов, повышение частоты сердечных сокращений, артериальная гипертензия, повышение C-реактивного белка и провоспалительных цитокинов – интерлейкина 1 и 6. Повышенный уровень кортизола также способствует развитию атеросклеротических процессов. Через эти механизмы стресс может провоцировать возникновение кардиоваскулярных заболеваний.
В литературе описано достоверное количество фактов значительного повышения сердечно-сосудистой смертности после переживания людьми чрезвычайных стрессов (природные катаклизмы, техногенные катастрофы). Например, в контролируемом исследовании ONSET (M.A. Mittleman, 1995), в котором участвовало 1 623 больных с нефатальным инфарктом миокарда, установлено, что в течение двух часов после пережитого интенсивного гнева, причиной которого чаще всего были семейная ссора (25% наблюдений) или конфликт на работе 
(22% случаев), относительный риск развития инфаркта миокарда достоверно возрастал в 2,3 раза. В другом пятилетнем проспективном исследовании (95 647 человек) 
установлено, что риск коронарной смерти после смерти близкого человека увеличивается у мужчин в 2, а у женщин – в 3 раза (J. Kaprio, 1987).
Гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси может приводить к гипергликемии и инсулинорезистентности, способствуя развитию сахарного диабета.
В последнее время рассматривается стресс-индуцированное нарушение нейропластичности в патогенезе депрессии. Нарушения нейрональной пластичности при депрессии связывают со стресс-индуцированной гиперреактивностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и, соответственно, гиперактивностью кортикотропин-рилизинг-фактора, адренокортико-тропного гормона и кортизола, что приводит к снижению активности мозгового нейротрофического 
фактора (BDNF), нарушениям метаболизма фосфолипидов Р-субстанции и нейрокининов, активности 
NMDA-рецепторов с усилением токсического влияния глутамата на нейроны, а также взаимодействия глута-
матергических и моноаминергических путей.

Профилактика
Профилактика стресса и его последствий – крайне актуальная задача. Снижение проявлений полисистемных стрессорных реакций должно проводиться на самых ранних этапах до развития собст-венно тех или иных патологических состояний. Избыточная тревожность как первый и облигатный признак любого дистресса играет определяющую роль в формировании начальных проявлений психовегетативного синдрома.
Значительную роль в лечении стресс-индуцированных тревожных реакций и психовегетативных проявлений играют психотерапия, аутогенная тренировка, лечебная физкультура, физио- и фитотерапия. При развернутых клинических состояниях используется лечение психотропными средствами в основном антидепрессантами и транквилизаторами. Последние в клинической практике даже при субсиндромальных психовегетативных стресс-индуцированных расстройствах используются слишком широко. Однако в указанных случаях их использование неоправдано из-за ряда побочных эффектов, возможного развития лекарственной зависимости и в последующем – синдрома отмены.
Одним из наиболее часто встречающихся побочных эффектов производных бензодиазепинов является «поведенческая токсичность». Под этим термином объединяют такие неблагоприятные побочные явления, затрудняющие повседневную активность пациента, как дневная сонливость, вялость, избыточное расслабление мышц, снижение концентрации внимания и работоспособности, нарушения координации. Помимо этого бензодиазепиновые анксиолитики могут оказывать угнетающее воздействие на дыхательный центр и снижать сократимость миокарда, что осложняет их применение у соматических больных с соответствующей патологией.
В связи с высоким риском развития побочных эффектов и лекарственной зависимости эксперты ВОЗ рекомендуют перед назначением препаратов этого ряда рассмотреть возможности альтернативной терапии. Особенно это актуально при расстройствах адаптации, проявляющихся, в частности, и психовегетативными синдромами, связанными с перенесенным эмоциональным стрессом. Кроме того, транквилизаторы бензодиазепинового ряда не рекомендуется назначать на срок более одного месяца (желательно сократить его до двух недель). Однако, несмотря на рекомендации ВОЗ, а также на правила назначения бензодиазепиновых препаратов, которые отражены как в отечественных, так и в зарубежных руководствах, избыточно широкое использование бензодиазепиновых препаратов продолжается. Причем курсы лечения, назначаемые как неврологами, так и терапевтами, значительно превышают рекомендуемые и длятся от 2 месяцев до полугода.
Препараты бензодиазепинового ряда широко используются и в качестве самолечения при появлении даже отдельных симптомов, чаще всего таких, как лабильность настроения, слезливость, раздражительность, чувство внутреннего напряжения, затрудненное засыпание или беспокойный сон, снижение аппетита, вялость, общая разбитость. Но такое неоправданное избыточное использование психотропных средств дает только отрицательные результаты.
Использование травяных лекарственных средств, не имеющих осложнений, свойственных бензодиазепинам, при этом обладающих способностью купировать тревожные реакции и снижать проявления психовегетативного синдрома, является хорошей альтернативой неоправданной терапии бензодиазепиновыми препаратами. К препаратам растительного происхождения, которые обладают седативными свойствами и могут использоваться для лечения и профилактики последствий стресса, можно отнести валериану, пустырник, боярышник, хмель, пион, пассифлору, мелиссу, вереск, душицу. Они эффективны при нарушениях сна, повышенной раздражительности и тревожности.
Фитотерапия является прекрасным дополнением к психотерапевтическому лечению, благодаря которому отмечена высокая комплайентность больных, принимавших фитотерапевтические препараты. По данным ВОЗ, до 80% населения планеты предпочитают лечиться лекарственными средствами природного растительного происхождения.
К классу антистрессорных фитопрепаратов можно отнести новый комбинированный растительный препарат персен форте. Фармакологически активными компонентами препарата являются стандартизированные растительные экстракты из лекарственных растений с анксиолитической активностью (валериана, мята перечная, мелисса).

Собственное наблюдение
Нами проведено двойное слепое рандомизированное контролируемое плацебо исследование клинической эффективности персен форте у 93 пациентов в возрасте от 16 до 62 лет с психовегетативным синдромом в структуре невротических реакций тревожного ряда. Персен форте (125 мг) использовали по 
1 капсуле два раза в сутки или плацебо. Лечение проводили 28 дней. Состояние пациентов оценивали до лечения, на 7-й день терапии и в конце курса. Помимо клинического впечатления, при помощи анкет оценивали состояние вегетативной нервной системы, качество сна, качество жизни, реактивную и личностную тревогу, депрессию. Уровень внимания оценивали по корректурной пробе Бурдона и при помощи черно-белых таблиц Шульте. В работе использована шкала оценки жизненных событий Холмса и Рея, позволявшая оценить степень подверженности больных стрессу за полгода до начала исследования. Уровень стрессогенности по шкале оценки жизненных событий у пациентов в среднем составлял 165 баллов. Считается, что если больной набирает более 150 баллов, уровень испытываемого им стресса оказывает, очевидно, негативное влияние на его здоровье.
Проведенное исследование показало высокую клиническую эффективность персен форте у пациентов с психовегетативным синдромом, развившимся на фоне тревожно-невротических расстройств.
Результаты исследования позволили сделать вывод, что клиническая эффективность персен форте достоверно превышает эффект плацебо. При этом после 28-дневного лечения препаратом были отмечены не только положительная динамика субъективного самочувствия больных, но и достоверное улучшение по данным анкетирования.
Так, зафиксировано снижение уровней как реактивной, так и личностной тревожности по тесту Спилберга, уменьшение вегетативных проявлений, нормализацию сна, снижение проявлений субде-
прессии по шкале Бека, повышение качества жизни. Исследование показало, что персен форте обладает доказанным анксиолитическим эффектом, который развивается достаточно быстро, к 7-му дню приема препарата, и нарастает в процессе терапии.
Кроме того, немаловажно, что улучшаются параметры не только реактивной, но и личностной тревожности, а также качество жизни больных, что может служить предварительным прогностическим признаком стойкости достигнутого эффекта.
Помимо анксиолитического, персен форте оказывает отчетливое вегетотропное действие, снижая интенсивность вегетативных проявлений и способствуя нормализации сна. Немаловажны полученные нами данные о том, что препарат не влияет на концентрацию внимания и не снижает работоспособности, что позволяет использовать его в амбулаторной практике у пациентов, продолжающих активную профессиональную деятельность. Отсутствие «поведенческой токсичности» делает возможным назначение персен форте лицам пожилого возраста.
Проведенное исследование позволяет отнести препарат к эффективным средствам альтернативной терапии и рекомендовать его для лечения больных со стресс-индуцированными тревожными и психовегетативными синдромами. Основными преимуществами применения персен форте является его отличная переносимость, отсутствие побочных эффектов и клинически доказанная эффективность. Учитывая очень высокую подверженность стрессорным воздействиям в современном мире, этот препарат можно также назначать здоровым людям в качестве профилактического антистрессорного средства, что позволит предотвратить развитие неблагоприятного влияния стресса на здоровье.

Русский медицинский журнал. – 2006 – Т. 14. – № 9.

Страница сгенерирована за 0.022350 сек