Сборник клинических рекомендаций 2016
Сборник клинических рекомендаций 2015
Сборник клинических рекомендаций 2014
Очерки детской психиатрии 2016
Очерки детской психиатрии
Очерки детской психиатрии. Аутизм

Диагностика и терапия униполярных депрессий в современных условиях: мифы и реальность

Untitled
Проблемы психического здоровья являются общими для населения всего земного шара. По данным ВОЗ, 164 млн человек в Европе страдают психическими расстройствами, что составляет около 40% населения. При этом именно психические заболевания обусловливают 19% от общего числа лет жизни, прожитых с инвалидностью, тогда как, например, сердечно-сосудистая патология – 21% [1, 13, 20].
Особое место среди всех психических расстройств занимают депрессии, которые характеризуются высоким уровнем заболеваемости и распространенности, а также выраженными медико-социальными последствиями в виде временной и стойкой нетрудоспособности, сущес-твенного нарушения социального функционирования, качества жизни пациентов и их родственников [2, 19, 24]. Депрессии накладывают значительное экономическое бремя на государство и общество. Кроме того, сущес-твуют драматические последствия этой патологии в виде различных форм суицидального поведения, которые выявляются у 2/3 пациентов с депрессией [11, 17, 20].
Своевременная диагностика и терапия униполярных депрессий позволяют эффективно оказывать помощь таким больным. Вместе с тем, существующие стереотипы, недостаточность знаний, несвоевременный анализ данных доказательной медицины являются основой для диагностических и терапевтических неточностей и ошибок, которые влияют на успешность оказания помощи пациентам с униполярным депрессивным расстройством (УДР).
В данной лекции сделан акцент на наиболее частых ошибках, встречающихся в практической деятельности врачей-психиатров. Эти ошибки представлены в виде мифов (вымышленных фактов), а опровергаются они на основании результатов рандомизированных клинических исследований (РКИ), которые характеризуются высоким уровнем доказательности.
Первая проблема, с которой сталкивается врач-психиатр при диагностике УДР, – выявление этиологических факторов его формирования, что и порождает первый миф.

Миф первый
Миф первый – в этиопатогенезе депрессивных расстройств основную роль играют психологические и социальные факторы.
Данное утверждение было бы абсолютно справедливым, если бы включало и категорию биологических детерминант, к которым относятся генетически и конституционально обусловленные индивидуальные характеристики биохимических, иммунных и вегетативных процессов [3, 4]. Традиционно считалось, что среди этих характеристик ведущее этиогенетическое значение принадлежит дефициту нейротрансмиттеров [24].
В исследованиях последнего десятилетия показано, что нарушение циркадных ритмов организма является патогенетической основой депрессии. При этом препараты действующих в качестве агонистов мелатониновых рецепторов и антагонистов 5-HT2С-рецепторов (чувствительность которых повышается при тревоге и депрессии) способствуют синхронизации циркадных ритмов и обладают выраженными антидепрессивными и противотревожными свойствами [7-9, 12]. Следовательно, этиопатогенетической основой формирования УДР является комплекс биологических, психологических и социальных факторов.
Второй миф обусловлен сложностями дифференциальной диагностики УДР.

Миф второй
Миф второй – главной целью дифференциальной диагностики УДР является разграничение с биполярной депрессией.
Это утверждение не противоречит реальности, но является незавершенным. В этой связи необходимо отметить, что дифференциальная диагностика УДР не исчерпывается лишь биполярной депрессией.
Данный процесс должен включать сопоставление со следующими категориями:
• депрессиями, которые обусловлены зависимостью от алкоголя или психоактивных веществ;
• депрессиями при деменции или другом органическом поражении головного мозга;
• депрессиями при другом психическом заболевании (шизоаффективное расстройство);
• депрессиями, которые обусловлены приемом лекарственных средств (b-блокаторы, гормональные контрацептивы, кортикостероиды);
• физиологической печалью [25].
Иными словами, дифференциальная диагностика УДР требует сопоставления его клинических характеристик в широком диапазоне от физиологической печали до обусловленных зависимостью от алкоголя (психоактивных веществ) депрессивных состояний.
Следующий сложный этап ведения пациента с УДР – определение цели терапевтических воздействий, что и породило третий миф.

Миф третий
Миф третий – главной целью лечения униполярной депрессии является достижение ремиссии.
С данным мифом можно было бы согласиться, если бы речь шла только о фазе активной терапии, целью которой и является достижение ремиссии (длительность этой фазы составляет 8-16 недель).
В фазе стабилизирующего лечения должны достигаться цели устранения резидуальных симптомов, восстановления социального функционирования и качества жизни (длительность этой фазы составляет не менее четырех месяцев для депрессивного эпизода и не менее шести месяцев для рекуррентного депрессивного расстройства).
Фаза профилактической терапии направлена на профилактику рецидивов заболевания в будущем (ее длительность для пациентов с депрессивным эпизодом – от двух месяцев, с рекуррентным депрессивным расстройством – 2 года и более) [15, 20, 25].
Следует отметить, что при современных возможностях психофармакотерапии реализация этих целей вполне достижима. Так, последняя разработка в области антидепрессивного лечения мелатонинергический антидепрессант агомелатин демонстрирует не только высокий уровень достижения ремиссии, но и уникальные преимущества для лиц с депрессией – полное восстановление социального функционирования и эффективную профилактику рецидивов. В клинических исследованиях было показано, что через 11 месяцев после отмены препарата 8 из 10 пациентов остаются в ремиссии [26].
Следовательно, цель терапевтических воздействий при УДР является триединой и включает: достижение ремиссии, восстановление социального функционирования и качества жизни, профилактику рецидивов заболевания в будущем.
Следующая проблема, с которой встречается в практической работе врач-психиатр, связана с выбором антидепрессанта.

Миф четвертый
Миф четвертый – выбор антидепрессанта определяется желанием пациента и опыта врача.
В современных руководствах по терапии униполярных депрессий отмечено, что наиболее важными при выборе антидепрессанта являются следующие клинические факторы:
• тяжесть депрессивного расстройства;
• профиль клинических проявлений депрессии с оценкой наличия тревоги, бессонницы, ажитации и заторможенности, риска суицидального поведения;
• сопутствующая патология;
• переносимость и ответ на антидепрессивную терапию в прошлом;
• интеракционные взаимодействия антидепрессантов и препаратов, которые применяются для лечения сопутствующей патологии [18, 23, 25].
Подчеркивая важность клинических факторов, определяющих выбор антидепрессантов, следует отметить облигатность факторов, связанных с желанием пациента, которые являются неотъемлемым условием выбора препарата и проведения антидепрессивной терапии.
Оценка эффективности антидепрессантов породила следующий миф.

Миф пятый
Миф пятый – антидепрессанты существенно различаются по эффективности.
Распространенность этого мифа чрезвычайно широка среди профессионалов, принимающих участие в оказании медицинской помощи пациентам с УДР. Вместе с тем, современные руководства по терапии униполярных депрессий представляют убедительные доказательства в пользу отсутствия преимуществ в отношении эффективности какого-либо антидепрессанта. При этом подчеркивается, что большинство РКИ подтверждают достоверно более высокую эффективность антидепрессантов по сравнению с плацебо [3, 17]. Раз­личия выявлены также в отношении различных типов депрессивного расстройства, таких как меланхолический, психотический, тревожный, апатичный [13, 18]. Следовательно, в настоящее время не существует четких доказательств в отношении наибольшей эффективности какого-либо антидепрессанта.
Следующий миф связан с побочными эффектами, которые возникают при приеме антидепрессантов.

Миф шестой
Миф шестой – прием антидепрессантов сопровождается развитием побочных эффектов, частота которых одинакова для всех препаратов. Убедительные данные, опровергающие этот миф, содержатся в международном руководстве по терапии депрессии CANMAT, 2009 (таблица).

Как свидетельствуют представленные данные, прием антидепрессантов может сопровождаться развитием побочных эффектов со стороны центральной нервной системы (сонливость, седация, бессонница, головная боль, тремор), медиаторных систем (сухость во рту, потливость, расплывчатое зрение), сердечно-сосудистой системы (гипертония, тахикардия, ортостатическая гипотензия), желудочнокишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, диарея) и др. [14-16].
Следует отметить, что представленные в таблице антидепрессанты характеризуются различным спектром побочных явлений, частота которых колеблется в диапазоне 5% и ниже – 50% и выше.
Наименьшая частота побочных эффектов отмечена при применении агомелатина. Среди наиболее частых побочных действий данного препарата выделяют головную боль и гастроинтестинальные явления, однако данные эффекты наблюдаются преимущественно в первые 1-2 недели лечения и в большинстве случаев проходят самостоятельно.
Следовательно, основное различие клинического действия антидепрессантов состоит в различной частоте наблюдаемых побочных эффектов, которые определяют безопасность и переносимость антидепрессивной терапии, а также обусловливают необходимость выделения в клинических рекомендациях антидепрессантов первой и второй линии [21].

Миф седьмой
Миф седьмой – ведение пациентов, получающих антидепрессанты первой и второй линии, не имеет существенных различий.
К антидепрессантам второй линии в большинстве клинических рекомендаций относят трициклические антитидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы моноаминооксидазы (иМАО), обусловливающие высокую частоту побочных эффектов. Поэтому в клинических рекомендациях и протоколах особое внимание уделяется необходимости тщательного клинического наблюдения, контроля приема медикаментов (для предупреждения передозировки), мониторинга ЭКГ и уровня препарата в плазме крови. Только такая тактика обеспечивает безопасное применение препаратов второй линии [13, 15].
Таким образом, назначение антидепрессантов второй линии указывает на необходимость тщательного мониторинга в процессе ведения пациента.
Важным этапом антидепрессивного лечения является оценка терапевтического ответа на назначенную терапию. Различные подходы к трактовке терапевтического ответа порождают следующий миф.

Миф восьмой
Миф восьмой – терапевтический ответ на инициальную терапию включает 20% редукцию симптоматики.
Оценка терапевтического ответа является важным этапом процесса лечения. Доказательная база свидетельствует о том, что терапевтический ответ на назначенные в адекватных дозах антидепрессанты регистрируется у 52-77% пациентов.
Клинические руководства рекомендуют осуществлять оценку терапевтического ответа на антидепрессивное лечение в соответствии со следующими критериями:
• отсутствие ответа: редукция симптоматики ≥ 25%;
• частичный ответ: 26-49%;
• ответ ≥ 50%;
• ответ с резиудальными симптомами ≥ 75%;
• ремиссия: отсутствие симптомов [2, 7, 25].
Следовательно, терапевтический ответ на прием антидепрессантов включает широкий диапазон редукции симп-томатики, которая превышает 25% от исходного уровня. Необходимо отметить, что уровень ответа на лечение неодинаков для различных антидепрессантов. Так, результаты европейских метаанализов указывают на достоверно более высокий уровень ответа на терапию агомелатином, чем препаратами из групп СИОЗС и СИОЗСН [28].
Следующее неверное утверждение касается действий врача при отсутствии ответа на терапию.

Миф девятый
Миф девятый – при отсутствии ответа на лечение врач должен сразу же поменять антидепрессант.
Алгоритм действий при отсутствии ответа на терапию согласно современным клиническим руководствам по ведению пациентов с УДР представлен ниже.
1. Повторный пересмотр диагноза с проведением соответствующей дифференциальной диагностики.
2. Оценка комплайентности, приверженности лечению.
3. Определение уровня антидепрессанта в плазме крови.
4. Оценка сопутствующей терапии непсихиатрическими препаратами или «открытых» состояний зависимости.
5. Выявление психосоциальных стрессовых факторов.
Только лишь после уточнения диагноза, подтверждения приверженности терапии и исключения дополнительных факторов, способствующих утяжелению депрессии, следует переходить к реализации стратегий по преодолению резистентности [2, 20, 25].
Следующий миф связан с категорией резистентности и ее преодолением.

Миф десятый
Миф десятый – резистентность к антидепрессивной терапии встречается в 10% случаев и легко поддается коррекции путем наращивания дозы препарата.
В случае установления истинной устойчивости к терапии антидепрессантами необходимы меры по ее преодолению, наиболее эффективными из которых являются:
• продолжение терапии с повышением дозы назначенного антидепрессанта:
• переключение на иное средство данной группы или другой группы антидепрессантов;
• добавление к принимаемому антидепрессанту препарата другой группы антидепрессантов или препарата другого класса (нейролептика);
• присоединение психотерапии;
• добавление или переключение на немедикаментозные методы лечения, в частности электросудорожную терапию (ЭСТ) [4, 17].
В процессе реализации стратегий, направленных на преодоление резистентности, необходимо учитывать, что устойчивость к терапии антидепрессантами является неоднородной категорией и имеет следующие градации:
• недостаточный ответ на терапию (отсутствие ответа на один препарат 6-8 недель);
• устойчивая к лечению депрессия (отсутствие ответа на два последовательно назначенных антидепрессанта различных классов);
• рефрактерная к терапии депрессия (отсутствие ответа, как минимум, на три попытки, включая ЭСТ);
• хроническая устойчивая депрессия (лечение несколькими антидепрессантами более 12 месяцев) [12].
Следовательно, в арсенале врача-психиатра, оказывающего помощь пациенту с резистентной депрессией, есть различные стратегии ее преодоления, которые реализуются с учетом категории устойчивости.
В случае, когда реакция на назначенный препарат позволяет квалифицировать ее в качестве терапевтического ответа, и купирование острой симптоматики привело к ее регрессу, очень важными вопросами в клиническом отношении являются длительность этапа стабилизирующего лечения и дозирование антидепрессантов в этот период. В этом отношении в опровержении нуждаются следующие утверждения.

Миф одиннадцатый
Миф одиннадцатый – длительность стабилизирующей терапии одинакова у всех пациентов и предполагает снижение терапевтической дозы антидепрессанта, на котором достигнуто улучшение состояния.
Результаты РКИ свидетельствуют о том, что наличие определенных клинических факторов обусловливает необходимость увеличения (свыше двух лет) длительности стабилизирующего лечения [15].
К таким факторам относятся:
• пожилой возраст;
• рецидивирующие эпизоды депрессии (≥ 3);
• хронические эпизоды депрессии;
• тяжелые эпизоды депрессии;
• эпизоды депрессии, трудно поддающиеся лечению;
• значимые сопутствующие заболевания (психические или соматические);
• резидуальные симптомы (недостаточная ремиссия) во время текущего эпизода;
• рецидивы в анамнезе при прекращении приема антидепрессантов.
В отношении дозы отмечено, что клиническая практика снижения дозы антидепрессанта для стабилизирующей терапии не имеет доказательной основы и может привести к повышению риска ухудшения состояния [18]. В клинических руководствах по терапии депрессии указано, что дозы поддерживающей терапии должны быть такими же, как те, с помощью которых было достигнуто улучшение в активной фазе лечения [2, 15, 25].
Арсенал терапевтических воздействий при лечении больных депрессивными расстройствами, несомненно, включает психотерапию, которая, с одной стороны, может применяться самостоятельно, а с другой – в комбинации с антидепрессантами.

Миф двенадцатый
Миф двенадцатый, касающийся применения психотерапии у лиц с депрессивными расстройствами, гласит о том, что все формы психотерапии эффективны при лечении депрессии.
Достижение истины в данном аспекте требует предоставления читателю информации о том, что в опубликованных мета-анализах имеются данные об эффективности когнитивно-бихевиоральной (КБТ), интерперсональной, проблемно-разрешающей и семейной психотерапии у пациентов с УДР. При этом следует отметить малочисленность таких исследований, разнородность контингента обследованных и дизайна самих РКИ, что существенно усложняет синтез полученных результатов. Вместе с тем, получены убедительные доказательства в пользу преимущества комбинации антидепрессантов и КБТ у пациентов с хронической тяжелой депрессией [17, 22, 25].
В целом, следует подчеркнуть необходимость применения психотерапии у лиц с УДР как самостоятельно (при беременности, отсутствии согласия пациента на лечение антидепрессантами), так и в комбинации с медикаментозной терапией.
Следующий проблемный вопрос антидепрессивного лечения – коморбидные состояния, когда пациенты параллельно с антидепрессантами принимают другие лекарственные средства.

Миф тринадцатый
Миф тринадцатый, обусловленный этой ситуацией, содержит утверждение о том, что терапия депрессий при соматических заболеваниях и зависимости от психоактивных веществ не требует «особого» ведения пациента.
Основной тактикой врача-психиатра в данной ситуации является предотвращение или своевременное выявление интеракционных (фармакокинических) взаимодействий между антидепрессантами и другими препаратами (в том числе и другими антидепрессантами), которые выступают в качестве субстратов и/или ингибиторов цитохрома Р450. Поэтому клинические руководства содержат следующие положения:
• лечение основного заболевания или его обострений должно предшествовать антидепрессивной терапии;
• при комбинации препаратов необходимо оценивать потенциальное взаимодействие между ними;
• у пациентов с зависимостью от психоактивных веществ антидепрессивное лечение должно сопровождаться постоянным мониторингом фармакокинетического взаимодействия при параллельном использовании антикверинговых препаратов [5, 6].
Иными словами, предотвращение негативных последствий фармакокинетического взаимодействия препаратов является важной задачей антидепрессивного лечения. В связи с этим следует отдавать предпочтение антидепрессантам с минимальным риском межлекарственных взаимодействий. На сегодняшний день наиболее благоприятным в этом плане препаратом является агомелатин. Он обладает минимальным риском межлекарственных взаимодействий и противопоказан к применению лишь в комбинации с флувоксамином и ципрофлоклацином.
Воздействуя всего на три вида рецепторов – как агонист на мелатониновые МТ1- и МТ2-рецепторы и как антагонист на постсинаптические серотониновые рецепторы типа 2С – агомелатин не обладает афинностью к a-/b-адренергическим, гистаминергическим, холинергическим, дофаминергическим рецепторам и не влияет на транспорт моноаминов. Такой уникальный рецепторный профиль агомелатина не только минимизирует риск межлекарственных взаиомдействий и побочных эффектов, но и обусловливает его выраженную антидепрессивную и анксиолитическую эффективность, а также высокую приверженность пациентов терапии.

Миф четырнадцатый
Поиск эффективного купирования депрессий при беременности порождает миф четырнадцатый, который постулирует невозможность использования антидепрессантов при беременности из-за тератогенного эффекта.
Опровержение данного мифа включает результаты РКИ, которые показывают, что большинство антидепрессантов не влекут за собой повышенного риска дисгенеза [25]. Вместе с тем, прием антидепрессантов у беременных сопровождается симптомами отмены и высоким риском развития пороков сердца у плода. Существуют РКИ, отражающие результаты применения СИОЗС (пароксетин, сертралин, флуоксетин) при грудном вскармливании, однако уровень доказательности этих данных невысокий [15].
В целом, можно заключить, что высоким уровнем доказательности при лечении УДР у беременных и кормящих женщин обосновано лишь применение психотерапии.

Миф пятнадцатый
Распространенность суицидального поведения у лиц с депрессивными расстройствами порождает миф пятнадцатый, который содержит ошибочное утверждение о том, что антидепрессанты повышают риск суицида при депрессии. Такое утверждение долго распространялось средствами массовой информации и касалось преиму­щественно группы СИОЗС.
По результатам РКИ получены убедительные данные, отражающие отсутствие четкой взаимосвязи между приемом СИОЗС и суицидами [2, 17]. Поэтому современные клинические руководства содержат рекомендации, которые представлены ниже.
1. Пациенты с УДР, сопровождающимся суицидальным поведением, нуждаются в назначении антидепрессивной терапии.
2. Помимо антидепрессантов, другие препараты, включая литий и антипсихотики, могут существенно снизить уровень суицидов у лиц с депрессивными расстройствами.
Следовательно, данные РКИ подтверждают необходимость назначения эффективных доз антидепрессантов пациентам с суицидальным поведением в рамках УДР.
Дискуссионные вопросы организации оказания медицинской помощи больным УДР порождаются, с одной стороны, необходимостью обеспечения доступной и дестигматизированной помощи врачами общей практики. С другой стороны, для оказания такой помощи необходимо наличие опыта, знаний, владение инновационными технологиями в области диагностики и терапии депрессивных расстройств, присущих врачам-психиатрам.

Миф шеснадцатый
Такая дилемма способствует распространению мифа о том, что диагностика депрессивных расстройств осуществляется врачами общей практики. В проведенных исследованиях показано, что лишь у 55% пациентов депрессивные расстройства выявлены врачами общей практики (при этом 72% таких врачей считали свою компетенцию в области диагностики депрессий достаточной) [1].
Поэтому клинические руководства подтверждают важность консультации психиатра на ранних этапах диагностики депрессивного расстройства [2, 25]. Также в руководствах отмечается необходимость предоставления таким больным различных форм психиатрической помощи (как стационарных, так и амбулаторных). Следует подчеркнуть, что в нашей стране роль пси­хиатра в диагностике депрессивных расстройств четко регламентируется законодательно. В Законе Украины
«О психиатрической помощи» (ст. 27) отмечено, что «диагностика психических расстройств осуществляется врачом-психиатром». При этом врач общей практики не остается вне поля деятельности в отношении пациентов с УДР, а выполняет следующие важные лечебно-диагностические функции:
• проводит предварительную диагностику;
• использует скриннинговые инструменты;
• направляет пациента на консультацию к врачу-психиатру;
• осуществляет ведение пациента в соответствии с рекомендациями врача-психиатра.
Такая модель взаимодействия врача общей практики с врачом-психиатром обеспечивает сочетание доступности и высокого уровня квалификации оказания помощи лицам с УДР, что позволяет своевременно предотвратить негативные медико-социальные последствия данной патологии и восстановить качество жизни пациентов.
В заключение необходимо отметить, что данная клиническая лекция представляет опубликованные доказательные данные и обобщенный собственный опыт, которые помогают ответить на вопросы, способствующие процессу совершенствования помощи пациентам, страдающим УДР.

Список литературы находится в редакции.

Страница сгенерирована за 0.462258 сек