Сборник клинических рекомендаций 2016
Сборник клинических рекомендаций 2015
Сборник клинических рекомендаций 2014
Очерки детской психиатрии 2016
Очерки детской психиатрии
Очерки детской психиатрии. Аутизм

Боль в спине: клиника, диагностика и терапия

Untitled
Семинар ведет:
Людмила Антоновна Дзяк - лдоктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Днепропетровской государственной академии

Адрес для корреспонденции: dzyakla@yandex.ru

Рубрика подготовлена при участии Е.С. Цуркаленко – кандидата медицинских наук, ассистента кафедры нервных болезней и нейрохирургии Днепропетровской государственной академии

Боль в спине – наиболее распространенная причина боли, которая сопряжена с высокими показателями инвалидизации и высокой стоимостью расходов на лечение.
По данным многоцентрового эпидемиологического исследования, проведенного в Германии, распространенность боли в спине составляет 37,1%, заболеваемость в течение года – 76,0%. При этом боль в спине хотя бы раз на протяжении жизни развивалась у 85,5% людей.
Дорсалгия (МКБ-10, М-54) – болевой синдром в спине (с возможной иррадиацией в конечности), обусловленный функциональными или дистрофическими изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (фасции, мышцы, сухожилия, связки, суставы, диски) с возможным вовлечением смежных структур периферической нервной системы (корешки, нервы).
Боль в спине может быть классифицирована как острая, подострая и хроническая (табл. 1). Острая и хроническая боль имеют характерные отличия (табл. 2).

По локализации выделяют локальную, отраженную и иррадиирующую боль.
Характеристика локальной боли:
• обычно постоянная, но может менять интенсивность в зависимости от изменения положения тела или при движении;
• острая, тупая, ноющая, может носить разлитой характер, но всегда ощущается в области тканевого повреждения;
• связана с любым патологическим процессом, который воздействует на болевые рецепторы кожи, мышц, сухожилий, связок, суставов, костей и других тканей.
Характеристика отраженной боли:
• распространяется в области, лежащие в пределах дерматомов, связанных с иннервацией поврежденных структур;
• проецируется из внутренних органов (при заболеваниях поджелудочной железы, патологии желудочно-кишечного тракта, забрюшинного пространства, гинекологических патологиях);
• провоцируется при заболеваниях сосудов (аневризмы брюшного отдела аорты, облитерирующем поражении верхней ягодичной артерии);
• боль не провоцируется активностью, увеличивающей нагрузку на позвоночник: наклонами, поднятием тяжести.
Причиной локальной боли могут быть потенциально опасные заболевания позвоночника – компрессионные переломы тел позвонков, опухолевые поражения и др.
Характеристика иррадиирующей боли:
• корешковая или невральная;
• отличается высокой интенсивностью, дистальным распространением в соответствующие дерматомы;
• сопровождается нарушением чувствительности, рефлекторными и двигательными расстройствами;
• усиливается при физической нагрузке.
С учетом патофизиологических механизмов развития выделяют ноцицептивную, нейропатическую и психогенную боль.

Ноцицептивная боль
Характеристика ноцицептивной боли:
• связана с активацией болевых рецепторов – ноци­цепторов;
• как правило, острая, при вовлечении в патологический процесс костной или мышечной ткани – тупая, ноющая, усиливается при движении и ослабевает в покое;
• соответствует степени повреждения и длительности действия повреждающего фактора; однако при повреждении висцеральных органов обычно плохо локализована;
• болевой раздражитель очевиден, боль четко лока­лизована;
• полностью регрессирует после заживления;
• имеет защитную функцию.
Наряду с жалобами на постоянную болезненность у пациентов с ноцицептивной болью формируются зоны с повышенной болевой чувствительностью (зоны гипералгезии).
Выделяют первичную гипералгезию, которая развивается в области поврежденных тканей. В основе развития первичной гипералгезии лежит феномен «периферической сенситизации» (повышение чувствительности ноцицепторов к действию повреждающих стимулов. Также существует вторичная гипералгезия, которая возникает в результате центральной сенситизации (повышение возбудимости ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга, ядер таламуса, соматосенсорной коры больших полушарий).
Активация периферических ноцицепторов в условиях повреждения тканей осуществляется вследствие действия различных групп альгогенов с помощью рецептор-опосредованных механизмов. Первую группу составляют тканевые альгогены, выделяющиеся во внеклеточную среду при повреждении мембран тучных клеток (гистамин), тромбоцитов (серотонин, аденозинтрифосфорная кислота), нейтрофилов (лейкотриены), макрофагов (интерлейкин 1 [ИЛ-1], фактор некроза опухоли [ФНО]), эндотелия (ИЛ-1, ФНО, эндотелины, простагландины, оксид азота). Вторую группу составляют альгогены плазмы крови (брадикинины, каллидин), которые, выделяясь из крови в ткани, взаимодействуют с ноцицепторами локально в области повреждения. Третью группу составляют альгогены, выделяющиеся из периферических окончаний ноцицепторов (субстанция Р, нейрокинин А, кокальцигенин). Указанные альгогены приводят к развитию асептического нейрогенного воспаления и усилению активности ноцицепторов.
Существенным фактором в усугублении ноцицептивной боли является рефлекторное напряжение мышц, которое ухудшает кровоснабжение мышечной ткани, приводит к развитию гипоксии, ацидоза, выделению медиаторов воспаления и образованию локусов болезненных мышечных уплотнений.

Ноцицептивные болевые синдромы
Ноцицептивные болевые синдромы возникают вследствие активации ноцицепторов при травме, воспалении, ишемии, отеке ткани.
Клинически выделяют следующие болевые синдромы:
• послеоперационные;
• посттравматические;
• боли при воспалении суставов;
• миофасциальные болевые синдромы;
• сосудистые боли;
• боли у онкологических больных;
• стенокардиальные боли;
• боли при желчнокаменной болезни;
• другие.

Нейропатическая боль
Характеристика нейропатической боли:
• боль, возникающая вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы, то есть как периферической нервной системы, так и центральных структур соматосенсорного анализатора;
• не выполняет защитную функцию;
• часто хроническая;
• развивается у лиц, предрасположенных к развитию устойчивых патологических состояний;
• сопровождается дисфункцией в корково-подкорковых отношениях головного мозга, которая предопределяет реакцию мозга на повреждение, способствует существованию длительной гипервозбудимости ноцицептивной системы и персистированию болевой симптоматики.
Причинами возникновения нейропатической боли при поражении периферической нервной системы могут быть метаболические нарушения, травма, интоксикация, инфекционный процесс, механическое сдавление, авитаминозы. Наиболее часто нейропатическая боль встречается в виде болевой диабетической полинейропатии и постгерпетической невралгии, у больных с узелковым периартериитом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, при онкологической патологии вследствие прорастания опухоли в нервных структурах, вследствие повреждения нервов при химиотерапии, лучевой терапии, а также оперативных вмешательствах. Причинами возникновения нейропатической боли при повреждении структур центральной нервной системы (центральные болевые синдромы) могут быть травмы спинного и головного мозга; ишемические и геморрагические инсульты, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), болезнь Паркинсона.
Критерии диагностики нейропатической боли:
• локализация в нейроанатомической зоне;
• наличие в анамнезе поражения или заболевания периферической или центральной нервной системы;
• наличие в нейроанатомической зоне позитивных и негативных сенсорных симптомов (табл. 3, 4);

• наличие объективного подтверждения поражения соматосенсорной нервной системы.
В формировании ощущения боли, особенно хронической, имеют значения не только периферические источники болевой импульсации, но также ее когнитивные и эмоционально-аффективные составляющие (тревога, страх, депрессия, гнев) и социальные факторы.

Психогенная боль
Психогенная боль является сложным субъективным феноменом, который определяется факторами, связанными как собственно с болевой импульсацией, так и с психогенными факторами, которые окружают последнюю (болевое поведение, страдание, аффективные и когнитивные составляющие).
В клинической практике эти патофизиологичес-кие варианты болевых синдромов часто сочетаются. Определение механизмов боли у конкретного больного позволяет выработать патофизиологически обоснованную стратегию лечения.

Патофизиологическая классификация боли в спине
Согласно патофизиологической классификации боли в спине, выделяют неспецифическую боль в спине, корешковые симптомы, потенциально опасные заболевания вертеброгенного и невертеброгенного происхождения (компрессия «конского хвоста», травматическое, опухолевое, воспалительное и инфекционное поражение позвоночника, остеопороз и заболевания внутренних органов) (E. Ross, 1912).

Неспецифическая боль в спине
Неспецифическая боль в спине, как правило, локальная, физикальные симптомы минимальные или отсутствуют, боль обусловлена дисфункцией скелетномышечной системы.
Доброкачественные скелетно-мышечные болевые синдромы. В 98% случаев боли в спине являются результатом поражения структур скелетно-мышечной системы.
К структурам позвоночника, имеющим болевую иннервацию и являющимся главным источником ноцицептивной боли, относятся: наружное фиброзное кольцо межпозвонкового диска, передние и задние продольные связки, капсулы фасеточных суставов, паравертебральные мышцы, твердая мозговая оболочка (вентральная поверхность), футляры корешков спинномозговых нер­вов, состоящие из твердой мозговой оболочки, спинномозговые нервы при их раздражении.
Миогенные болевые синдромы. Данные синдромы характеризуются болью в мышцах, которая может ощущаться локально в отдельных частях пораженной мышцы, распространяются на всю мышцу и ощущаются в областях, расположенных на расстоянии от пораженной мышцы (отраженная боль). По характеру боль бывает ноющая, сжимающая, тянущая, сверлящая, разлитая. Причинами возникновения могут быть интенсивная и особенно необычная нагрузка на мышцы, соматические патологии (анемия, лейкоз, системные воспалительные заболевания, панкреатит, гепатит, гипо- и гипертиреоз, заболевания костного мозга, злокачественные образования, гипопаратиреоз), болезни суставов, при которых воспалительные изменения, затрагивающие сустав, часто распространяются и на прилежащие ткани, включая мышцы.
Мышечно-тонические синдромы. Для таких синдромов характерно повышение тонуса скелетных мышц, которое может быть:
• рефлекторным в ответ на афферентацию от внутренних органов, структур позвоночного столба;
• миоадаптивным, возникающим: при позных перегрузках, к которым относят повышение нагрузки на мышцы в зависимости от положения тела (деформации позвоночника, нарушение осанки); при «викарных» перегрузках, к которым относят перегрузки мышц в ответ на ослабление функции их агонистов или антагонистов.
При гиперлордической деформации поясничного отдела позвоночника мышечно-тонические синдромы развиваются в задней группе мышц бедра и передней группе мышц голени.
При поражении корешка L5 и слабости мышц передней поверхности голени отмечается повышение тонуса в мышцах, отводящих стопу и приводящих бедро.
Мышечно-тонические синдромы клинически проявляются болью, чаще стреляющего характера, в позвоночнике или мышцах плечевого и тазового пояса, усиливающейся после отдыха, растирания, разминания и расслабления мышц; изменением контура и плотности мышц; развитием миофиксации – ограничения движения в позвоночнике, суставах; компрессией сосудисто-нервных структур.
Миофасциальный болевой синдром (МФБС). Этот синдром характеризуется развитием хронического болевого синдрома, при котором в различных частях тела возникает локальная и сегментарная боль, образованием триггерных зон (ТЗ) – участков локального продольного уплотнения, расположенного по направлению мышечных волокон, при раздражении которых появляются местная болезненность и иррадиация боли, парестезии, а также повышенной утомляемостью мышцы, ограничением объема движений и развитием нейро­васкулярной компрессии.
Критерии МФБС (по I. Russell, 2008, Н.А. Яхно, 2010) следующие.
1. Основные (необходимые) критерии:
• пальпируемый тяж в мышце (если она поддается пальпации);
• участок локальной болезненности в пределах тяжа;
• при давлении на участок локальной болезненности воспроизводится типичный («узнаваемый») для пациента паттерн боли;
• болезненность при пассивном движении, сопровождающемся растяжением пораженной мышцы, и возможное ограничение объема пассивных движений.
2. Дополнительные симптомы:
• определяемое визуально или пальпаторно локальное сокращение мышцы при пальпации, перкуссии, уколе ТЗ;
• появление отраженной боли или иных сенсорных феноменов (парестезий) при сдавлении участка локальной болезненности в зоне, типичной для данной ТЗ.
Спондилоартропатические болевые синдромы. Меж-позвоночные (дугоотростчатые, фасеточные) суставы являются потенциальным источников боли в различных отделах позвоночника, надплечьях, ногах, в голове.
Основные причины, приводящие к поражению суставов позвоночника:
• острые или хронические инфекционные поражения (туберкулезный спондилит и др.);
• системные воспалительные заболевания (ревматоидный артрит, спондилоартрит);
• метаболические расстройства (подагра, псевдоподагра);
• дегенеративно-дистрофические изменения в связочно-суставном аппарате позвоночника (деформирующий спондилоартроз или фасеточный синдром);
• травматизация, связанная с неоптимальным объемом движений в суставах и повышением нагрузки на них, вследствие дегенерации межпозвоночных дисков.
Для диагностики фасеточного синдрома применяется блокада медиальной ветви задней первичной ветви спинномозгового нерва или внутрисуставные инъекции местного анестетика под контролем нейровизуализации.
Дисфункция крестцово-подвздошных сочленений (КПС). Источник боли в 10-25% случаев находится в пояснично-крестцовой области. К факторам, предрасполагающим к поражению КПС, относят: беременность, что связано с расслаблением связочного аппарата, стабилизирующего КПС; изменение биомеханики на фоне конституциональной асимметрии длины конечностей; формирование косого и скрученного таза, изменение конфигурации поясничного отдела позвоночника; воспалительные заболевания суставов (анкилозирующий спондилоартрит); метаболические расстройства (подагра, псевдоподагра); дегенеративные заболевания суставов (остеоартроз).
Боль, связанная с дисфункцией КПС, может отмечаться в крестцовой области, иррадиировать в пах, в зону дерматома S1. Интенсивность боли уменьшается после ходьбы.

Корешковые симптомы
Корешковые симптомы характеризуются иррадиирующей болью, которая обычно распространяется в область дерматомов, обусловлены компрессией (сдавлением) спинномозгового нерва или его раздражением, или сочетание двух процессов.
Основные причины, приводящие к поражению корешков и спинномозговых нервов:
• наличие грыжи межпозвонкового диска;
• дегенеративные изменения в межпозвоночных суставах;
• узкий позвоночный канал;
• новообразования (невринома корешка, первичные и метастатические опухоли позвонков, карциноматоз мозговых оболочек);
• врожденные аномалии: артериовенозные мальформации, арахноидальные и синовиальные кисты;
• инфекции (остеомиелит, эпидуральные абсцессы, туберкулез, опоясывающий герпес, болезнь Лайма, ВИЧ-инфекция);
• воспалительные заболевания (саркоидоз, васкулиты);
• эндокринные и метаболические расстройства (сахарный диабет, болезнь Педжета, акромегалия).
Дискогенная радикулопатия. Одной из основных причин формирования радикулопатии считают грыжу межпозвоночного диска. Клинически компрессионные радикулопатии проявляются чувствительными, двигательными и трофическими нарушениями (табл. 5, 6).

Болевой синдром при компрессионной радикулопатии носит смешанный характер (ноцицептивный и нейропатический).

Клинические проявления дискогенных радикулопатий
Чувствительные нарушения
«Позитивные»
Боль
Аллодиния
Парестезии
Дизестезии
«Негативные»
Гипестезия
Анестезия отдельных видов чувствительности:
тактильной,
болевой,
температурной,
вибрационной,
суставно­мышечной
Двигательные нарушения
Слабость и гипотрофия мышц в зоне иннервации пораженных корешков
Снижение сухожильных и периостальных рефлексов
Вегетативные и трофические нарушения
Изменение окраски и тургора кожных покровов
Гиперкератоз
Гипо­ и гипертрихоз
Изменение скорости роста костей

Потенциально опасные причины боли в спине
I. Ревматические состояния.
А. Серонегативные спондилоартропатии.
1. Анкилозирующий спондилоартрит.
2. Псориатический артрит.
3. Реактивная спондилоартропатия, включая синдром Рейтера и энтеропатический артрит.
Б. Ревматоидный артрит.
В. Ревматическая полимиалгия.
Г. Несуставные ревматические заболевания.
II. Злокачественные опухоли.
А. Первичные опухоли позвоночного столба.
1. Множественная миеломная болезнь.
2. Другие опухоли костей или хрящевой ткани, например остеоид-остеома.
Б. Метастазы в позвоночник.
III. Инфекции.
А. Остеомиелит.
Б. Дисцит.
В. Эпидуральный абсцесс.
Г. Опоясывающий герпес.
IV. Сосудистые заболевания.
А. Аневризма брюшной части аорты вызывает боль при разрыве, эрозии смежных структур или расслоении аорты.
Б. Эпидуральная гематома.
В. Гемоглобинопатия (например, серповидно-клеточная анемия).
V. Метаболические нарушения.
А. Остеопороз (первичный и вторичный).
Б. Болезнь Педжета.
VI. Отраженная боль.
А. Заболевания тазовых органов.
1. Эндометриоз.
2. Торсия (скручивание) органа или структуры.
3. Воспалительные заболевания тазовых органов.
4. Простатит.
5. Цистит.
Б. Заболевания органов брюшной полости.
1. Панкреатит или рак поджелудочной железы.
2. Язва двенадцатиперстной кишки.
3. Заболевание почек или мочекаменная болезнь.
VII. Другие причины.
А. Тазобедренный сустав.
Б. Плечевые суставы.
В. Реберно-позвоночное сочленение.
Г. Вертельная сумка.
Д. Синдром Гийена – Баре.
Е. Раздражение менингеальных оболочек.
Ж. Синдром фибромиалгии.
VIII. Психологические факторы.
Существуют различные методические подходы выявления потенциально опасных причин боли в спине (табл. 7).

Окончание читать здесь

Страница сгенерирована за 0.038451 сек