Сборник клинических рекомендаций 2016
Сборник клинических рекомендаций 2015
Сборник клинических рекомендаций 2014
Очерки детской психиатрии 2016
Очерки детской психиатрии
Очерки детской психиатрии. Аутизм

Ангедония как клиническая основа депрессивного расстройства

Untitled
В марте 2012 г. в Праге состоялся очередной конгресс Европейской психиатрической ассоциации, в ходе которого особое внимание было уделено новым подходам к терапии депрессии. Это обусловлено как эпидемиологическими данными о возрастающей распространенности заболевания, так и потребностями реальной клинической практики.
При кажущемся разнообразии доступных современных антидепрессивных средств остается ряд нерешенных клинических проблем. Среди них и низкий уровень ответа на лечение, и недостаточное влияние на симптомы тревоги в структуре депрессии, и наличие резидуальных симптомов, не позволяющих пациенту достичь полного социального восстановления, являющегося на сегодняшний день конечной целью антидепрессивной терапии. Обсуждались методы преодоления резистентности к антидепрессивному лечению, пути повышения его эффективности в целом и необходимость прицельного влияния на отдельные ключевые симптомы.
В свете этого, бесспорно, одной из самых обсуждаемых психиатрической общественностью новостей стала презентация новых данных о влиянии агомелатина на уровень ангедонии как одного из ключевых симптомов депрессии.

Ангедония – это выраженное снижение интереса к деятельности, которая прежде была приятной, или утрата способности получать от нее удовольствие. Этот симптом часто сопровождает психические расстройства, в частности первый или рекуррентный депрессивный эпизод. Как в международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), так и в классификации психических расстройств Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV) ангедония – ключевой симптом депрессивного эпизода: больные говорят, что хобби стало меньше их интересовать, им «уже все равно» или что они не получают удовольствия от деятельности, которая ранее была приятной. Члены семьи пациента часто замечают его социальную отстраненность и пренебрежение приятными занятиями: так, женщина, увлекающаяся сериалами, перестает их смотреть, а ребенок, который любил футбол, находит отговорки, чтобы не играть. У некоторых людей наблюдается значительное снижение сексуального интереса и желания, что тоже является проявлением ангедонии. Подтверждением того, что ангедония – ключевой симптом депрессии, может быть тот факт, что в готовящемся пересмотре классификации психических расстройств Американской психиатрической ассоциации DSM-V, издание которой планируется на май 2013 г., ангедония остается основным диагностическим критерием депрессии.

В достаточной ли мере влияют на ангедонию традиционные антидепрессанты?
Как было описано в статье Nutt et al. «The other face of depression, reduced positive affect: the role of catecholamines in causation and cure», опубликованной в Journal of Psychopharmacology (2007; 21 (5): 461-471), «...значительная доля больных не отвечают на лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Утрата удовлетворения от привычных занятий, интереса, снижение уровня энергии и постоянная усталость – симптомы, на которые серотонинергические антидепрессанты влияют недостаточно». Возникает вопрос: какова причина недостаточной эффективности СИОЗС?
McCabe et al. в публикации «Diminished neural processing of aversive and rewarding stimuli during selective serotonin reuptake inhibitor treatment», которая была размещена в журнале Biological Psychiatry (2010; 67 (5): 439-445), пришли к выводу, что способность СИОЗС снижать ответ как на отрицательные, так и на положительные эмоциональные раздражители может лежать в основе их недостаточной эффективности в терапии депрессии, которая проявляется снижением мотивации и ангедонией. Также этим может объясняться развитие «эмоциональной невыразительности», описанной больными, принимающими СИОЗС.
Удивительно, но, несмотря на то что ангедония является ключевым симптомом депрессии, найти публикации об эффективности влияния СИОЗС и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина на уровень ангедонии очень трудно. Так, удалось обнаружить только одну работу об оценке эффективности применения сертралина при ангедонии. В Journal of Clinical Pharmacy в статье Boyer еt al. «Sequential improvement of anxiety, depression and anhedonia with sertraline treatment in patients with major depression» (2000; 25: 363-371) были опубликованы результаты исследования, в котором группу из трех симптомов (тревога, депрессия и ангедония) выявляли с помощью опросника симптомов (Inventory Symptomatology – Clinician), заполняемого врачом. Согласно полученным данным, терапевтический эффект сертралина при ангедонии отмечается лишь через 21-56 дней после начала лечения.

Ключевые результаты исследования влияния агомелатина на уровень ангедонии и их фармакологическое обоснование
В марте 2012 г. на конгрессе Европейской психиатрической ассоциации профессор Massimo di Giannantonio (Кьети, Италия) представил результаты исследования, подтверждающие, что мелитор является препаратом первой линии для терапии лиц с депрессией и ангедонией. Мелитор действует быстро: уже через одну неделю лечения к больным начинают возвращаться чувство удовольствия и интерес к обычной деятельности (рис. 1). При сравнении с венлафаксином было продемонстрировано, что такая высокая эффективность в отношении ангедонии свойственна именно мелитору, в отличие от препарата сравнения (рис. 2).

Хотя в обеих группах (у больных, которые получали мелитор, и у пациентов, принимавших венлафаксин) наблюдалось снижение баллов по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D), только у пациентов группы мелитора отмечалось достоверное улучшение по шкале общего клинического впечатления (CGI) по сравнению с исходным показателем. То есть агомелатин обладает ключевым преимуществом – у больных восстанавливается способность получать удовлетворение от привычных занятий, повышаются интерес и мотивация. Эти параметры не оцениваются по шкале HAM-D, но являются клинически значимыми.
Динамику выраженности ангедонии определяли по шкале для оценки удовольствия Снейта – Гамильтона (SHAPS). Это – единственная шкала, утвержденная для оценки ангедонии у взрослых пациентов с депрессивным расстройством (Snaith et al. «A scale for the assessment of hedonic tone the Snaith-Hamilton Pleasure Scale», British Journal of Psychiatry 1995; 167: 99-103). SHAPS – шкала для измерения способности больных получать удовольствие, то есть степени, в которой человек способен испытывать удовлетворение от события или ожидания приятного события.
Эта шкала самооценки состоит из 14 пунктов и охватывает 4 области гедонистического опыта (интерес/хобби, социальное взаимодействие, чувственный опыт и удовольствие от еды/напитков). Каждый из пунктов имеет 4 варианта ответа (полностью согласен, согласен, не согласен и совсем не согласен) с оценкой в баллах 1 или 0:
• совсем не согласен – не согласен: 1 балл;
• полностью согласен – согласен: 0 баллов.
Таким образом, результат по SHAPS оценивается как сумма баллов 14 пунктов с диапазоном результата от 0 до 14 баллов. Чем выше общий балл по SHAPS, тем более выражена ангедония в настоящее время.
У пациентов, набравших более 2 баллов по данной шкале, констатируют сниженную способность получать удовольствие. В исследовании профессора di Giannantonio средний балл в начале исследования составил 6,5. Уже через одну неделю терапии мелитором средний балл по той же шкале был 4 балла.
Уникальная эффективность агомелатина в отношении ангедонии связана с его механизмом действия, позволяющим ресинхронизировать нарушенные циркадные ритмы. Доказана высокая корреляция между степенью нарушения циркадных ритмов и ангедонией. Этот механизм был описан B.Р. Hasler в публикации «Phase relationships between core body temperature, melatonin, and sleep are associated with depression severity: further evidence for circadian misalign mention-seasonal depression» (Psychiatry Research 2010; 178: 205-207). Автор отметил, что «корреляция между степенью нарушения циркадных ритмов и суммарным баллом по субшкале ангедонии шкалы депрессии Бека (BDI-Anhedonic subscale) подтверждается доказательствами о роли циркадной системы в регуляции системы получения удовольствия».

Являются ли понятия «ангедония» и «эмоциональная невыразительность» взаимозаменяемыми?
Ангедония – неспособность испытывать удовлетворение от деятельности, которая обычно приносила удовольствие. Она может наблюдаться при ряде психических расстройств и является одним из основных симптомов депрессивного расстройства.
Эмоциональная невыразительность обычно рассматривается в качестве «эмоционального побочного эффекта» СИОЗС (Opbroek et al. «Emotional blunting associated with SSRI-induced sexual dysfunction. Do SSRIs inhibit emotional responses?», International Journal of Neuropsychopharmacology 2002; 5: 147-151). Она проявляется снижением эмоциональных реакций как на положительные, так и отрицательные жизненные события.
Возможная путаница в толковании этих понятий обусловлена тем, что эмоциональная невыразительность может иметь различные проявления, в том числе уменьшение степени выраженности положительных эмоций.
Согласно данным качественного исследования, которые были опубликованы в статье Price et al. «Emotional side effects of selective serotonin reuptake inhibitors: qualitative study» (British Journal of Psychiatry 2009; 195 (3): 211-217), больные, получавшие СИОЗС:
• отмечали развитие эмоциональной невыразительности – общее снижение интенсивности всех эмоций, которые они испытывали;
• переживали эмоции скорее как мысли, чем чувства;
• отмечали ряд «эмоциональных побочных эффектов»:
– снижение выраженности положительных эмоций (интенсивности, частоты), в частности: воодушевления, наслаждения, счастья, любви, привязанности, страсти, энтузиазма;
– снижение выраженности негативных эмоций (печали, гнева), в частности: тревоги, беспокойства и уменьшение способности плакать;
– эмоциональная отстраненность;
– отсутствие желания заботиться (о себе, других людях);
– изменения личности.
Снижение эмоционального резонанса оказывало влияние на повседневную жизнь пациентов, и они сами четко выделили эти «эмоциональные побочные эффекты» из общих симптомов болезни.
Таким образом, понятия «ангедония» и «эмоциональная невыразительность» не могут быть взаимозаменяемыми, однако оба эти состояния оказывают значительное влияние на пациента, не позволяя достичь полного эмоционального и социального восстановления.

С просьбой прокомментировать полученные данные наш журналист обратился к ведущим специалистам в области психиатрии.

Н.А. Марута,
главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Психиатрия», координатор группы «Психиатрия», доктор медицинских наук, профессор

– Наталья Александровна, насколько актуальны новые данные, представленные на конгрессе Евро­пейской психиатрической ассоциации? Применимы ли они к украинским реалиям?
– Действительно, в этом году на конгрессе Евро­пейской психиатрической ассоциации много внимания уделялось проблеме терапии депрессии. Ведь депрессия представляет собой серьезное заболевание, которое резко снижает трудоспособность и причиняет страдания как самому больному, так и его близким. Практически во всех развитых странах службы здравоохранения озабочены сложившейся ситуацией и прикладывают усилия по пропаганде сведений о депрессии и современных способах ее лечения. Всемирная организация здравоохранения сравнивает депрессию с эпидемией, охватившей все человечество: по прогнозам, к 2020 г. депрессивные расстройства займут первое место среди причин потери трудоспособности деятельной части населения экономически развитых стран, опередив ишемическую болезнь сердца и цереброваскулярную патологию.
В свете этого не удивительно, что инновационные технологии в терапии депрессии вызывают повышенный интерес у психиатрической общественности. Так, президент Всемирной федерации обществ биологический психиатрии Зигфрид Каспер среди прочих рекомендаций по современным подходам к терапии депрессии отметил необходимость отдавать предпочтение инновационным технологиям.
Говоря о самых новых подходах в антидепрессивной терапии, нельзя не отметить мелатонинергический антидепрессант агомелатин. На сегодняшний день мелитор по праву обладает званием инновации. Ведь это единственная принципиально новая разработка в терапии депрессии, по меньшей мере, за последнее десятилетие. Данный препарат уже неоднократно доказал свою высокую антидепрессивную и анксиолитическую эффективность как в сравнении с плацебо, так и с антидепрессантами других групп.
В этом году на конгрессе Европейской психиатрической ассоциации представлены результаты самого последнего исследования, в котором была продемонстрирована эффективность мелитора в отношении ангедонии, являющейся одним из основополагающих симптомов депрессии как в соответствии с классификациями МКБ­10 и DSM­IV, так и в клинических реалиях. Результаты данного исследования вызвали оживленный интерес присутствующих. Следуя принципам доказательности и инновационности, в испытании применяли шкалу для оценки удовольствия Снейта – Гамильтона, с помощью которой определяли динамику выраженности ангедонии у обследуемых. Очевидно, что использование этой метрической шкалы в течение ближайшего времени найдет широкое применение в клинических испытаниях, которые вынуждены следовать за потребностями реальной клинической практики. А в реальной клинической практике все большее значение придается редукции ангедонии как основного симптома депрессии, дезадаптирующего больного не меньше чем подавленное настроение или отсутствие сил и энергии.
Терапия и реабилитация пациентов с депрессивными расстройствами являются очень сложной проблемой, решение которой включает не только купирование симптоматики, но и профилактику рецидивов, восстановление социального функционирования и качества жизни. Эта многокомпонентная задача должна решаться с помощью широкого внедрения инновационных технологий и мирового опыта.

С.А. Маляров,
врач-психиатр, кандидат медицинских наук, руководитель Центра психосоматики и депрессий универсальной клиники «Обериг», врач-консультант психоневрологической больницы № 2 г. Киева

– Сергей Александрович, какова роль ангедонии как одного из ключевых симптомов депрессии? Обладает ли мелитор какими-либо клиническими преимуществами в рамках влияния на данный симптом?
– В классической описательной психиатрии понятие депрессии непосредственно связано с понятием ангедонии. В настоящее время выделяют 3 основных симптома депрессии, такие как эмоциональная заторможенность, утрата энергичности и удовлетворения от привычных занятий. Именно последние 2 симптома являются клинической основой депрессивного состояния.
Традиционно большинство врачей определяют положительную динамику состояния пациента с депрессией в виде уменьшения выраженности вегетативной симптоматики и тревоги. Все знают об ангедонии, но немногие оценивают динамику этого симптома в реальной клинической практике. Одна из причин – отсутствие инструментов, которые позволяли бы валидно доказать изменение тяжести ангедонии. Ведь существующие методики доказательной медицины разрабатывались под господствующий в течение последних 20 лет класс антидепрессантов – серотонинергические препараты. Однако новые достижения фармакоиндустрии позволяют нам ставить новые клинические задачи и требуют новых методов оценки. Чем интересен мелитор в этом отношении? В частности тем, что появление этого препарата повлекло за собой применение новых способов оценки динамики депрессивного состояния. До появления этих инструментов можно было говорить только о впечатлении влияния на ангедонию. Теперь же мы можем количественно оценивать динамику влияния на этот ключевой симптом. Это очень важный методологический аспект.
При этом следует помнить, что понятия меланхолии и ангедонии тесно связаны с понятием циркадности. Парадоксальная суточная цикличность является ключом к пониманию сути ангедонии. Так, пациент с депрессией всегда наиболее тягостно чувствует себя в утренние часы, а «к вечеру немного расходится». Некоторые препараты, в частности мелитор, обладают механизмом действия, непосредственно восстанавливающим суточную цикличность. Мелитор способствует редукции утренней заторможенности, повышая утреннюю энергичность, уменьшая выраженность ангедонии у депрессивных пациентов.
Кроме того, мелитор повышает дофаминергическую и норадренергическую передачу в мезокортикальных путях, что клинически приводит к повышению энергичности и мотивации. Восстановление последних в свою очередь способствует повышению качества жизни и приверженности пациента длительной поддерживающей терапии.
Ни для кого не секрет, что на сегодняшний день отсутствие симптомов депрессии может рассматриваться лишь как промежуточная цель антидепрессивной терапии. Конечной же ее целью является полное восстановление социального функционирования пациента до обычного, доболезненного уровня. Любой антидепрессант способен «убрать» симптомы депрессии. Но пациенту этого мало, он хочет снова радоваться жизни. Мелитор же, повышая мотивацию, дает пациентам ощущение гедонии, которая и есть основным залогом полного восстановления.

О.С. Чабан,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом пограничных состояний и соматоформных расстройств Украинского научно-исследовательского института социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины

– Олег Созонтович, каково значение ангедонии как резидуального симптома депрессии и возможно ли полное восстановление социального функционирования при наличии остаточной ангедонии?
– Значение ангедонии, и как основного, и как резидуального симптома депрессии, сложно переоценить. Мы ежеминутно испытываем те или иные чувства (например, удовольствие или неудовлетворение), но не анализируем их. Мы не говорим «когда я шел по улице, я получил удовольствие от легкого дуновения ветра с ароматом цветущей акации», ведь это надо вспомнить! Из таких мимолетных состояний строится каждый наш день, они формируют наше настроение.
И если человек теряет способность получать удовольствие от положительных стимулов, это и есть ангедония.
Ангедония является одним из стержневых симптомов депрессии как таковой, независимо от ее генеза. Особенно важно обращать внимание на этот симптом, когда очевидные клинические проявления депрессии уходят. Тут возникает парадокс – клинических симптомов депрессии нет, но и работоспособность не восстановлена. При этом врач констатирует определенные улучшения в состоянии пациента, но сам пациент себя здоровым не считает. Конечно, в таком случае о полном восстановлении социального функционирования не может быть и речи. Потому как при наличии какого-либо резидуального симптома, например, ангедонии, восстановить такого человека в полной мере невозможно.
Агомелатин, нормализуя нарушенные циркадные ритмы, не только является эффективным антидепрессивным и противотревожным средством, но и обладает свойством влиять на ощущение гедонии и ангедонии. Избавляя пациента от ангедонии, возвращая ему способность получать удовольствие от обыденных вещей, повышая мотивационные функции, мелитор создает прекрасную фармакологическую основу для психотерапевтической работы с таким пациентом. Таким образом, объединяя биологическое и психотерапевтическое воздействие, можно достичь максимального успеха в терапии депрессивных расстройств, дать пациенту возможность избавиться от резидуальной симптоматики и достичь полного социального восстановления, которое и является на сегодняшний день окончательной целью антидепрессивной терапии.

Подготовила Ирина Сидоренко

* * *

Страница сгенерирована за 0.023413 сек