Сборник клинических рекомендаций 2016
Сборник клинических рекомендаций 2015
Сборник клинических рекомендаций 2014
Очерки детской психиатрии 2016
Очерки детской психиатрии
Очерки детской психиатрии. Аутизм

Актуальные вопросы детской психиатрии

 

 

С.И. Костюченко,
ТМО «Психиатрия», г. Киев

Половые различия при расстройствах аутистического спектра

В журнале Molecular Autism (2015; 6: 36) было опубликовано небольшое сообщение о дискуссии, посвященной вопросу половых различий при расстройствах аутистического спектра (РАС). Ее участниками стали ведущие эксперты в области исследований и лечения РАС из США и Канады Halladay et al. Основными целями этой дискуссии являлось определение приоритетов для дальнейших научных разработок и усовершенствования клинической практики.

По данным многочисленных исследований, средняя величина соотношения мужского и женского пола при РАС составляет 4 : 1 (диапазон – от 2 : 1 до 7 : 1). Более выраженные различия наблюдались в когортах пациентов с низкими значениями IQ и высоким функционированием. При этом отмечалось, что при РАС показатели IQ у девочек часто ниже, чем у мальчиков. Ранее было предложено несколько гипотез данного явления. Согласно гипотезе «протективного влияния женского пола», РАС у мальчиков чаще наследуются (так называемый эффект Картера). Согласно другой гипотезе, различия могут быть обусловлены разными клиническими проявлениями РАС у мальчиков и девочек, поэтому некоторые симптомы могут быть не распознаны. Например, сообщалось, что у девочек с РАС реже встречается повторяющееся поведение, а у мальчиков чаще могут проявляться гиперактивность или агрессия, которые становятся поводом обращения к специалистам. Также указывалось, что половые различия социальных навыков и интересов могут накладывать отпечаток на проявления РАС, делая более заметными коммуникативные нарушения у мальчиков с этими расстройствами.

Кроме того, участники дискуссии отметили, что не распознанные своевременно проявления РАС у девочек могут иметь серьезные последствия, особенно в подростковом возрасте и в период вступления во взрослую жизнь. В частности, недавно было выявлено, что по сравнению с мужчинами, страдающими РАС, женщины способны трудоустроиться, но имеют значительные проблемы в приобретении новых навыков и часто не могут долго удерживаться на одном рабочем месте.

Не претендуя на всестороннее рассмотрение половых различий при аутизме, авторы публикации отметили, что необходимо дальнейшее улучшение выявления и своевременной диагностики РАС у лиц обоего пола, а также дальнейшее совершенствование лечения и услуг, которые помогли бы лучшей адаптации пациентов на протяжении всей их жизни.

Атипичные антипсихотики в лечении шизофрении с ранним началом

Раннее начало шизофрении определяется как начало данного заболевания в возрасте до 18 лет. Согласно данным последних систематических обзоров, шизофрения с ранним началом характеризуется худшим прогнозом. Так, долговременные положительные результаты лечения отмечаются лишь у 15,4% пациентов, умеренные – у 24,5% и плохие – у 60,1%. Точные данные о распространенности шизофрении с ранним началом практически отсутствуют, но принято считать, что примерно у 20% больных шизофрения развилась в возрасте до 18 лет. В журнале Neuropsychiatric Disease and Treatment (2015; 11: 907-913) чешские психиатры Hrdlicka и Dudova опубликовали обзор, посвященный вопросам эффективности и безопасности применения атипичных антипсихотиков (ААП) в терапии шизофрении с ранним началом.

Для лечения шизофрении у детей и подростков Управление по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) одобрило применение таких ААП, как арипипразол, оланзапин, рисперидон, кветиапин и палиперидон. В своей статье авторы попытались обобщить имеющиеся данные немногочисленных испытаний, в которых изучали применение этих препаратов в педиатрической практике.

В первоначальных исследованиях довольно часто выполнялось сравнение клозапина и галоперидола. В итоге, клозапин обнаруживал превосходство во влиянии на позитивную и негативную симптоматику, но чаще, чем галоперидол вызывал сонливость и слюнотечение. Также сообщалось о нескольких случаях нейтропении и изменениях на электроэнцефалограмме при использовании клозапина у детей и подростков, случаев агранулоцитоза не наблюдалось. Было проведено два сравнительных испытания клозапина и оланзапина, в которых сообщалось о превосходящей эффективности клозапина. Так, пациенты, принимавшие данный препарат, чаще соответствовали критериям терапевтического ответа. Клозапин значительно лучше уменьшал негативную симптоматику, однако при приеме клозапина чаще отмечались побочные действия, и пациенты преждевременно прекращали исследования.

В двух рандомизированных испытаниях сравнивали рисперидон, оланзапин и галоперидол. Величина терапевтического ответа среди пациентов, принимавших ААП, была сравнимой с группой галоперидола, а различные нежелательные эффекты одинаково часто отмечались во всех трех группах. Недавно сообщалось о результатах исследования, посвященного сравнению приема арипипразола и палиперидона на протяжении острой (8 недель) и поддерживающей (26 недель) фаз лечения шизофрении с ранним началом. Оба препарата не обнаруживали значимых различий по методикам оценки эффективности и безопасности их использования.

В контролируемых плацебо испытаниях изучалась эффективность и безопасность применения арипипразола (10 и 30 мг/сут), рисперидона (4-6 мг/сут) и палиперидона у детей и подростков. В одном исследовании было показано положительное влияние кветиапина в дозах 400 и 800 мг/сут. Два контролируемых плацебо испытания зипразидона были преждевременно прекращены по причине отсутствия значимых изменений показателей по основным методикам оценки эффективности, хотя при оценке безопасности отмечалась хорошая переносимость препарата в дозе 40-160 мг/сут.

Отдельно авторы пытались выяснить превосходство тех или иных ААП в зависимости от начала проявления антипсихотического действия. Однако результаты были противоречивыми в связи с использованием различных определений начала действия, а отмечавшиеся отличия не были значимыми. Также достаточно подробно в испытаниях изучалось увеличение массы тела при лечении ААП шизофрении с ранним началом у детей и подростков. Наибольшее повышение веса имело место при приеме оланзапина, а наименьшее – арипипразола и зипразидона.

В выводах этого обзора авторы отметили, что применение ААП в педиатрической практике изучалось намного реже, чем в популяциях взрослых пациентов. Также они подчеркнули, что начиная с 2010 г. стали чаще проводиться контролируемые плацебо испытания, а не непосредственные сравнения ААП, что породило тенденцию к генерализации результатов исследований, выполненных при участии взрослых, на детскую популяцию.

Лиздексамфетамин в лечении РДВГ у детей и подростков

В настоящее время психостимуляторы показаны в качестве первой линии лечения расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) у детей и подростков. Следует отметить, что уже долгое время ведутся споры о безопасности и рисках их применения, однако являются ли альтернативные средства (например, гуанфацин или антидепрессанты) безопасными – также остается открытым вопросом.

В 2007 г. FDA одобрило использование стимулятора лиздексамфетамина для лечения РДВГ. Лиздексамфетамин является про-препаратом, то есть сам он не активный, но в организме распадается на лизин и дексамфетамин; последний и оказывает терапевтический эффект на симптомы РДВГ. Благодаря таким фармакологическим особенностям, препарат связан с меньшим риском злоупотребления и обладает более продолжительным действием. В журнале Drug Design, Development and Therapy (2015; 9: 1927-1936) был опубликован метаанализ клинических испытаний Maneeton et al., в котором авторы подвели итоги изучения эффективности препарата при РДВГ у детей и подростков, а также приемлемости и безопасности терапии.

Для включения в метаанализ были отобраны пять контролируемых плацебо двойных слепых испытаний длительностью от 4 до 11 недель, в ходе которых для лечения РДВГ применяли лиздексамфетамин по 30 и 70 мг/сут (n = 1016). В процессе исследований использовались одинаковые инструменты для оценки эффективности – рейтинговая шкала для оценки дефицита внимания и гиперактивности (ADHD-RS-IV), а также безопасности.

Совокупный анализ результатов испытаний показал, что улучшение оценок тяжести симптомов РДВГ в группах лиздексамфетамина и плацебо достигалось у 72 и 21% пациентов соответственно. Таким образом, польза от приема препарата наблюдалась у каждого второго ребенка, принимавшего лиздексамфетамин (относительный риск 1,97; 95% доверительный интервал 1,80-2,11). Показатели артериального давления и частота пульса значительно не отличались между группами лиздексамфетамина и плацебо. Также отсутствовали межгрупповые различия в уровне прекращения испытаний, в том числе по причине побочных действий.

Авторы метаанализа рекомендуют пока рассматривать выводы об эффективности и хорошей переносимости лиздексамфетамина при лечении РДВГ у детей и подростков как предварительные, поскольку было проведено небольшое количество исследований. Также они считают, что в дальнейшем необходимо учитывать ряд других показателей оценки эффективности и переносимости лиздексамфетамина.

РДВГ у юных преступников

В журнале Neuropsychiatric Disease and Treatment (2015; 11: 343-52) была опубликована статья психиатров из Италии Margari et al., изучавших факторы риска и клинические проявления РДВГ среди подростков, совершивших уголовные преступления. Взаимосвязь между подростковой преступностью и психопатологией у юных правонарушителей изучается на протяжении нескольких десятилетий, но многие аспекты этой проблемы до сих пор неизвестны.

У подростков, совершивших уголовные преступления, часто обнаруживаются такие факторы риска, как импульсивность, проблемы контроля над эмоциями и поведением, академическая неуспеваемость, злоупотребление алкоголем или наркотиками, трудности в общении с родителями и сверстниками, а также проблемы с психическим здоровьем. Согласно данным нескольких последних обзоров, до 60% таких подростков демонстрируют проявления различных психических заболеваний, среди которых аффективные и тревожные расстройства, психозы, РДВГ, нарушения поведения и расстройства, вызванные употреблением алкоголя или наркотиков. Также указывалось, что наличие психической патологии в подростковом возрасте является фактором риска совершения жестоких преступлений. Значительное количество накопленных доказательств касается делинквентного поведения подростков с РДВГ, хотя многие аспекты прогнозирования криминального поведения при этом расстройстве остаются неясными. Так, сообщалось, что РДВГ предрасполагает к антисоциальному поведению, но не является строгим предиктором криминальности.

Для того чтобы выяснить роль средовых и психопатологических факторов в преступном поведении, авторы обследовали 135 подростков с РДВГ в возрасте 14-18 лет, которые были осуждены за совершение уголовных преступлений (против личности – 37%, против собственности – 37%, связанные с алкоголем или наркотиками – 26%). Результаты скрининга показали, что симптомы РДВГ отмечались не более чем у 10% участников, а критериям диагноза РДВГ соответствовало 4-5%, что вполне согласуется с данными других популяционных исследований распространенности РДВГ у подростков. Согласно анализу полученных данных, подростки с симптомами РДВГ чаще совершали преступления против личности, а также у них чаще обнаруживались проблемы в таких сферах функционирования, как академическая успеваемость и трудности во взаимоотношениях с родителями и сверстниками.

Таким образом, в исследовании выявлено, что среди осужденных подростков с РДВГ обнаруживается склонность к совершению определенного типа преступлений (против личности). Это может указывать на необходимость проведения специальных терапевтических вмешательств в этой группе подростков для профилактики криминального поведения.

Протективные факторы при депрессии и суицидах у подростков

Суициды являются сложной и актуальной проблемой для общественного здравоохранения, поскольку определяются множеством биологических, психологических, социальных и культуральных факторов. Данные эпидемиологических и клинических исследований чаще всего связывают суицидальные попытки с большим депрессивным расстройством (БДР). Однако помимо факторов риска совершения суицида интерес представляют и протективные факторы, роль которых меньше изучена и недостаточно понятна. В журнале Canadian Journal of Psychiatry (2015; 60 (2 Suppl 1): S5-S15) были опубликованы результаты исследования Breton et al., в котором рассматривалась взаимосвязь между факторами риска и протективными факторами суицидального поведения в двух группах подростков – популяционной выборке здоровых школьников и клинической выборке пациентов с БДР.

Участниками исследования стали 283 учащихся средних школ Монреаля (Канада) в возрасте 14-17 лет и 119 пациентов клиники аффективных расстройств. Для анализа использовались методики для оценки тяжести депрессивных симптомов (шкала Бека и шкала безнадежности), пережитых на протяжении жизни стрессов и поведенческих реакций на них. Один из родителей подростков обеих групп также заполнил анкеты для выявления психопатологических симптомов и поведенческих реакций.

Так, у 25% подростков популяционной выборки на протяжении жизни наблюдались депрессивные симптомы, тогда как в клинической выборке у 60% пациентов депрессия была тяжелой. При этом никто из подростков первой выборки не рассказывал о серьезном пережитом стрессе в течение жизни, в клинической же об этом не сообщал лишь один пациент. Среди школьников на наличие у них суицидальных намерений указывали 23% подростков и никто – на суицидальные попытки, тогда как среди пациентов эти показатели составили 50 и 11% соответственно. Факторами риска депрессии в обеих группах являлись высокие показатели шкалы безнадежности (особенно среди девочек) и использование стратегии самообвинения в различных трудных жизненных ситуациях. Значимыми протективными факторами были две поведенческие стратегии – сосредоточение на решении проблем и приложение усилий для достижения поставленной цели. Предикторами суицидальных намерений и поведения являлись депрессия и безнадежность.

Авторы публикации рассматривали полученные результаты в рамках модели уязвимости – устойчивости к стрессу. С одной стороны, выявленные в обеих группах подростков факторы риска депрессии и суицидов совпадают с уже известными данными других эпидемиологических и клинических исследований. С другой, в качестве протективных факторов статистически значимыми оказались лишь две поведенческие стратегии реагирования на жизненные трудности. По словам исследователей, у мальчиков и девочек среди факторов риска и протективных факторов наблюдались значительные различия. Например, при депрессии у девочек фактором риска чаще являлась безнадежность, а у мальчиков – замкнутость, протективным фактором – сосредоточенность на позитивных характеристиках и стремление к самопознанию соответственно.

Такое небольшое количество выявленных протективных факторов может объясняться рядом причин. Во-первых, формирование стратегий преодоления стресса является динамическим процессом, и в подростковом возрасте они еще развиваются, поэтому продуктивные стратегии у подростков могут быть представлены не в полной мере. Во-вторых, неконтролируемый дизайн и небольшой размер выборок исследования могли повлиять на статистическую значимость полученных результатов. В-третьих, в качестве инструментов были использованы анкеты, заполнявшиеся самими подростками, что накладывает определенные ограничения при сборе и интерпретации данных.

Так или иначе, проведенное исследование показало, что при стрессе, депрессии и суицидах у подростков протективные факторы могут играть опосредующую роль. Их дальнейшее изучение является важным, поскольку позволит разработать подходы к лечению и профилактике хронического и рецидивирующего заболевания, каким и является БДР. В основе изучения должно быть использование эффективных стратегий преодоления дисфункциональных паттернов мышления и поведения, которые могут способствовать рецидивам этого расстройства.

Коморбидные психические расстройства при синдроме Туретта

Синдром Туретта – нейропсихиатрическое расстройство, которое начинается в детском возрасте. Оно характеризуется двигательными и голосовыми тиками, носящими стойкий характер на протяжении как минимум одного года. Сообщалось, что у пациентов с этим синдромом часто отмечаются сопутствующие психические заболевания, особенно РДВГ и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), что обычно вызывает более тяжелые дистресс и ухудшение функционирования, чем собственно тики.

В последнее время высокую коморбидность синдрома Туретта с РДВГ и ОКР часто связывают с общей генетической предрасположенностью к этим расстройствам. Недавно в журнале JAMA Psychiatry (2015; 72 (4): 325-333) были опубликованы результаты крупного международного исследования Hirschtritt et al., в котором изучались распространенность и факторы риска коморбидных психических расстройств при синдроме Туретта.

В исследование были включены 1374 пациента с синдромом Туретта и 1142 члена их семей. Отбор участников с синдромом Туретта проводился в специализированных клиниках лечения тикозных расстройств США, Канады, Великобритании, ЮАР и Голландии. С помощью структурированного клинического интервью DSM-IV-TR (SCID) определялось наличие коморбидных психических заболеваний, возраст их начала и тяжесть, а также психиатрический анамнез родителей. Средний возраст респондентов с синдромом Туретта составил 19,1 ± 13,5 лет, мужчины преобладали в соотношении приблизительно 3 : 1 (73,2%). Из всех пациентов, соответствовавших критериям диагноза синдрома Туретта, у 85,7% отмечалась сопутствующая психическая патология, а у 57,7% – два и более коморбидных расстройства. Коморбидные ОКР или РДВГ имели место у 50 и 54,3% участников соответственно. Среди женщин значительно чаще наблюдалось ОКР (57,1 vs 47,5%; p < 0,01), а среди мужчин – РДВГ (58,5 vs 42,3%; p < 0,01). Приблизительно у трети респондентов (29,5%) одновременно присутствовали три заболевания. Коморбидные тревожные, аффективные расстройства или нарушения, вызванные употреблением алкоголя или наркотиков, были отмечены у трети пациентов, реже других обнаруживались коморбидные психотические расстройства (< 1%).

Медиана возраста начала синдрома Туретта составила 6 лет, коморбидных РДВГ – 5 лет, тревожных расстройств – 4 года, аффективных расстройств – 7 лет и расстройств, вызванных употреблением алкоголя или наркотиков – 13 лет.

С клинической точки зрения, одним из важных результатов этого исследования является указание на ранний возраст начала таких коморбидных расстройств при синдроме Туретта, как РДВГ, ОКР, тревожные и депрессивные расстройства. Это обосновывает необходимость тщательной диагностической оценки детей с синдромом Туретта для их своевременного выявления и лечения. Также была продемонстрирована взаимосвязь между синдромом Туретта с коморбидными расстройствами и наследственной отягощенностью. Так, наследственная отягощенность тревожными, депрессивными расстройствами и РДВГ в большей степени относилась к коморбидным ОКР или РДВГ, чем к синдрому Туретта.

Таким образом, результаты данного исследования подтвердили известные представления о высокой коморбидности психиатрических заболеваний при синдроме Туретта. При этом впервые была представлена подробная количественная характеристика распространенности коморбидных расстройств с указанием возраста их начала и роли наследственной отягощенности психическими патологиями у родственников первой линии. Это значительно улучшило понимание этиологической взаимосвязи синдрома Туретта с другими психическими расстройствами и представило направления для дальнейшего изучения биологии этих сложных состояний.

Страница сгенерирована за 0.021839 сек