Сборник клинических рекомендаций 2016
Сборник клинических рекомендаций 2015
Сборник клинических рекомендаций 2014
Очерки детской психиатрии 2016
Очерки детской психиатрии
Очерки детской психиатрии. Аутизм

«… явные признаки интеграции нейронаук могут напоминать возврат к истокам психиатрии и неврологии, но уже на новом, более высоком методологическом уровне»

Untitled
О.В. Сакс, британский невролог и нейропсихолог, автор ряда популярных книг, в которых описываются клинические истории пациентов, писал:
«Жизнь и чувства пациента непосредственно связаны с самыми глубокими проблемами неврологии и психологии, поскольку там, где затронута личность, изучение болезни неотделимо от исследования индивидуальности и характера… Возможно, между «психическим» и «физическим» действительно существует понятийно-логический разрыв, однако исследования и сюжеты, посвященные одновременно и организму, и личности, способны сблизить эти области, подвести нас к точке пересечения механического процесса и жизни и таким образом прояснить связь физиологии с биографией».
Повсеместное увеличение продолжительности жизни является очевидным фактором роста удельного веса населения пожилого и старческого возраста, и, соответственно, заболеваний, связанных с возрастом, с которыми приходится сталкиваться психиатрам и неврологам в повседневной клинической практике.
Как разделить болезни пожилого возраста на «неврологические» и «психиатрические» и нужно ли это делать? Каковы основные особенности диагностики, применяемой у данной группы больных? Какие факторы являются определяющими при выборе терапевтической стратегии?
На эти и другие вопросы отвечает невролог, психиатр высшей категории, руководитель курса психиатрии Запорожской медицинской академии последипломного образования, кандидат медицинских наук, доцент Олег Анатольевич Левада.

– Олег Анатольевич, каковы основные особенности диагностики, применяемой у пациентов пожилого и старческого возраста в психиатрии и неврологии? Что отличает ее от таковой у других групп больных?
– На мой взгляд, геронтология – это отрасль медицинских знаний, где эти две науки тесно пересекаются, прекрасно дополняя друг друга. Зачастую у пожилого пациента мы имеем дело со структурными поражениями головного мозга, проявляющимися как типично неврологическими синдромами (двигательными, чувствительными), так и нарушениями, традиционно относящимися к уделу психиатрии (когнитивными, аффективными, галлюцинаторно-бредовыми, личностными). Сосуществуя, эти проявления создают целостную клиническую картину болезни, разделять которую на «сферы деятельности», определять в компетенции какого специалиста должен находиться больной, означает в первую очередь наносить вред пациенту. С другой стороны, понимание патогенетических механизмов, лежащих в основе церебральных расстройств пожилого и старческого возраста, требует от врача знаний биологических наук о мозге. И если в прошлом веке нейробиология преимущественно оказывала влияние на продвижение неврологии, то в настоящее время ее интеграция в психиатрию становится все более очевидной и значимой.
Еще одним звеном пересечения психиатрии и неврологии для решения геронтологических задач может стать общность ряда диагностических методологий. Примером может служить нейропсихологический метод. Исходно создаваемая как методология исследования когнитивных процессов и их нарушений, нейропсихология проникает в области эмоционального познания, принятия социальных решений, невербального понимания и т. д. Результаты фундаментальных нейропсихологических исследований позволяют считать, что в скором времени удастся выяснить не только мозговую организацию когнитивных процессов, но и «внутренние» механизмы других видов психической деятельности.
В какой-то мере явные признаки интеграции нейронаук могут напоминать возврат к истокам психиатрии и неврологии, но уже на новом, более высоком методологическом уровне. Может быть, недалек тот час, когда появятся психоневрологи или нейропсихиатры, которые, по словам О. Сакса, будут обладать цельным представлением о душе и теле, об «Оно» и «Я», о неврологии и психиатрии, а разделение на «неврологию без души» и «психологию без тела» завершится объединением в одну дисциплину. Пример наших выдающихся предшественников – Шарко, Туретта, Фрейда, Бабинского – позволяет так утверждать. По крайней мере, для решения задач геронтологии такое объединение кажется весьма логичным.

– Каковы особенности фармакокинетики и фармакодинамики в пожилом возрасте и как это влияет на выбор терапевтической стратегии? Насколько актуальна проблема полипрагмазии у таких больных и какие последствия она влечет за собой?
– Данный вопрос приобретает особую актуальность у пожилых пациентов по многим причинам. Первая – большое количество коморбидных страданий, требующее назначения различных препаратов, часто имеющих неблагоприятные взаимодействия. Установлено также, что риск таких взаимодействий растет с увеличением количества специалистов, участвующих в лечении пожилого больного.
Вторая причина – особенности фармакокинетики в стареющем организме. Так, связанные с возрастом изменения процессов абсорбции и распределения лекарств повышают риск возникновения негативных побочных явлений препаратов, возникающий при их сочетании. Например, использование лекарственных средств, замедляющих кинетику желудочно-кишечного тракта, таких как антигистаминные средства и опиоиды, нарушает абсорбцию других медикаментов. Уменьшение соотношения количества жира в индексе массы тела приводит к повышению уровня морфина, лития, леводопы, дигоксина в крови. Наконец, низкий уровень плазменного альбумина снижает белковое связывание препаратов сульфонилмочевины, антикоагулянтов, потенцируя их эффекты.
В пожилом возрасте ослаблена первая фаза печеночного метаболизма лекарств (окисление и редукция), следствием чего является повышение их уровня в крови. Среди препаратов, подверженных этой фазе метаболизма, важно отметить пропранолол, верапамил и нифедипин. Значимым для пациентов пожилого возраста может оказаться прием лекарственных средств, взаимодействующих на уровне печеночных ферментов цитохрома Р450, что приводит к лекарственным интеракциям. Среди энзимов Р450, наиболее часто вовлекающихся в межлекарственные взаимодействия, выделяют 3А4, 2D6, 1A2 и 2C9. Потенциальные ингибиторы 3А4: нефазодон, ципрофлоксацин, норфлоксацин, эритромицин, кетоконазол. Наиболее часто используемые препараты, метаболизирующиеся 3А4: амитриптилин, доксепин, бензодиазепины, кодеин, пропранолол, амлодипин, нифедипин. Если пожилому пациенту назначается ингибитор 3А4, параллельный прием метаболизируемых данным ферментом препаратов может привести к серьезным побочным эффектам.
Связанное с возрастом нарушение ренальной функции и лекарственной элиминации существенно увеличивает возможный токсический эффект препаратов. Уровень клубочковой фильтрации, канальцевая функция, способность к реабсорбции ухудшаются с увеличением возраста. Такие лекарства, как аспирин, дигоксин и литий могут очень быстро аккумулировать свои токсические эффекты в результате снижения их почечного клиренса. В связи с этим равно важным является выявление возможного прямого токсического действия препаратов на ренальную функцию. Например, интоксикация литием может наступать при сочетании его с тиазидными диуретиками, ингибиторами ацетилхолинэстеразы, нестероидными противовоспалительными средствами.
Геронтологические больные также чувствительны к ряду фармакодинамических эффектов назначаемых препаратов. Хотелось бы отметить антихолинергические явления: ухудшение когнитивного функционирования, спутанность сознания, неясность зрения, обострение глаукомы, запоры, задержку мочи, сухость во рту. Многие препараты, использующиеся в неврологии и психиатрии, нарушают холинергическую передачу в мозге. Поэтому особой осторожности у лиц пожилого возраста требует назначение трициклических антидепрессантов, типичных антипсихотиков, некоторых препаратов для лечения болезни Паркинсона (БП).
Пожилые больные отличаются существенно повышенной чувствительностью к препаратам седативного действия. Они могут вызывать когнитивные нарушения (делирий, деменцию) и падения. Поэтому использование в старших возрастных группах бензодиазепинов, опиоидов, антидепрессантов, нейролептиков с седативными эффектами требует тщательной оценки соотношения пользы/риска. Назначая седативные препараты, необходимо начинать с субтерапевтических дозировок, увеличение дозы должно осуществляться постепенно и медленно.
Опасным, часто угрожающим жизни состоянием в пожилом возрасте является ортостатическая гипотензия, вызываемая такими препаратами, как фенотиазины, нитроглицерин, нифедипин, празозин и диуретики.
Важное значение в геронтологической практике имеет влияние препаратов на сердечную проводимость – удлинение интервала QT, повышающее риск развития кардиальных аритмий. Лекарства, блокирующие ряд калиевых каналов, удлиняют QT-интервал. Среди классов препаратов, применяемых в неврологии и психиатрии, которые вызывают значимый пролонгирующий эффект в отношении интервала QT, наиболее важны антипсихотики (дроперидол, галоперидол, тиоридазин, зипразидон, сертиндол), антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин, дезимпрамин), литий, амантадин, метадон.

– Какие виды деменции преобладают в вашей клинической практике? Каковы основные подходы к дифференциальной диагностике различных типов деменции?
– Наиболее часто встречаются пациенты с болезнью Альцгеймера (БА), различными типами сосудистой деменции, деменцией с тельцами Леви, деменцией при БП. В целом это отражает распределение дементирующих процессов в популяции. Нередко приходится сталкиваться с деменциями при интоксикационных и других повреждениях мозга.
В дифференциальной диагностике можно рекомендовать следующий алгоритм. В первую очередь следует исключить наличие делириозного помрачения сознания, при котором когнитивный дефицит может напоминать таковой при деменциях. В случае выявления у пациента делирия вопрос о наличии деменции должен быть отложен до выхода больного из делириозного состояния. Следующим этапом дифференциальной диагностики должно стать решение, не является ли имеющийся когнитивный дефицит проявлением другой психической патологии (например, депрессии или шизофрении). Для этого целесообразно использовать операциональные критерии основных классификационных систем психиатрии – МКБ-10 и DSM-IV.
Далее следует исключить потенциально обратимые патологические состояния, при которых когнитивный дефицит является одним из клинических проявлений. В первую очередь следует исключить злоупотребление лекарственными средствами (бензодиазепинами, антихолинергическими, барбитуратиами, типичными нейролептиками). Обязательно исключают наличие дефицита витамина В12, фолатов, гипотиреоз, почечную и печеночную недостаточность, нейросифилис, СПИД, субдуральную гематому. Для этого необходимо проведение соответствующих параклинических исследований (биохимических, иммунологических, нейровизуализационных).
Убедившись в наличии у пациента деменции, можно приступать к дифференциальной диагностике ее нозологической формы. Наиболее часто приходится дифференцировать распространенные деменции: БА, сосудистую, Леви.
Для БА характерны медленное начало, выраженный прогрессирующий амнестический дефицит, присоединение на продвинутых этапах болезни (особенно при пресенильных формах) афазии, апраксии, агнозии. МРТ-диагностика выявляет преимущественную атрофию височно-теменной коры, в том числе гиппокампа. По возможности необходимо исследовать ликвор на наличие повышения фосфорилированного тау-протеина и снижения Я-амилоида 42. Последние исследования повышают достоверность диагноза до 90%.
Диагноз сосудистой деменции выставляется при наличии синдрома деменции, цереброваскулярного страдания, а также хронологической связи между причиной (сосудистое мозговое заболевание) и следствием (деменция). Такую взаимосвязь можно считать очевидной, если деменция развивается через три месяца от возникновения инсульта, при остром развитии когнитивного дефицита после экзацербации цереброваскулярного заболевания, ступенчатом прогрессировании деменции, при наличии флуктуаций течения процесса. Для сосудистой деменции характерно проявление неврологического дефицита разной степени выраженности (парезов, расстройств ходьбы лобного типа, супрануклеарных феноменов, выпадений чувствительности и др.). В отличие от БА, амнестический синдром выражен незначительно и не является ведущим. Для субкортикальных форм сосудистой деменции характерно наличие выраженных нейродинамических нарушений. При МРТ выявляют очаги перенесенных инсультов, множественные лакунарные очаги, перивентрикулярный и субкортикальный лейкоареоз.
Деменция с тельцами Леви характеризуется развитием в течение года паркинсонизма, не связанного с приемом нейролептиков, когнитивного дефицита лобно-подкоркового типа и психотических нарушений, наиболее часто проявляющихся зрительными галлюцинациями.
Преимущественное число деменций, встречающихся при других дегенеративных заболеваниях головного мозга (БП, хорея Гентингтона и др.), кроме синдрома деменции, имеют характерную неврологическую симптоматику, помогающую установлению диагноза.

– Какова, на ваш взгляд, роль эмоциональных расстройств на ранних этапах развития деменции?
– Взаимоотношение эмоциональных нарушений и деменции носит комплексный характер. Особый интерес представляет взаимоотношение деменции и депрессии. С одной стороны, около половины пациентов старших возрастных групп с депрессией имеют когнитивные нарушения, с другой – частота встречаемости депрессии при деменциях достигает 68%. Предполагается, что депрессия может быть как фактором риска развития последующей деменции, так и ее продромом.
С клинической точки зрения, важно идентифицировать когнитивные нарушения у депрессивных больных и выявлять депрессию при когнитивных страданиях. Неправильная дифференциальная диагностика данных состояний достигает 30%, что, безусловно, отражается на качестве лечения.
Когнитивные нарушения при депрессии получили название псевдодеменции. Описаны их отличительные черты: нарушения памяти обычно следуют за развитием расстройств настроения, начало их более быстрое, чем при деменции, выражены они минимально и без лечения протекают в виде плато, отсутствуют многие характерные для деменции нарушения, выявляемые при нейропсихологическом тестировании. Однако эти клинические характеристики не имеют достаточного значения при немедленном решении вопроса о диагнозе, так как большая часть из них может быть получена при длительном наблюдении за пациентом. Для таких случаев следует рекомендовать терапию антидепрессантами. Если после улучшения аффективного состояния когнитивный дефицит сохраняется, заключение о псевдодеменции должно быть пересмотрено.
Депрессия как фактор риска развития последующей деменции или ее продром – не менее важная и интересная проблема. В первую очередь это связано с тем, что основные патологические события как при БА, так и при органических депрессиях разворачиваются в структурах гиппокампального круга. Поражения последнего могут приводить к аффективным расстройствам, когнитивному дефициту и их сочетанию. Поэтому пожилой пациент, имеющий депрессию, должен подвергаться обязательному нейропсихологическому тестированию не только в период наблюдения за аффективным расстройством, но и в последующем.
Другим диагностическим конструктом, отражающим комплексные взаимодействия депрессии и деменции в пожилом возрасте, является концепция сосудистой депрессии. Являясь проявлением микроваскулярного поражения лобно-субкортикальных регионов, сосудистая депрессия имеет клиническое своеобразие: практически облигатные когнитивные нарушения, психомоторную заторможенность, расстройства ходьбы лобного типа, нарушения критического отношения к своему состоянию, существенные расстройства повседневного функционирования. Логично предположить, что такие пациенты должны рассматриваться как подпадающие под угрозу развития субкортикальной сосудистой деменции. Кроме антидепрессивной терапии им следует рекомендовать проведение постоянных профилактических мероприятий прогрессирования цереброваскулярного заболевания (антигипертензивные средства, дезагреганты, статины), а также наблюдение в отношении прогрессирования когнитивного снижения.
Апатия – это еще один нейропсихиатрический симптом, который следует упомянуть в контексте деменции и депрессии. Дифференцировка изолированной апатии как симптома депрессии в контексте деменции имеет клиническую значимость. Обычно по мере нарастания тяжести деменции увеличивается частота и выраженность апатии, в то время как депрессивные проявления уменьшаются. Апатия имеет значение как предиктор развития деменции у больных с мягким когнитивным снижением.

– Каковы общие подходы к терапии различных типов деменций и в чем их принципиальные отличия?
– Следует сразу отметить, что доказательные терапевтические подходы в настоящее время разработаны для основных дегенеративных деменций (БА, БП, Леви). Так, базируясь на последнем обновлении руководства по антидементным препаратам Британской ассоциации психофармакологии (2010), ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин) эффективны при легкой и умеренной стадии БА, а мемантин – при умеренной и тяжелой стадиях этого заболевания (уровень рекомендаций А). Ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин должны назначаться при деменциях с тельцами Леви и при БП, особенно для улучшения нейропсихиатрических симптомов (А). Эти же средства рекомендованы для лечения в современных метаанализах для лечения сосудистой деменции. По-видимому, эффективность ингибиторов ацетилхолинэстеразы и мемантина при основных деменциях объясняется их влиянием на общие механизмы гибели мозга: амилоидогенез (ингибиторы ацетилхолинэстеразы), фосфорилирование тау-протеина (мемантин, ингибиторы ацетилхолинэстеразы), эксайтотоксичность (мемантин), нарушение нейропластических процессов (мемантин), усиление выработки ростовых факторов (мемантин), снижение процессов иммунного воспаления (мемантин).
До получения надежных доказательств доступные в настоящее время лекарственные средства, в том числе статины, противовоспалительные средства, витамин Е и гинкго билоба, не могут быть рекомендованы ни для лечения, ни для предотвращения БА.
Касаясь нозоспецифических подходов к лечению основных деменций, остановлюсь только на основных моментах. С высокой долей вероятности можно говорить, что профилактические стратегии в отношении прогрессирования цереброваскулярной болезни (антигипертензивные средства, статины, дезагреганты, борьба с курением, ожирением, лечение сахарного диабета и др.) могут иметь превентивное значение для возникновения сосудистой деменции. Доказательства же лечебного значения этих препаратов в отношении уже развившейся сосудистой деменции отсутствуют.
В лечении деменции Леви большую роль играет антипсихотическая терапия. Безопасными с точки зрения ухудшения экстрапирамидных нарушений при данном заболевании признаны кветиапин и клозапин. Те же подходы используются в лечении психотических нарушений деменции при БП. В лечении деменций с установленной этиологией (субдуральная гематома, нейро-СПИД, дефицит В12 и др.) используется воздействие на соответствующий причинный фактор.

– Какова роль социальных факторов в ведении данной группы больных?
– Как ни странно это может показаться, одним из реальных резервов предотвращения развития и прогрессирования деменций являются именно социальные факторы. В настоящее время доказано, что наличие широкой социальной сети, активно вовлекающей пожилых людей в различные виды интеллектуальной, социальной и физической активности, может оттягивать начало дементных расстройств. Использование социальных факторов для так называемой третичной профилактики может способствовать стабилизации когнитивных функций, уменьшать ажитацию, какое-то время контролировать другие нейропсихиатрические симптомы. Когнитивные тренировки могут поддерживать интеллектуальное функционирование, замедлять прогрессирование когнитивного снижения и улучшать состояние пациентов с легкими стадиями деменций.

– Что, на ваш взгляд, необходимо улучшить, чтобы сделать помощь пациентам пожилого и старческого возраста наиболее доступной и качественной на всех уровнях оказания медицинской помощи?
– Значимость проблемы нейропсихиатрических расстройств пожилого возраста для страны необходимо четко обозначить. Хорошо бы знать, сколько она «стоит», и какие у государства виды на ее решение. Группа нейропсихиатрических расстройств должна стать «узнаваемой» в первичной медицинской сети. Речь идет о повышении уровня знаний, специальных обучающих программах по геронтонейропсихиатрии для врачей общей практики – семейной медицины. На этапе специализированной психиатрической помощи необходимо создание консультативных центров, имеющих специально обученный штат и инфраструктуру, позволяющих квалифицированно решать лечебно-диагностические, реабилитационные, профилактические задачи, связанные с проблемами пациентов пожилого возраста. Важнейшим, на мой взгляд, является вопрос изменений подходов к государственному финансированию учреждений, оказывающих помощь нейропсхиатрическим пациентам пожилого возраста. Доступ к государственному финансированию должны иметь медицинские учреждения различных форм собственности. Критерий – высокое качество предоставляемых услуг. Это позволит создавать частные геронтологические медицинские центры, повысит конкуренцию на рынке медицинских услуг, даст стимулы для повышения квалификации медиков и совершенствования медицинских технологий. Но выиграют в первую очередь пациенты.

Подготовила Мария Добрянская

Страница сгенерирована за 0.021599 сек