Розділи:
Зарубіжний досвід
Рекомендации по лечению пациентов с расстройствами пищевого поведения
Untitled
Расстройства пищевого поведения по-прежнему остаются актуальной проблемой как в плане своевременной диагностики, так и в отношении адекватного лечения.
К сожалению, на сегодняшний день отсутствует единый подход к терапии пациентов с таким видом расстройств. В недавно вышедших пособиях по лечению нарушений пищевого поведения представлены хронические расстройства, а также острые состояния, при которых рекомендовано уделять внимание психологическим проблемам, соматическим и психическим сопутствующим заболеваниям, а также качеству жизни больных. В обновленном руководстве, разработанном экспертной группой Американской психиатрической ассоциации (АРА, 2012), обобщены новые доказательства и достижения в области диагностики и лечения пациентов с расстройствами пищевого поведения со времен публикации предыдущего издания руководства.
В новом издании DSM-5, вероятно, некоторым образом будут пересмотрены диагностические критерии нервной анорексии, нервной булимии и других расстройств пищевого поведения. Например, аменорея может быть исключена из числа критериев, необходимых для постановки диагноза нервной анорексии, расстройство в виде приступов переедания, возможно, станет отдельным диагнозом вне других нарушений пищевого поведения, а критерий частоты для нервной булимии и расстройства в виде приступов переедания может быть изменен с двух до одного эпизода в неделю. Эти изменения вряд ли повлияют на применение руководства 2006 г., в котором содержатся рекомендации, касающиеся пациентов с субсиндромальной нервной анорексией и нервной булимией. В случаях, когда пациенты с диагнозом других расстройств пищевого поведения соответствуют всем критериям нервной анорексии, кроме аменореи на протяжении трех месяцев, они должны получать такое же лечение, как и лица, которые подпадают под все критерии этого диагноза.
Нервная анорексия
В соответствии с недавними систематическими обзорами и метаанализами, доказательств для лечения нервной анорексии по-прежнему недостаточно (Fitzpatrick & Lock, 2011; Hartmann et al., 2011). Существует лишь несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с небольшими объемами выборок, короткой продолжительностью и методологическими проблемами. Это связано со следующими факторами: как правило, плохо проводится отбор участников, уровень прекращений испытаний высокий. Например, при изучении двух клинических испытаний нервной анорексии Halmi et al. (2005) сообщалось, что 46% пациентов прекратили исследования. Единственным определенным предиктором приемлемости лечения была высокая самооценка – характеристика, которая у лиц с расстройствами приема пищи встречается нечасто. Кроме того, доступные исследования главным образом сосредоточены на облегчении симптомов, а не на выздоровлении (Strober, Johnson, 2012).
Предикторы выздоровления при нервной анорексии определены не в полной мере. В систематическом обзоре Espindola и Blay (2009) исследований нервной анорексии из 3415, опубликованных с 1990 по 2005 гг., лишь 16 были посвящены выздоровлению. Авторы сделали вывод о сложности факторов, являющихся составляющими выздоровления, которые находятся за пределами обычного лечения. Они включают принятие себя, детерминированность и духовность. В другом систематическом обзоре 12 РКИ Crane et al. (2007) выявили, что черты обсессивно-компульсивного расстройства личности ассоциируются с худшими результатами лечения у пациентов с нервной анорексией, и выразили мнение, что терапия могла бы ослабить эти черты.
В исследовании Schebendach et al. (2011) 41 госпитализированный больной нервной анорексией с восстановленным весом наблюдался на протяжении одного года. Количественные различия отмечались для продуктов питания, избираемых пациентами с «удачными» результатами (n = 29), по сравнению с таковыми с «неудачными» результатами (n = 12). Полученные данные указывали на то, что ограничения в разнообразии питания могут ассоциироваться с рецидивами.
Выбор условий лечения
Разработчики руководства при выборе условий терапии рекомендуют учитывать общее физическое состояние, психологию, поведение и социальные обстоятельства пациента. Хотя исследователи пытались изучить преимущества определенных условий лечения, выводы доступных исследований ограничены по причине различных вариаций характеристик условий лечения.
В крупном мультицентровом РКИ TOuCAN (Великобритания), посвященном лечению нервной анорексии у детей и подростков, 167 человек случайным образом распределили для терапии в специализированных стационарных, амбулаторных или общесоматических амбулаторных условиях (Gowers et al., 2007). Результаты лечения улучшались во всех группах, но уровень полного выздоровления был низким – только 33% спустя 2 года (из 96% пациентов выборки, доступных в период катамнестического наблюдения). Уровень соблюдения терапии был наиболее низким у стационарных пациентов – 50% по сравнению с 71% в группе общих амбулаторных и 77% – специализированных амбулаторных условий лечения. Прогнозировалось, что стационарная терапия связана с худшими результатами (если пациенты изначально распределялись или были переведены из условий амбулаторного лечения). Количество пациентов без терапевтического ответа в амбулаторных условиях было небольшим (Gowers et al., 2010). Авторы пришли к выводу, что терапия первой линии, проводимая в стационаре, не обеспечивает преимуществ перед таковой в амбулаторных условиях, а пациенты без терапевтического ответа при амбулаторном лечении плохо реагируют на перевод в стационар (однако, вероятно, в таких тяжелых случаях плохой терапевтический ответ не зависит от условий лечения) (Gowers et al., 2007). Подобное исследование не выявило статистических различий результатов лечения на протяжении двух лет, однако терапия в специализированных амбулаторных условиях была наиболее экономически эффективной (Byford et al., 2007). В целом, исследователи сделали вывод, что в национальной системе здравоохранения Великобритании имеется очень мало данных, поддерживающих длительное стационарное лечение пациентов как в клиническом, так и экономическом отношении (Gowers et al., 2010). Также было проведено интервью с 215 пациентами и их родителями, чтобы сравнить удовлетворенность оказанием помощи в специализированных или общих условиях. Данный показатель был высоким для всех типов лечения, но выше для специализированных условий. Родители сообщали о большей удовлетворенности, чем подростки (Roots et al. 2009).
В метаанализе Hartmann et al. (2011) рассмотрено 57 исследований, проведенных в 84 регионах и включавших 2273 пациента. Относительно выбора условий лечения, авторы пришли к выводу, что существует очень мало доказательств хорошего качества, на основании которых можно предложить определенные рекомендации. Они подтвердили только тот факт, что, вероятно, пациенты быстрее набирают вес в стационарных, чем амбулаторных условиях.
Восстановление питания
Пациентам с нервной анорексией и массой тела меньше нормы следует обязательно рекомендовать стационарные программы восстановления питания. В исследовании Garber et al. (2012) получены данные, дополнительно поддерживающие использование стационарных условий оказания помощи у пациентов с весом ниже нормы, чтобы уменьшить осложнения при возобновлении питания, в частности синдрома восстановления питания (комплекс метаболических, неврологических, гематологических и других нарушений, возникающих в первые дни восстановления питания после голодания – прим. ред.). Так, 35 подростков наблюдались в условиях стационара по протоколу восстановления питания, согласно которому калорийность принимаемой пищи увеличивалась через день, в среднем с 1205 до 2668 калорий, на протяжении 16 дней госпитализации. Ни в одном случае синдром восстановления питания не отмечался, но у 20% пациентов содержание фосфора в сыворотке крови было низким. Средняя величина индекса массы тела (ИМТ) увеличилась с 80,1 ± 11,5 до 84,5 ± 9,6%, а общая прибавка в весе составила 2,10 ± 1,98 кг. Большинство пациентов (83%) изначально потеряли в весе. Это важный момент, который должны учитывать клиницисты, оправдывая значение стационарных программ восстановления веса, чтобы быть уверенными в безопасности проводимых мероприятий. Среднее повышение ИМТ было незначимым до восьмого дня. Большее начальное назначение калорий ассоциировалось с более быстрой прибавкой в весе и меньшей продолжительностью госпитализации.
Пациентам, отказывающимся от приема пищи, которым требуется питание с целью сохранения жизни, рекомендуется кормление через назогастральный зонд. Этот метод изучался Rigaud et al. (2007, 2011) в открытых испытаниях. В первом наблюдении пациенты с нервной анорексией и дистрофией были рандомизированы в группу кормления через зонд (n = 41) или в контрольную группу (n = 40). Через два месяца в группе кормления через зонд прибавка в весе была на 39% выше, сократилась частота приступов переедания, и у большинства пациентов улучшились симптомы расстройства пищевого поведения. После выписки в данной группе отмечалась большая продолжительность периодов без рецидивов (34,3 ± 8,2 vs. 26,8 ± 7,5 недель). Во втором исследовании (2011) взрослые амбулаторные пациенты с нервной анорексией или нервной булимией случайным образом распределялись для прохождения лечения в течение двух месяцев в группы только когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) (n = 51) или КПТ плюс кормление через зонд (n = 52). В группе КПТ плюс кормление через зонд отмечалось более быстрое и частое наступление воздержания от эпизодов переедания и избавления от пищи, улучшались симптомы депрессии и тревоги, а также качество жизни. Подобные результаты наблюдались также спустя один год. Следует отметить, что среднее значение ИМТ у пациентов, зачисленных в группу КПТ плюс кормление через зонд, составило 18,2 ± 3,3, то есть было небольшим и не намного ниже нормы. Кроме того, отдельно не анализировались больные нервной булимией и нервной анорексией с нормальной массой тела в зависимости от типа эпизодов переедания и избавления от пищи. В руководстве указывается на возможный вред кормления через назогастральный зонд и не рекомендуется его применять, особенно у пациентов с нормальным весом.
Психосоциальные интервенции
В практическом руководстве психотерапевтическое лечение рекомендуется во время острого периода восстановления питания, набора веса и при состояниях, когда психотерапия может быть полезна после коррекции дистрофии и отмечается прибавка в весе. Эти рекомендации основывались на прочном согласии и низком уровне доказательности. Исследований психотерапии при нервной анорексии по-прежнему недостаточно. Очень трудно проводить испытания психотерапии со строгим дизайном, но также редко встречаются продолжительные катамнестические испытания фармакотерапии. Кроме того, в доступных исследованиях использовали разнообразные психосоциальные интервенции, часто в смешанных группах пациентов (например, среди лиц с разными расстройствами пищевого поведения).
В результате последующие испытания значительно не изменили качество доказательств, поддерживающих психосоциальные интервенции при нервной анорексии.
В открытых испытаниях использовался так называемый трансдиагностический подход с широкими критериями включения. Byrne et al. (2011) проводили 2040 индивидуальных сессий «усиленной» КПТ, включавшей различные аспекты межличностной терапии со 125 пациентами общественной амбулаторной клиники. Исследователи сообщили, что две трети завершивших лечение (и 40% всех участников) достигли парциальной ремиссии. Однако только 53% пациентов, включенных в наблюдение, окончили терапию.
Поскольку мотивация к терапии является проблемой у многих лиц с нервной анорексией и нервной булимией, несколько групп исследователей проверяли пути усиления мотивации в начале лечения. Полученные результаты не были неожиданными, но в некотором смысле обнадеживали. Wade et al. (2009) случайным образом распределили 47 взрослых госпитализированных пациентов с нервной анорексией для четырех сессий мотивационного интервью с начинающим терапевтом (n = 22) или обычного лечения (n = 25). Неудивительно, что пациенты с более высокой мотивацией достигли лучших общих результатов. Лица, прошедшие мотивационное интервью, с большей вероятностью были готовы к переменам ко 2-й и 6-й неделе катамнестического наблюдения. В подобном исследовании Dean et al. (2008) 42 госпитализированных пациента рандомизировали в группы четырех начальных сессий мотивационного интервью или обычного лечения. В этом испытании, несмотря на отсутствие значимых отличий между группами, мотивационное усиление терапии способствовало продолжительной мотивированности и вовлеченности пациентов, что обеспечивало продолжение лечения.
Carter et al. (2011) изучали долговременные результаты лечения с помощью специализированных методов психотерапии у женщин с нервной анорексией. В РКИ (средняя продолжительность – 6,7 года) проводили сравнение обычной КПТ и модифицированной межличностной психотерапии с обязательным обсуждением проблем питания, веса и фигуры; контрольное лечение состояло в поддерживающей терапии со специалистом. Различий между тремя группами не отмечено. Лишь 43 пациентки из 56 начальной выборки участвовали в катамнестическом наблюдении, прекращение исследования ослабило силу конечных данных.
Несколько испытаний было посвящено влиянию физических упражнений и силового тренинга у пациентов с расстройствами приема пищи. В исследовании без рандомизации Calogero и Pedrotty (2004) провели сравнение 127 пациенток, проходивших терапию в лечебном центре с проживанием, и 127 получавших обычное лечение. Женщины с нервной анорексией в группе физических упражнений набрали в весе на треть больше, чем в группе сравнения. Также у них отмечено большее желание выполнять физические упражнения. Авторы считают, что эти отличия могли отражать предвзятость при начальном отборе пациентов.
В небольшом исследовании Chantler et al. (2006) 14 госпитализированных девушек-подростков были рандомизированы для прохождения легкого силового тренинга и обычного лечения в течение 8 недель. Все участницы принимали пищу с одинаковым количеством калорий. В группе тренинга увеличилась сила в коленях и локтях. Однако в другом небольшом испытании (n = 22) del Valle et al. (2010) выявили незначительную пользу программ силового тренинга с низкой/умеренной интенсивностью физических нагрузок (две сессии в неделю на протяжении трех месяцев) в сочетании с обычным лечением (психотерапия и восстановление питания) при сравнении со стандартной терапией. Такие результаты получены несмотря на то, что вмешательства хорошо переносились и не вызывали значительного снижения веса, также не отмечено побочных эффектов.
Сообщалось о небольших рандомизированных испытаниях, включавших лечебные подходы наряду с КПТ, применением тренинга на основе осознанности и других терапевтических подходов. Courbasson et al. (2011) случайным образом распределили 25 амбулаторных пациентов с сопутствующими расстройствами пищевого поведения и нарушениями, вызванными злоупотреблением психоактивных веществ, для прохождения одногодичной программы диалектической поведенческой терапии (ДПТ) или обычного лечения. Лицам, получавшим ДПТ, чаще продлевали программу лечения (80 vs. 20% к окончанию программы). Авторы считают, что ДПТ может быть эффективной для удержания таких пациентов в лечебной программе. Обзор шести исследований разного качества, где использовали тренинг на основе осознанности у пациентов с расстройствами пищевого поведения, указывает на доступные доказательства, поддерживающие ценность таких интервенций (Wanden-Berghe et al., 2011).
Другие виды лечения при нервной анорексии и схожих состояниях изучались в группах, сосредоточенных на духовности, десенсибилизации посредством движения глаз и репроцессинга (ДПДГР), йоге и телесной терапии. В одном РКИ, проведенном в терапевтическом центре, специализирующемся на христианской психотерапии, 122 госпитализированных пациентки со смешанными диагнозами расстройств пищевого поведения были рандомизированы для проведения обычного лечения плюс/или духовной групповой терапии либо когнитивной и эмоциональной. В группе духовной терапии сообщалось о более быстром наступлении терапевтического ответа (Richards et al., 2006). Авторы отметили несколько недостатков исследования, таких как небольшой объем выборки, невысокая величина эффекта и неопределенность при обобщении результатов без учета уникальных условий исследования (лечебное учреждение известно отстаиванием духовности в лечении). Как и во многих испытаниях, посвященных психотерапии, возможно наличие других недостатков, обусловленных предвзятостью как терапевтов, так и пациентов.
В другом исследовании 86 женщин, включенных в лечебную программу с проживанием, рандомизировали для обычного лечения плюс ДПДГР или только стандартной терапии. Пациентки, получавшие дополнительно ДПТГР, сообщали о меньшем дискомфорте в связи с негативными представлениями о теле и неудовлетворенностью им к 3, 6 и 12-му месяцам в сравнении с группой обычного лечения, но не отмечались другие различия по методикам оценки результатов, в том числе представлений о собственном теле (Bloomgarden, Calogero 2008). Кроме того, контрольная группа не получала активную психотерапию.
В пилотном исследовании Carei et al. (2010) 54 подростка со смешанными расстройствами пищевого поведения, проходившие амбулаторное лечение, были случайным образом распределены для обычной терапии с/без сеансов йоги. Хотя в обеих группах поддерживался уровень ИМТ и сообщалось о снижении показателей тревоги/депрессии со временем, пациенты в группе йоги демонстрировали более стойкую редукцию симптомов расстройства пищевого поведения и озабоченности пищей. Недостатки этого пилотного исследования включают небольшой объем выборки, ожидаемые результаты многократного использования методик и неопределенность обобщения данных для стационарных или амбулаторных групп пациентов.
В пилотном испытании Catalan-Matamoros et al. (2011) 28 амбулаторных пациентов со смешанными расстройствами пищевого поведения, симптомы у которых наблюдались менее пяти лет, рандомизировали для обычного лечения с/без пяти сессий телесно-ориентированной терапии. В группе телесно-ориентированной терапии отмечено умеренное, но стойкое улучшение по методикам оценки неудовлетворенности собственным телом в сравнении с группой обычного лечения. Авторы признали, что их исследование было небольшим, с высоким уровнем прекращений исследования и неслепым.
На практике клиницисты, оказывающие помощь пациентам с расстройствами пищевого поведения, в том числе с нервной анорексией, используют широкий спектр психосоциальных интервенций. Tobin et al. (2007) опросили 265 клиницистов, которых отбирали через Интернет или во время профессиональных собраний, о применяемых ими модальностях лечения. Так, только 6% респондентов неуклонно следовали рекомендациям руководств по терапии, а 98% использовали как поведенческие, так и динамические интервенции. Факторный анализ указал на теоретическую взаимосвязь направлений лечения, а также на общие черты моделей терапии. Авторы пришли к выводу, что на практике часто применяются смешанные модальности лечения, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, как именно поступают клиницисты.
Семейная терапия
В практических руководствах у детей и подростков с расстройствами пищевого поведения настоятельно рекомендуется использовать семейную терапию. Также указывается, что оценка семьи и ее вовлечение в лечение могут быть полезными у пациентов более старшего возраста. Различные виды семейной терапии при нервной анорексии продолжают оставаться в центре внимания многих исследователей. По результатам испытаний, значимость семейной терапии продолжает поддерживаться, однако общее качество доказательств остается низким.
В кокрановском обзоре Fisher et al. (2010) оценивалась эффективность семейной терапии в сравнении со стандартными и другими видами лечения. В анализ было включено 13 испытаний. По мнению авторов, есть ряд доказательств, свидетельствующих о том, что семейная терапия может быть эффективнее по сравнению с обычным лечением на ранних этапах. Однако некоторые доступные исследования были небольшими и, возможно, имели недостатки.
При обзоре применения семейной терапии у подростков с нервной анорексией Gardner и Wilkinson (2011) выявили шесть РКИ, подавляющее большинство из которых имели небольшой объем выборки. Авторы пришли к заключению, что результаты этих исследований в целом незначимы. Одно из наиболее значимых исследований включало 121 пациента с нервной анорексией в возрасте 12-18 лет, рандомизированного для круглосуточной амбулаторной семейной или индивидуальной подростковой терапии на протяжении 12 месяцев (Lock et al., 2010). К окончанию лечения не наблюдалось различий в уровне достижения ремиссии, однако парциальная ремиссия чаще достигалась в группе семейной терапии, а к 6-му и 12-му месяцу катамнестического наблюдения в ней был выше процент пациентов, достигших полного восстановления.
В более раннем исследовании Lock et al. (2005) 86 подростков случайным образом распределили для прохождения семейной терапии – краткосрочной (10 сессий в течение 6 месяцев) либо продолжительной (20 сессий за 12 месяцев). В результатах лечения различий не отмечено. Однако подростки с обсессивно-компульсивным расстройством и пациенты из семей, в которых родственники страдали другими психическими заболеваниями, получали большую пользу от лечения согласно протоколу продолжительной терапии. Лечение прекращали некоторые пациенты с сопутствующими психическими расстройствами, более старшего возраста, или те, у кого в семьях отмечались проблемные формы поведения (Lock et al., 2006).
Ball и Mitchell (2004) рандомизировали 25 подростков и взрослых молодого возраста с нервной анорексией, проживавших в своих семьях, для прохождения в течение 12 месяцев 21-25 сессий КПТ либо поведенческой семейной терапии. Группа пациентов, намеренных лечиться, составила 60% выборки, у 72% участников, завершивших лечение, отмечались хорошие результаты без каких-либо различий между группами. Большинство больных не достигли симптоматического выздоровления.
В катамнестическом исследовании продолжительностью 5 лет 40 подростков с нервной анорексией были рандомизированы для изучения двух форм семейной терапии (совместной или раздельной). Eisler et al. (2007) различий в результатах лечения не выявили. В итоге, 72% пациентов выздоровели. Однако подростки из семей с высоким материнским критицизмом хуже набирали вес, и меньший прогресс наблюдался при совместной семейной терапии. Исследователи считают, что в таких семьях следует избегать совместной семейной терапии, по крайней мере, если критицизм со стороны родителей является очевидным.
В исследовании Godart et al. (2012) 60 девушек-подростков во время выписки из стационара были рандомизированы для прохождения стандартного амбулаторного либо обычного лечения, дополненного семейной терапией (1,5 часа каждые 3-4 недели), с акцентом на проблемах семейной динамики и «здесь и сейчас», а не на таковых с приемом пищи или весом. В 41 семье из 60 психические расстройства среди родственников отсутствовали. Обычное лечение состояло из индивидуальных консультаций, регулярных интервью, включавших родителей, и индивидуальной психотерапии с другим терапевтом по необходимости. Если была потребность, психиатры назначали медикаменты, а также рекомендации, касающиеся конфликтов с дочерьми, и советы по безопасному/диетическому питанию для пациенток, недостаточно набиравших в весе. К 18-му месяцу хорошие результаты отмечались у 40% участниц, проходивших семейную терапию, в сравнении с 17,2% группы обычного лечения.
У родителей и других близких родственников пациентов с нервной анорексией отмечен более высокий уровень психологического дискомфорта, бремени и выражения эмоций (Zabala et al., 2009). Также изучались интервенции, направленные на оказание помощи таким лицам, чтобы преодолеть и облегчить их бремя. Grover et al. (2011) случайным образом распределили 64 человека, ухаживающих за пациентами с расстройствами пищевого поведения, в основном с нервной анорексией, для прохождения интернет-версии программы КПТ при поддержке клинициста по телефону или электронной почте либо стандартного лечения, состоявшего в обычной поддержке лиц, оказывающих уход. К 4-му и 6-му месяцу катамнестического наблюдения после окончания терапии у принимавших участие в интернет-программе отмечали снижение тревоги и депрессии, а также тенденцию к уменьшению выражения эмоций. Кроме того, эта же исследовательская группа провела рандомизированное сравнение 10 лиц, оказывающих уход за пациентами, которые получали обычное лечение, с 10 участниками, консультировавшими друг друга (то есть родители помогали другим родителям) в соответствии с моделью оказания помощи Моудсли (Rhodes et al., 2009). Качественный анализ продемонстрировал, что участники группы помощи родитель – родитель чувствовали себя менее одинокими и более уверенными в себе. Также обучающие занятия и тренинг навыков для двух семей были одинаково эффективны, как и индивидуальная семейная терапия (Whitney et al., 2012).
Фармакотерапия
В практическом руководстве описываются ограниченные доказательства использования медикаментов для восстановления веса, профилактики рецидивов или лечения хронической нервной анорексии.
Доказательства применения антипсихотиков на момент разработки руководства составляли серии случаев. В настоящее время проведено только несколько РКИ, но их результаты противоречивы, поскольку наблюдался ряд методологических недостатков, в числе которых небольшие объемы выборки. Кроме того, как описано в данном руководстве, эти медикаменты обладают потенциальными серьезными побочными эффектами.
Специальный комитет по расстройствам пищевого поведения Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) провел систематический обзор всех исследований фармакологического лечения расстройств пищевого поведения, опубликованных в период с 1977 по 2010 гг. (Aigner et al., 2011). Специальный комитет пришел к выводу, что рекомендации уровня доказательности B (ограниченные положительные рекомендации контролируемых исследований) поддерживают использование оланзапина для набора веса. Рекомендации для других антипсихотиков второго поколения (атипиков) определяются уровнем C (положительные рекомендации неконтролируемых исследований или серий случаев, или мнение экспертов).
Обзор McKnight и Park (2010) выявил ограниченные доказательства эффективности оланзапина, кветиапина и рисперидона в четырех РКИ и пяти открытых испытаниях: препараты могли положительно влиять на депрессию, тревогу и основные симптомы расстройств пищевого поведения, однако данных относительно набора веса недостаточно.
Bissada et al. (2008) провели сравнительное РКИ с применением плацебо и оланзпина при участии 34 больных нервной анорексией, продемонстрировавшее эффективность препарата не только в увеличении массы тела, но и в улучшении обсессивных симптомов. Недавно Attia et al. (2011) случайным образом распределили 23 амбулаторных пациента для приема оланзапина на протяжении 8 недель (2,5-10 мг/сут по мере переносимости) или плацебо. Лица, принимавшие оланзапин, показали значимо лучшее повышение веса согласно ИМТ. Препарат хорошо переносился, метаболических побочных эффектов не отмечалось. Однако в небольшом одноцентровом сравнительном РКИ с применением олазапина и плацебо у 20 девушек-подростков (5 не завершили исследование) не выявлено различий в процентном изменении медианы массы тела, уровне повышения веса или улучшения по данным психологических методик через 5 или 10 недель после лечения (Kafantaris et al., 2011). Кроме того, исследователи наблюдали тенденцию возрастания уровня глюкозы натощак и инсулина только у пациенток в группе терапии оланзапином. Swenne и Rosling (2011) при изучении метаболических эффектов олазапина также отмечали побочные явления. В этом испытании у 47 подростков с нервной анорексией имело место повышение уровня тиреоидстимулирующего гормона и пролактина, что авторы связывали не с увеличением массы тела, а с эффектами препарата.
Рисперидон изучали в двойном слепом РКИ у 40 госпитализированных подростков с нервной анорексией (Hagman et al., 2011). Исследователи не выявили преимущества рисперидона (средняя доза – 2,5 мг/сут на протяжении до четырех недель) перед плацебо в восстановлении веса.
Согласно руководству, несмотря на то, что ни один из специфических видов гормонального лечения или витаминных добавок не был эффективным для восстановления веса, полезными могут быть пищевые добавки с цинком. Специальный комитет по расстройствам пищевого поведения WFSBP описывает рекомендации уровня доказательности B для пищевых добавок с цинком (Aigner et al., 2011). Вследствие метаанализа четырех РКИ и двух когортных исследований Sim et al. (2010) пришли к заключению, что препараты эстрогена обладали неопределенной пользой при аменорее, связанной с нервной анорексией, поэтому их применения следует избегать. Напротив, результаты РКИ Misra et al. (2011) указывают, что физиологическая заместительная терапия эстрадиолом полезна у девушек-подростков (1318 лет) с нервной анорексией и низкой плотностью костей. В этом исследовании 96 девушек после полового созревания, страдающие нервной анорексией, были рандомизированы для применения 17?-эстрадиола (пластырь со 100 мг препарата дважды в неделю), циклического прогестерона или плацебо в течение 18 месяцев. При этом 14 девушек младшего возраста были также случайным образом распределены для перорального приема постепенно повышавшихся небольших доз этинилэстрадиола (3,75 мкг ежедневно на протяжении первых шести месяцев и 11,2 мкг ежедневно за последние шесть месяцев) или плацебо. Обоснование состояло в том, что вряд ли пероральный прием очень низких повышающихся доз эстрогена (при использовании в таблетках для контроля рождаемости), подавляющих инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1), важный фактор трофики костей, и маскирующих раннее подростковое повышение уровня эстрогена, совместно с заместительными дозами трансдермального эстрадиола не подавляют IGF-1.
В этом исследовании у девушек с нервной анорексией, рандомизированных для приема этой формы физиологической замены эстрогена, на 2,6% повышалась плотность костей позвоночного столба по сравнению с 0,3% группы плацебо. При этой интервенции также отмечалось предотвращение уменьшения плотности бедренной кости по сравнению с плацебо.
В практическом руководстве утверждается, что доступные доказательства использования антидепрессантов для набора веса ограниченны и свидетельствуют об отсутствии пользы их применения. В публикации Walsh et al. (2006) сообщалось, что в двухцентровом исследовании добавление флуоксетина к КПТ после восстановления веса у пациентов с нервной анорексией не продемонстрировало пользы препарата по сравнению с плацебо. В этом исследовании лучшими предикторами поддержания массы тела после выписки при нервной анорексии были уровень восстановления веса к окончанию острой фазы лечения и отсутствие его потери сразу после завершения интенсивной терапии (Kaplan et al., 2009).
Другие виды лечения
Janas-Kozik et al. (2011) рандомизировали 24 девушек-подростков с нервной анорексией рестриктивного типа и депрессивными симптомами для приема дополнительной терапии ярким светом на протяжении шести недель. В группе лечения отмечалось более значительное снижение уровня депрессии, но через шесть недель отсутствовали различия ИМТ. В РКИ согревающей терапии 21 женщине с нервной анорексией надевался согревающий жилет на протяжении трех часов в день в течение 21 дня; согревающий жилет не показал превосходства по сравнению с жилетом, в котором была отключена функция согревания (Birmingham et al., 2004).
Лечение осложнений
Физиологические последствия недоедания в результате голодания, требующие лечения, включают остеопению и остеопороз; в руководстве рекомендуется набор веса путем восстановления питания, а именно достаточный прием с пищей белков, углеводов, жиров, кальция и витамина D. Vescovi et al. (2008) предложили подобные рекомендации в обзоре 26 РКИ, перекрестных исследований и серий случаев фармакологических и нефармакологических интервенций лечения нарушений минеральной плотности костей или костного метаболизма у женщин с функциональной гипоталамической аменорей. В другом систематическом обзоре лечения костных изменений Mehler и MacKenzie (2009) не выявили хороших доказательств для проведения медицинских интервенций, если такие изменения произошли. Авторы пришли к заключению, что раннее выявление и восстановление питания в этой связи имеют наибольшее значение.
Как описано выше, Misra et al. (2011) выявили положительный эффект замещения физиологического эстрогена на плотность костей у девушек-подростков с нервной анорексией. Эти данные противоречат предыдущим исследованиям, сообщавшим об отсутствии эффективности перорального приема эстрогена в виде таблеток для контроля рождаемости (Strokosch et al., 2006).
Авторы руководства не рекомендуют использование бифосфонатов, например алендроната. Golden et al. (2005) провели РКИ с применением алендроната и плацебо при остеопении у 32 девушек-подростков с нервной анорексией. Через один год катамнестического наблюдения у пациенток, принимавших алендронат, повысилась минеральная плотность костей в поясничном отделе позвоночного столба и шейке бедра. Однако масса тела являлась основной детерминантой минеральной плотности костей. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования эффективности и долговременной безопасности алендроната.
Ризедронат, другой препарат группы бифосфонатов, изучался в испытании Miller et al. (2011), в котором 77 женщин с нервной анорексией были случайным образом распределены для приема 35 мг ризедроната в неделю, низких доз тестостерона, обоих препаратов или плацебо на протяжении 12 месяцев. Ризедронат по сравнению с плацебо увеличивал минеральную плотность костей заднепередних отделов позвоночного столба на 3%, латеральных отделах – на 4% и бедренной кости – на 2%; тестостерон не влиял на минеральную плотность костей, но увеличивал массу тела. Незначительные побочные эффекты наблюдались при любом виде терапии. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить пользу и вред клинического использования ризедроната.
Нервная булимия
Последние исследования нервной булимии, так же как при изучении нервной анорексии, были непродолжительными и сосредоточены на облегчении симптомов, а не на выздоровлении. McIntosh et al. (2011) отметили, что спустя длительный промежуток времени состояние здоровья значительной части пациентов оставалось плохим. Определение выздоровления значительно влияет на его уровень.
Выбор условий лечения
Авторы руководства рекомендуют амбулаторное лечение нервной булимии, за исключением случаев, когда присутствуют осложняющие факторы (например, серьезные соматические проблемы, суицидальное поведение, психоз), тяжелые симптомы, ухудшающие функционирование, или отсутствует терапевтический ответ на амбулаторное лечение. В немецком исследовании Zeeck et al. (2009) сравнили два варианта лечения таких пациентов: стационарную терапию и лечение в дневной клинике. Так, 55 больных тяжелой нервной булимией были рандомизированы на две группы. К третьему месяцу после лечения в обеих группах редуцировались общая и специфическая патология. Авторы отметили, что большее ухудшение булимических симптомов отмечалось в группе стационарной терапии, а не дневной клиники, но описанные результаты были схожи.
В корейском исследовании Kong (2005) 43 подростка со смешанными симптомами расстройств пищевого поведения случайным образом распределялись для терапии в дневной клинике по модели университета в Торонто (Olmsted et al., 2003) или традиционного амбулаторного лечения, включавшего КПТ, межличностную терапию и/или медикаменты. Пациенты в группе дневной клиники демонстрировали большее улучшение ИМТ, снижение эпизодов переедания и освобождение от пищи, также у них улучшались показатели по шкале исследования расстройств приема пищи, шкале депрессии Бека и шкале самооценки Розенберга.
Восстановление питания
Рекомендации по восстановлению питания схожи с таковыми для лиц с нервной анорексией. В руководстве указывается, что центральное место в лечении пациентов с нервной булимией должна занимать нормализация питания и привычек в отношении приема пищи. Исследование Burton и Stice (2006) демонстрирует, что здоровый прием пищи и умеренная потеря веса могут быть несовместимыми с этой целью. В этом наблюдении 85 женщин с полной и подпороговой нервной булимией были рандомизированы для шести сессий интервенций по здоровому приему пищи и в очередь ожидания в качестве контрольного состояния. К 3-му месяцу катамнестического наблюдения в группе интервенций отмечены умеренное уменьшение массы тела и стойкое значимое улучшение булимических симптомов. Несмотря на то, что эти данные являются предварительными и требуют репликации и расширения, они, в противовес известному убеждению, свидетельствуют о том, что контроль приема пищи не обязательно поддерживает нервную булимию.
Психосоциальные интервенции
В руководстве рекомендуется КПТ как наиболее эффективная и изученная интервенция у пациентов с нервной булимией. Межличностная терапия показана больным, не отвечающим на КПТ. Исследования продолжают демонстрировать эффективность различных видов КПТ и межличностно-ориентированной терапии как в индивидуальном, так и групповом формате. Кроме того, изучаются психосоциальные программы самопомощи, предоставляемые посредством сети Интернет и компакт-дисков.
В обновленном кокрановском обзоре Hay et al. (2009) были выявлены 48 исследований применения КПТ при нервной булимии, включавшие 3054 человека. Авторы поддерживают как КПТ, так и КПТ, проводимую согласно пособию, для пациентов с нервной булимией. Другие виды психотерапии, в частности длительная межличностная терапия, также оказались эффективными. Подходы самопомощи с использованием высоко структурированных пособий по КПТ описываются как многообещающие. Экспозиция и профилактика эмоциональных реакций не усиливают эффективность КПТ. В обзоре не выявлено, что только психотерапия с меньшей вероятностью уменьшает или изменяет массу тела у пациентов с нервной булимией или схожими расстройствами приема пищи. Авторы сделали вывод, что существует мало доказательств эффективности КПТ при нервной булимии и схожих синдромах, но значительно варьирует качество испытаний, а объемы выборок часто небольшие.
Исследования психотерапии при нервной булимии, опубликованные после выхода практического руководства 2006 г., включают обсуждаемые ниже испытания. Некоторые из них были включены в кокрановский обзор Hay et al. 2009 г. Как отмечалось в обзоре, по-прежнему необходимо проводить более крупные исследования всех видов психотерапии.
В небольшом испытании, проведенном Agras et al. (2000), 219 пациентов с нервной булимией были рандомизированы в группы КПТ или версии межличностной терапии, где особое внимание уделялось любой из стадий формирования привычек приема пищи и отношения к весу и форме тела. Межличностная терапия не содержала никаких специфических когнитивных или поведенческих процедур, характерных для КПТ, также не проводилось самонаблюдение. Улучшение отмечалось у всех пациентов группы КПТ, а не межличностной терапии. Согласно последующему анализу данных, среди больных, получавших межличностную терапию, у лиц негроидной расы результаты были лучше, чем у таковых европиоидной, а ранние изменения частоты эпизодов освобождения от пищи были лучшими предикторами терапевтического ответа к 8-му месяцу (Chui et al., 2007; Fairburn et al., 2004).
Несколько исследований посвящены изучению потенциального значения стратегий усиления мотивации вовлечения в лечение. Их результаты были противоречивыми. В испытании Katzman et al. (2010), состоявшем из двух фаз, 225 пациентов с нервной булимией или другими расстройствами пищевого поведения были рандомизированы для получения КПТ или мотивационного усиления (фаза 1). Затем участники распределялись для индивидуальной или групповой КПТ на протяжении 12 недель (фаза 2). Спустя 1 и 2,5 года катамнестического наблюдения у пациентов обеих групп интервенций отмечались значимые улучшения и лишь минимальные различия между группами.
Geller et al. (2011) провели оценку мотивации накануне лечения у 181 пациента с расстройствами пищевого поведения. Затем их рандомизировали для пяти подготовительных сессий и мотивационной терапии или в очередь ожидания в качестве контроля. К 6-й неделе и 3-му месяцу катамнестического наблюдения в обеих группах интервенций и контрольной группе отмечалось улучшение в готовности к переменам, депрессии, желании похудеть и симптомов булимии. У пациентов, получавших подготовительную и мотивационную терапию, обнаруживали менее амбивалентное отношение к лечению.
Чтобы проверить потенциальное использование обычных поведенческих вмешательств при нервной булимии, McIntosh et al. (2011) случайным образом распределили 135 пациентов с нервной булимией, которые прошли 8 сессий КПТ и/или релаксационный тренинг, или один из двух типов экспозиционной терапии с профилактикой эмоциональных реакций. Первый тип был сфокусирован на стимулах, предшествовавших эпизоду переедания, а второй – эпизодам освобождения от пищи. К 5-му году пациенты, прошедшие одну из форм экспозиционной терапии с профилактикой эмоциональных реакций, с большей вероятностью воздерживались от патологических паттернов (43% из получавших сфокусированные на стимулах интервенции, предшествовавшие перееданию, и 54% – эпизодам освобождения от пищи; различия не были статистически значимыми) по сравнению с теми, кто проходил тренинг релаксации (27%).
В нескольких исследованиях изучались факторы, влияющие на течение и результаты лечения нервной булимией. Mitchell et al. (2004) выявили, что пациентам с нервной булимией, достигшим воздержания от патологических паттернов после курса КПТ, обычные устные напоминания пройти дополнительные сессии в случае опасения рецидива не были эффективными для профилактики рецидивов. В мультицентровом испытании пациенты случайным образом распределялись для катамнестического наблюдения или участия в модели кризисного консультирования. В группе только катамнестического наблюдения ни у кого из 30 пациентов не отмечалось рецидивов за период исследования во время повторных визитов дополнительного лечения. Исследователи указывают, что запланированные визиты или телефонные звонки следует рассматривать как альтернативу стратегиям профилактики рецидивов.
Rowe et al. (2008) сравнивали течение и исход нервной булимии у 134 женщин, проходивших КПТ. У 59 пациенток имела место только нервная булимия, у 38 – нервная булимия с пограничным расстройством личности и у 39 – нервная булимия с другим расстройством личности. В период катамнестического наблюдения на протяжении трех лет между тремя группами не наблюдалось различий в симптомах расстройств пищевого поведения и общей психопатологии.
В исследованиях изучалось использование телемедицины и сети Интернет как способов предоставления психотерапии при нервной булимии. В рандомизированном контролируемом испытании, включавшем 128 женщин с нервной булимией, лечение с помощью КПТ предоставлялось непосредственно один на один либо с помощью телемедицины на протяжении 20 недель; последняя была экономически более эффективной (Mitchell et al., 2008; Crow et al., 2009). В исследовании пациентки оценивали терапевтические факторы выше, чем терапевты, и воспринимали КПТ посредством телемедицины лучше, чем КПТ один на один (Ertelt et al., 2011).
В исследовании интернет-версии КПТ совместно с поддержкой посредством электронной почты Sanchez-Ortiz et al. (2011) рандомизировали 76 студенток с нервной булимией или другими расстройствами пищевого поведения в группу интервенций или в очередь ожидания с последующим лечением через 3 месяца. К 3-му и 6-му месяцу катамнестического наблюдения у студенток, получавших непосредственную терапию, отмечались лучшие результаты, чем у распределенных в очередь ожидания, что указывало на важность максимально быстрого предоставления лечения после выявления проблем.
Программы самопомощи
В руководстве описаны различные программы самопомощи, которые изучались и показали эффективность при нервной булимии. В исследованиях поддерживается польза программ самопомощи, а также выявлен ряд их недостатков.
Программа самопомощи под руководством – это подход, в основе которого лежит КПТ, и пациенты могут самостоятельно проходить лечение с помощью рабочей тетради, а также получать консультирование и поддержку специалистов в области психического здоровья. Несколько РКИ продемонстрировали ценность самопомощи под руководством и ее превосходство по сравнению с очередью ожидания в качестве контрольного состояния. В исследовании Traviss et al. (2011) при участии 81 пациента с нервной булимией или расстройствами пищевого поведения отмечено, что самопомощь под руководством значимо эффективнее, чем очередь ожидания в редукции психопатологических проявлений расстройств пищевого поведения, злоупотребления слабительными, изнуряющего поведения и общего дистресса; ее польза поддерживалась через три и шесть месяцев после интервенции. В другом исследовании с применением самопомощи на основе КПТ, предоставлявшейся посредством компакт-диска, Schmidt et al. (2008) рандомизировали 97 пациентов для интервенций без поддержки в последующие три месяца с гибким количеством встреч с терапевтом или в очередь ожидания на протяжении трех месяцев в качестве контрольного состояния и 15 сессий КПТ с терапевтом в последующем. К 3-му и 7-му месяцу после лечения авторы не выявили различий между двумя группами в частоте переедания и рвоты. Ранее Schmidt et al. (2006) провели испытание, в котором случайным образом распределили 61 пациента с нервной булимией или расстройством в виде приступов переедания для 14 сессий самопомощи под руководством с персонализированной обратной связью, предоставляемой различным способом, или без таковой. К 6-му месяцу катамнестического наблюдения после лечения больные, получавшие дополнительную обратную связь, сообщали о лучших результатах терапии относительно произвольной рвоты и ограничений в диете.
Некоторые из описанных выше исследований были включены в кокрановский обзор Perkins et al. (2006), которые пришли к заключению, что самопомощь в чистом виде и самопомощь под руководством имеют некоторую ценность как при нервной булимии, так и расстройстве в виде приступов переедания.
Семейная терапия
Исследования продолжают демонстрировать ценность семейной терапии у пациентов с нервной булимией, в частности у подростков. Однако имеющиеся данные обладают более низким уровнем доказательности, чем у подростков с нервной анорексией, и таких исследований было проведено меньше. Le Grange et al. (2007) рандомизировали 80 подростков с полной или парциальной нервной булимией для семейной терапии или индивидуальной поддерживающей психотерапии. В каждой группе было проведено 20 встреч на протяжении шести месяцев. К 6-му месяцу катамнестического наблюдения после лечения 29% подростков, проходивших семейную терапию, по сравнению с 10% получавших индивидуальную поддерживающую психотерапию воздерживались от эпизодов переедания и избавления от пищи. Результаты других методик оценки лечения также были предпочтительны для семейной терапии. Примечательно, что поддерживающая психотерапия была определенно не директивной, не предполагала содержание активного терапевтического компонента, например контроля над стимулами или техники решения проблем, инструкций или скрытых советов по изменению диеты и привычек в питании. Авторы выявили, что меньшая обеспокоенность питанием была лучшим предиктором хороших результатов лечения, и сделали вывод, что семейная терапия может быть наиболее эффективной у пациентов с относительно низким уровнем психопатологии при расстройствах пищевого поведения (Le Grange et al., 2008).
В РКИ Schmidt et al. (2007) при участии 85 подростков с нервной булимией выявили некоторое превосходство самопомощи под руководством, в том числе для быстрой редукции переедания, меньшей стоимости и большей приемлемости среди подростков.
Фармакотерапия
В систематическом обзоре WFSBP Aigner et al. (2011) обнаружили 36 РКИ медикаментозного лечения нервной булимии. Было отмечено, что для трициклических антидепрессантов существуют рекомендации уровня доказательности A с умеренным соотношением польза – риск, флуоксетина – уровня доказательности A с хорошим соотношением польза – риск, топирамата – уровня доказательности A с умеренным соотношением польза – риск. Эти данные согласуются с таковыми руководства АПА 2006 г., в котором антидепрессанты, в частности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, рекомендуются в качестве эффективного компонента начальных программ лечения для большинства пациентов с нервной булимией.
Сообщалось, что другие фармакологические средства, включая окскарбазепин, арипипразол и баклофен, эффективны при нервной булимии, но исследования являлись небольшими сериями случаев и финансировались производителями препаратов. Циталопрам изучался Leombruni et al. (2006) в небольшом слепом РКИ на протяжении 12 недель. Так, 37 пациентов с нервной булимией принимали флуоксетин (20-60 мг/сут) или циталопрам (20-40 мг/сут). В обеих группах отмечалось улучшение соответствующей патологии приема пищи. У пациентов, принимавших флуоксетин, имела место более высокая редукция внутренней раздражительности, тогда как при приеме циталопрама сообщалось о большей редукции депрессивных чувств.
Другие виды лечения
Ко времени публикации руководства в серии случаев, посвященных лечению сопутствующего рекуррентного депрессивного расстройства при нервной булимии, изучалась повторная транскраниальная магнитная стимуляция (пТМС). В небольшом испытании Walpoth et al. (2008) 14 женщин с нервной булимии рандомизировали для прохождения пТМС либо мнимой пТМС на протяжении 3 недель. Затем в течение одной недели женщины получали мнимое лечение. У всех пациенток улучшилось состояние, преимущества активной терапии перед мнимой пТМС не отмечено. Необходимы дальнейшие исследования этого лечебного подхода.
Комбинация психотерапии и фармакотерапии
Авторы руководства рекомендуют комбинацию антидепрессантов и КПТ при нервной булимии с умеренной достоверностью. Комбинированное лечение продолжает изучаться, исследования включают крупные РКИ последовательного оказания помощи. В испытании Mitchell et al. (2011) 293 пациента с нервной булимией в четырех центрах были разделены на две группы. В одной участники получали 20 сессий только КПТ на протяжении 18 недель с дополнением флуоксетина, если отсутствовал терапевтический ответ после шести сессий. В другой применялась последовательная помощь, которая начиналась с самопомощи под наблюдением терапевта, а в последующем, если отсутствовал терапевтический ответ после шести сессий, назначался флуоксетин и, в случае необходимости, проводилась КПТ. К окончанию лечения не выявлено различий между группами в уровне выздоровления (отсутствие эпизодов переедания или компенсаторного поведения на протяжении 28 дней) или ремиссии (нет соответствия критериям DSM-IV). Однако спустя один год катамнестического наблюдения группа последовательного оказания помощи значимо превосходила группу КПТ. В ней сократились эпизоды переедания и все виды компенсаторного поведения (рвота, злоупотребление слабительными, диуретиками и чрезмерная физическая нагрузка).
Расстройство в виде приступов переедания
Со времени публикации руководства 2006 г. во многих исследованиях оценивалось лечение нарушения в виде приступов переедания, которое в настоящее время классифицируется как «другое расстройство пищевого поведения». Многие из этих исследований описаны выше, в них пациенты с расстройством в виде приступов переедания включались наряду с таковыми с нервной булимией. Такие испытания с трансдиагностическим подходом вновь рассматриваться не будут. Вместо этого ниже обсуждаются исследования, отдельно посвященные расстройству в виде приступов переедания.
По существу, исследования лечения расстройства в виде приступов переедания ограничены ввиду того, что симптомы приступов переедания очень изменчивы, и высокий уровень терапевтического ответа на плацебо был показан во многих наблюдениях. В связи с этим выводы относительно эффективности следует делать осторожно.
Психосоциальное лечение
Результаты и выводы последних исследований и обзоров в целом согласовываются с руководством 2006 г., в котором настоятельно рекомендованы индивидуальная и групповая КПТ для расстройства в виде приступов переедания, а также программы самопомощи под руководством. Кроме того, у таких пациентов можно рассматривать межличностную и диалектическую поведенческую терапию.
В метаанализе 38 РКИ Vocks et al. (2010), посвященных использованию психотерапии и структурированной самопомощи на основе когнитивно-поведенческих интервенций при расстройствах в виде приступов переедания (n = 1973), выявлено, что оба вида вмешательств обладали значительным эффектом на сокращение частоты приступов переедания. Комбинация этих методов лечения не приводила к большему влиянию по сравнению с режимом использования терапии одного вида. За исключением лечения для снижения веса, ни одна из этих интервенций не ассоциировалась со значительным уменьшением массы тела. Авторы пришли к выводу, что психотерапию и структурированную самопомощь, в основе которых лежат когнитивно-поведенческие вмешательства, следует рекомендовать в качестве первой линии лечения при расстройстве в виде приступов переедания. Другие исследователи сделали заключение, что структурированная самопомощь не только эффективна, но также экономически выгодна (Striegel-Moore et al., 2010; Lynch et al., 2010).
В РКИ Wilson et al. (2010), включавших 205 лиц обоего пола с расстройством в виде приступов переедания, отмечено, что у пациентов, прошедших 20 сессий межличностной терапии или 10 сессий самопомощи в соответствии с пособием по КПТ, после шести месяцев лечения наблюдалось существенное сокращение частоты эпизодов переедания по сравнению с теми, кто прошел КПТ по снижению веса. Однако в РКИ, проведенном Grilo et al. (2011), у 125 пациентов после групповой КПТ, поведенческой терапии по снижению веса или последовательно обоих видов лечения было выявлено, что психотерапевтические подходы КПТ могут сами по себе оказывать положительный эффект, а программы КПТ по уменьшению массы тела представляются более эффективными у пациентов с приступами переедания и лишним весом. Примечательно, что результаты лечения в этих исследованиях ограничены 1-2 годами последующей терапии.
В исследовании Peterson et al. (2009) при участии 259 взрослых пациентов с диагнозом расстройства в виде эпизодов переедания, рандомизированных для проведения группового лечения, проводимого/сопровождаемого терапевтом, самопомощи, или очереди ожидания получены следующие выводы. Отмечено, что даже к окончанию лечения, проводимого терапевтом (51,7%), и в его сопровождении (33,3%) отмечался более высокий уровень воздержания от эпизодов переедания, чем в группах самопомощи (17,9%) и очереди ожидания (10,1%), а через 6 и 12 месяцев катамнестического наблюдения между группами не отмечалось различий в уровне воздержания.
Safer et al. (2010) провели испытание, в котором 101 мужчину и женщину с расстройством в виде эпизодов переедания рандомизировали для 20 групповых сессий ДПТ, модифицированной для расстройства в виде эпизодов переедания или группы активного лечения в качестве сравнения. В группе ДПТ отмечался значимо меньший уровень прекращения наблюдения (4 vs. 33,3%). Хотя в группе ДПТ быстрее достигались воздержание от приступов переедания и сокращение их частоты, эти различия не были стойкими к 3, 6 и 12-му месяцу катамнестического наблюдения; так, через год уровень воздержания в группе ДПТ составил 64%, активного сравнения – 56%. Недостаточные различия к окончанию катамнестического наблюдения указывают, что гипотеза о специфических эффектах ДПТ при расстройствах в виде эпизодов переедания не продемонстрировала долговременного влияния, помимо роли известных общих неспецифических терапевтических факторов.
Другие исследования показали, что ориентированные на КПТ методы лечения при расстройстве в виде эпизодов переедания эффективны как в индивидуальном формате, так и посредством электронной почты и сети Интернет (Carrard et al., 2011; Robinson, Serfaty, 2008).
В исследовании Tasca et al. (2006) 135 лиц с расстройством в виде приступов переедания (123 женщин и 12 мужчин) были случайным образом распределены для прохождения групповой психодинамической межличностной терапии, КПТ или в очередь ожидания в качестве контрольного состояния. После 16 сессий и к 12-му месяцу катамнестического наблюдения у пациентов обеих групп лечения отмечалось сокращение дней с эпизодами переедания по сравнению с очередью ожидания. Не было отмечено влияния на ИМТ, но у лиц с избыточным весом терапия ассоциировалась с его снижением. Одна из целей исследования состояла в сравнении результатов лечения между двумя группами, и был выявлен ряд различий, тогда как между группой КПТ и контрольной группой они не были значимыми. Кроме того, в группе психодинамической межличностной терапии к 6-му месяцу после лечения отмечалось значимое улучшение самооценки, но не в таковой КПТ. В группе КПТ после терапии наблюдалось улучшение устойчивости к голоду, но не в группе психодинамической межличностной терапии. Вторая цель лечения состояла в изучении взаимосвязи у женщин между показателями по шкале уровня привязанности, терапевтическим ответом и результатами лечения. У женщин, завершивших лечение в группе психодинамической межличностной терапии (n = 33), отмечали более высокий уровень тревожной привязанности и большее количество дней с эпизодами переедания. У пациенток группы КПТ (n = 33), наоборот, обнаруживали меньшую тревожную привязанность, что было связано со снижением частоты дней с эпизодами переедания после лечения.
Фармакотерапия
Как отмечалось в настоящем обновлении руководства, сибутрамин был отозван с рынка в 2010 г. по причине обеспокоенности его переносимостью. Что касается других медикаментов, применяющихся в лечении расстройства в виде приступов переедания, рекомендации руководства 2006 г. остаются прежними, несмотря на недавно опубликованные результаты РКИ.
Рабочая группа по расстройствам пищевого поведения WFSBP выявила 26 РКИ фармакологического лечения расстройства в виде эпизодов переедания (Aigner et al., 2011). Был сделан вывод, что рекомендации уровня доказательности A поддерживают использование имипрамина (умеренное соотношение польза – риск), сертралина, циталопрама/эсциталопрама (хорошее соотношение польза – риск) и топирамата (умеренное соотношение польза – риск). Для флувоксамина и флуоксетина есть рекомендации уровня доказательности D (непостоянные результаты). В метаанализе Vocks et al. (2010) была проведена оценка, по сути, той же литературы. Авторы объединили силу эффекта из доступных РКИ, главным образом касавшихся использования антидепрессантов, и выявили общую опосредованную силу эффекта на сокращение частоты эпизодов переедания.
В РКИ, не включенным в обзор WFSBP 2011 г., не удалось получить доказательства для применения других медикаментов в лечении расстройства в виде эпизодов переедания, в том числе для акампросата и ламотриджина (McElroy et al., 2011; Guerdjikova et al., 2009).
Комбинация психотерапии и фармакотерапии
Согласно руководству, у большинства пациентов дополнение лечения антидепрессантами к поведенческим интервенциям контроля веса и/или КПТ не оказывает значимого эффекта на подавление эпизодов переедания по сравнению с использованием только медикаментов.
В публикации 2007 г. Devlin et al. представили данные катамнестического наблюдения на протяжении двух лет за 116 пациентами, у которых в условиях РКИ изучалось добавление флуоксетина или плацебо в группе индивидуальной КПТ (Devlin et al., 2005). В группах лечения отмечалось общее снижение частоты эпизодов переедания и воздержания, с большим улучшением в группе КПТ, но отсутствовали значимые различия в изменении веса. Авторы сделали заключение, что кратковременная терапия может оказывать дополнительное положительное влияние, и эта польза у каждого из видов лечения неравнозначна.
Интервенции для улучшения материнских навыков
Как отмечалось в руководстве, женщины с расстройствами пищевого поведения, у которых есть маленькие дети, могут нуждаться в сопровождении, помощи и наблюдении за их материнскими навыками, чтобы минимизировать риск развития проблем с питанием у детей или расстройств пищевого поведения. Исследователи продолжают изучать интервенции, улучшающие материнские навыки у таких пациенток. Stein et al. (2006) случайным образом распределили 80 матерей с нервной булимией или схожими расстройствами пищевого поведения для прохождения, поддерживающего консультирования либо терапии в виде обратной связи, сосредоточенной на взаимодействии матерей со своими детьми. Лечение с обратной видеосвязью приводило к улучшению взаимодействия мать – ребенок и самостоятельности детей.
Расстройства пищевого поведения в среднем и пожилом возрасте
Растет количество сообщений и исследований ряда случаев, описывающих расстройства пищевого поведения во взрослом возрасте (Mangweth-Matzek et al., 2006; Gadalla, 2008; Zerbe, 2008; Patrick, Stahl, 2009; Scholtz et al., 2010; Lapid et al., 2010, 2011). Однако исследований в этой области по-прежнему недостаточно. В некоторых случаях описывается поздний возраст начала, но в большинстве представляется, что пациенты попадают в поле зрения психиатров и медицинских специалистов по прошествии многих лет заболевания. Вероятно, как биологические, так и психологические факторы играют роль в этиологии расстройств приема пищи у взрослых. Например, субклиническая и скрытая нервная анорексия и нервная булимия могут быть отражением трудностей с представлениями о собственном теле у поколения, рожденного в эпоху роста рождаемости. Пациенты также могут обращаться за помощью или серьезно воспринимать проблемы со здоровьем и другие экзистенциальные проблемы в возрасте после 40 лет. Следует проводить обучение больных, модифицировать терапевтические подходы с обращением внимания к медицинским, психологическим и социальным потребностям этой возрастной группы, которые отличаются от таковых у взрослых молодого возраста и подростков.
Подготовил Станислав Костюченко
Оригинальный текст документа читайте на сайте www.psych.org
/thumbs/widget_no2013_10-55_3f006d20119e197392fc6a10f39c34a1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_9-54_c25032c955863a2e9e05857330da5ec1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_8-53_0f948c88b6470e37a8c1d854e662bd29.jpg)
/thumbs/widget_no2013_7-52_8a9850453b72e10d68eab34e6bf24751.jpg)
/thumbs/widget_no2013_6-51__0731045a972b4a3b8e762bf29b37dc9e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_5-50_259de95fcb96e0e524efadcd48181c41.jpg)
/thumbs/widget_no2013_4-49_2a7a0233cd81090289e7e78a73b0fa8e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_3-48_23213664656e314ea07e34bd1ab166f8.jpg)
/thumbs/widget_no2013_2-47_e4e464db61eb3650bdc38bc08c4557b0.jpg)
/thumbs/widget_no2013_1-46_4056f481e62d000b5c45f45f38890afc.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
